广西壮族自治区小餐饮登记申请表填写范本Word格式文档下载.docx
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二、经营者字号名称、社会信用代码(营业执照号)、法定代表人(负责人)、经营地址按营业执照对应栏目填写。
其中,已取得社会信用代码的填写社会信用代码;
未取得的,填写营业执照号。
三、达到办理食品经营许可证要求从事餐饮服务经营活动的,不适用本申请登记表。
四、填写内容有“□”的,请根据实际情况勾选相应的申请项。
另附流程布局等经营情况说明材料的,可后续页。
经营者
字号名称
社会信用代码
(营业执照号)
450000302851918
业务办理
类型
新办□ 延续□变更□补办□注销
变更内容
□字号名称□社会信用代码(身份证号码)
□法定代表人(负责人)□业态类别
□经营地址□地址门牌号(实际经营场所未改变)
补办
原因
□《小餐饮登记证》遗失
□《小餐饮登记证》损坏
登记证编号
(注销填写)
经营场所
地址
南宁市青秀区大中富乐路524号
经营场所使用面积
36平方米
法定代表人
(负责人)
姓名
张三
固定电话/手机
0771-234567
证件
身份证
证件号码
业态类别
□小餐馆
小吃店□农家乐
流程布局、设施设备等经营条件变化声明(变更、延续时填写)
□有(另附变化情况说明材料)
□无
后附提交流程布局、设施设备全景布局图(相片)。
有□无
小餐饮登记证取得方式
政务窗口获取□审批系统内自行下载
申请人委托他人办理登记申请的,应当后附提交授权委托书以及申请人和代理人的身份证明材料。
有□无
申请材料真实性声明
按照《广西壮族自治区食品小作坊小餐饮和食品摊贩管理条例》要求,本申请人提出小餐饮登记申请。
本申请登记表中所填内容及所附资料均真实、有效(复印件与原件相符)。
如有虚假,本人愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。
申请人签字(盖章):
代理人(盖章):
年月日年月日
从业人员情况登记表
序号
姓名
性别
民族
户籍登记住址
证件
类型
证件号
职务
联系电话
任免单位
健康证编号
工种
发证
单位
1
张H
男
汉
广西A市B县C镇
班长
645881
厨师
广西A市疾控中心
2
李K
女
壮
广西B市B县E镇
副班长
645882
3
王Q
瑶
广西C市B县C镇
0771-234534
645883
4
张A
广西A市C县Q镇
无
5
李A
广西B市C县I镇
6
王B
广西C市C县C镇
7
8
9
10
从业人员健康证复印件
(粘贴健康证正背面)
保证申明
申请人保证:
本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。
如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。
申请人(签名):
张三法定代表人(负责人或业主)(签名):
2017年7月1日
流程布局、设施设备全景布局图(相片)
委托书
兹委托 李四 (代表或代理人姓名)向食品药品监督管理部门办理 (名称)南宁市×
米粉店的《小餐饮登记证》申请相关手续。
委托事项及权限:
1.
同意 □ 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见;
2.
同意□不同意修改自备材料中的填写错误;
3.
同意 □ 不同意修改有关表格的填写错误;
4.
同意 □ 不同意领取《小餐饮登记证》和有关文书;
5.其他委托事项及权限(请详细注明):
无
委托的期限:
自2017年7月1日至2016年10月1日
委托代理人签字:
李四
委托代理人联系方式:
固定电话
移动电话
委托人签字或加盖公章:
217年7月1日
备注:
1.委托人是指申请人。
申请人是法人和经济组织的由其盖章;
申请人是自然人的由其本
人签字或盖章。
2.委托事项及权限,由委托人选择“同意”或“不同意”,并在□中打√;
第5项按授
权内容自行填写。
《小餐饮登记证》申请审核意见表
字号
名 称
法定代表人(负责人)
住所
省(区/市)市县(市、区)乡(镇/街道)
村(路/街)门牌号码
经营地址
广西壮族自治区市县(市、区)乡(镇/街道)
村(路/街)门牌号码
是否现场
核查
□是□否
现场核查
日期
负责人
核查结论
受理意见
受理人员签字:
年 月 日
审查意见
审查人员签字:
年 月 日
核准意见
审核人员签字:
年 月 日
审批人员签字:
备注
核发《小餐饮登记证》情况登记表
发证人员签字
发证日期
年月日
领取登记证情况
本人领取了登记证1份。
领取人签字(盖章):
领取人身份证明复印件粘贴处
备注