中意人寿员工每日健康情况上报Word格式文档下载.docx

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○人力资源部

○法律合规部

○合规风控部（虚拟）

○企业发展部

○审计监察部

○企业服务部

○经代业务部

○资产管理中心

○网电业务部

○市场部

○培训部

4.居住房屋[单选题]*

○自有房屋

○租赁房屋（个人居住）

○租赁房屋（合租）

○借住房屋（个人居住）

○借住房屋（合租）

○集体宿舍（外包公司提供）

5.今日体温（℃）[填空题]*

6.所在地[单选题]*

○工作驻地

○非工作驻地（湖北省内）

○非工作驻地（其他城市）

工作驻地[单选题]*

○武汉

○荆门

所在城市[填空题]*

详细地址[填空题]*

城市名称[填空题]*

到达时间[填空题]*

预计返回时间[填空题]*

未返回驻地原因[填空题]*

7.本人在14天内有疫区接触[单选题]*

疫区接触指非疫区人员进入疫区后离开、途经疫区或与疫区人员有密切接触

14天内是指填报当日前14天至填报当日，不含填报当日

○是

○否

接触类型[单选题]*

○进入疫区后离开

○途经疫区（在疫区有停留）

○与疫区人员有密切接触

进入时间[填空题]*

进入地区[填空题]*

进入事由[填空题]*

离开时间[填空题]*

进入时长（天）[填空题]*

进入疫区详细描述[填空题]*

途经时间[填空题]*

行程起点[填空题]*

行程终点[填空题]*

途经地点[填空题]*

交通工具[单选题]*

○火车

○飞机

○长途汽车

○自驾

○其他

车次/班次[填空题]*

接触时间[填空题]*

接触地点[填空题]*

与接触人关系[单选题]*

○父母（配偶的父母）

○配偶

○子女（子女的配偶）

○其他亲戚

○室友

○同事

○家政

○朋友

○陌生人

接触情况详细描述[填空题]*

接触人现身体状况[单选题]*

○正常

○异常

异常情况详细说明[填空题]*

8.本人在14天内有病例接触[单选题]*

病例与本人关系[单选题]*

病例确认日期[填空题]*

病例类型[单选题]*

○确诊

○疑似

病例现况[单选题]*

○治愈

○轻症

○重症

○危重症

○死亡

○不详

接触方式[单选题]*

○同乘交通工具

○共同生活

○共同就餐娱乐

○其他密闭空间

乘坐时间[填空题]*

房屋地址（具体到门牌号）[填空题]*

就餐娱乐地点[填空题]*

接触事由及情况说明[填空题]*

9.本人计划在14天内进（返）京[单选题]*

进（返）京包括途径北京，且在北京有停留，含中转、短暂停留等

进（返）京理由[单选题]*

○返回工作驻地

○因公出差

○个人休假

拟进（返）京时间[填空题]*

是否计划再次离京[单选题]*

计划离京时间[填空题]*

进（返）京后住所[单选题]*

○租赁房屋

○借住房屋

○集体宿舍

○酒店

○无

具体居住地址（具体到门牌号）[填空题]*

进（返）京是否通过审批[单选题]*

特别提示：

未通过审批禁止进（返）京[单选题]*

○确认

10. 

本人身体异常[单选题]*

异常持续时间（天）[填空题]*

异常情况[多选题]*

□体温高于37.3度

□咳嗽

□腹泻

□头疼感冒症状

□其他

异常情况具体说明[填空题]*

本人居住具体地址[填空题]*

11.本人的密切接触者在14天内有疫区接触[单选题]*

密切接触者至少包含近距离接触共同生活或共同就餐娱乐的家属、家政、室友或共事的同事等

本人与密切接触者的关系[单选题]*

本人与密切接触者的接触方式[单选题]*

○短暂接触

短暂接触的时间[填空题]*

短暂接触描述[填空题]*

密切接触者与疫区的接触类型[单选题]*

12.本人的密切接触者在14天内有病例接触[单选题]*

本人与密切接触者关系[单选题]*

密切接触者与病例的关系[单选题]*

13.本人的家属、家政、室友自外地返回本人现所在地未过隔离期[单选题]*

隔离期指按照当地要求，需要进行隔离的时间

与本人的关系[单选题]*

返京时间[填空题]*

出发地[单选题]*

○境内

○境外

出发城市[填空题]*

出发及中转国家及城市[填空题]*

14.本人的家属、家政计划14天内进（返）京[单选题]*

14天内是指填报当日后14天，不含填报当日

拟进（返）京理由[单选题]*

○探亲

其他请说明[填空题]*

计划前往地（国家及城市）[填空题]*

是否通过审批[单选题]*

15.本人的亲属、家政、室友身体异常[单选题]*

异常开始时间[填空题]*

□3日内体温高于37.3度

□咳嗽且腹泻

异常具体描述[填空题]*

具体居住地址[填空题]*

16.本人在隔离或观察期中[单选题]*

包括本人及密切接触者疫区接触、病例接触、身体异常、政府规定的返程观察期或居住小区封闭等原因而进行的隔离

隔离原因 

[单选题]*

○本人接触病例

○本人未过隔离期

○本人身体异常

○密切接触者接触疫区

○密切接触者接触病例

○共同生活者未过隔离期

○共同生活者身体异常

○居住小区封闭

封闭小区地址[填空题]*

小区封闭原因[填空题]*

隔离地点[单选题]*

○自住房屋

○政府强制地点

其他地点说明[填空题]*

隔离具体地址[填空题]*

有无家人照顾[单选题]*

○有

预计隔离结束时间[填空题]

无确切时间可不填

17.按照北京市有关规定，任何单位、任何个人不得擅自前往湖北接人进京，不得擅自前往其他地方接离鄂人员进京，不得擅自接全国确诊病例、疑似病例、发热症状患者、密切接触者等4类人员进京。