普外科疾病护理常规.docx

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普外科疾病护理常规

外科护理常规

外科疾病一般护理常规

术前护理

1.减轻患者的焦虑、恐惧

（1）做好入院宣教，使患者加快适应病人角色

（2）术前指导，向患者说明术前处理的程序和意义以及术中、术后可能出现的情况以及注意事项，取得患者配合。

（3）与患者沟通，鼓励患者表达自己的想法及期望了解的信息，尽量满足患者的合理需求。

2.饮食指导改善患者全身营养状况，挺高对手术的耐受力。

3.促进休息与睡眠保持安静、整洁的环境，嘱患者充分休息，必要时遵医嘱给予镇静剂。

4.预防上呼吸道感染、禁烟。

5.指导患者练习床上大小便、翻身、深呼吸和有效咳嗽，防止术后并发症。

6.术前一天手术野皮肤准备、淋浴、更衣、询问过敏史，根据医嘱做好药物过敏试验并记录结果、遵医嘱定血型、配血。

成人手术前12小时禁食、4小时禁水，按医嘱进行肠道准备，术晨测体温，了解女患者月经来潮，并及时与医生联系。

7.备好术中所需物品及药品，遵医嘱给予术前用药。

8.急症入院患者在无医嘱前，不给任何饮食，急腹症不得给予止痛剂、热水袋及灌肠。

如需急诊手术，必须迅速做好术前准备，必要时锦里静脉通路，做好抢救的准备及配合工作。

术后护理

1.安置患者，清点手术室带回物品，危重患者置于抢救室。

2.与麻醉医生交班，了解手术中病情、用药及输液输血情况，检查伤口，按麻醉种类进行护理。

3.正确连接各种引流管、输液管及氧气管，妥善固定，保持引流通畅，观察引流液颜色、性质、量，并作记录。

4.全麻手术后未清醒者，给予平卧位，头偏向一侧。

清醒血压平稳后，颈部、胸腹部手术者给予半卧位；阴囊、腹股沟手术者取平卧位；脊柱、臀部手术者取仰卧位或俯卧位；头部手术者头部抬高；四肢手术者四肢抬高。

5.密切观察生命体征变化，观察伤口有无渗血、渗液，使用胸腹带时松紧适宜。

6.保持呼吸道通畅，观察有无呼吸道梗阻现象，防止舌后坠、痰液堵塞引起缺氧、窒息。

7.按医嘱进食，局麻手术后患者术后即可进食，全麻患者应待完全清醒，无恶心、呕吐后方可给予流质当日进食，以后视情况逐渐改为半流、普食；胃肠道手术者，待胃肠蠕动恢复、肛门排气后，给予流质，以后逐渐改为半流、软食、普食。

8.禁食、胃肠减压者进行口腔护理；保留尿管者行会阴护理。

协助床上翻身、拍背，鼓励患者咳嗽、咳痰、深呼吸，预防肺部并发症。

9.疼痛患者做好解释安慰，分散患者注意力，给予舒适体位；疼痛激烈者，遵医嘱给予止痛药。

10.结合病情，指导患者进行功能锻炼，病情允许鼓励患者床上运动，24小时后下床运动，对不能下床者，注意预防褥疮。

11.昏迷患者、骨折患者保持肢体功能位。

12.骨折、泌尿外科患者应鼓励患者多饮水，防止尿路感染。

普外——护理常规目录

一、症状护理常规

1.发热………………………………………………………………………………………………………………………………………3

2.昏迷……………………………………………………………………………………………………………………………………...4

3.抽搐…………………………………………………………………………………………………………………………..………….5

4.休克………………………………………………………………………………………………………………..…………………….6

5.瘫痪………………………………………………………………………………………………………………..…………………….7

6.咯血…………………………………………………………………………………………………………….………………………..8

7.疼痛…………………………………………………………………………………………………………….………………………..9

8.呕血、便血……………………………………………………………………………………………………….…………….….10

二、围手术期护理常规

1.外科疾病一般护理常规…………………………………………………………………………..…………………………11

2.常用麻醉后病人护理常规……………………………………………………………………..………………………….12

3.镇痛泵护理常规……………………………………………………………………………………………………..………….13

4.普外科疾病护理常规…………………………………………………………………………………………………..…….14

5.阑尾炎护理常规……………………………………………………………………………………………..………………….15

6.腹股沟疝手术护理常规……………………………………………………………………………………..………………16

7.甲状腺手术护理常规………………………………………………………………………………………………..……….17

8.胆道疾病护理常规…………………………………………………………………………………………………..…………18

9.T管引流护理常规……………………………………………………………………………………………..……………….19

10.腹腔镜胆囊摘除手术护理常规……………………………………………………………..………………….……….20

11.门静脉高压手术护理常规………………………………………………………………………………………………….21

12.胃切除手术护理常规…………………………………………………………………………..…………………………….22

13.肠梗阻护理常规……………………………………………………………………………..……………………………….…23

14.结、直肠癌根治手术护理常规…………………………………………………………..……………………….…….24

15.肠造瘘口护理常规……………………………………………………………………………………………………………..25

16.肝脏切除手术护理常规……………………………………………………………………………………………………..26

17.脾切除手术护理常规…………………………………………………………………………………………………………27

18.胰腺疾病手术护理常规……………………………………………………………………..……………………………..28

19.急性胰腺炎的护理……………………………………………………………………………..……………………………..29

20.急性出血性坏死性胰腺炎的护理常规………………………………………………………………………………31

21.下肢静脉曲张手术护理常规………………………………………………………………………..……………………32

22.动脉栓塞护理常规…………………………………………………………………………………..………………………..33

23.血栓闭塞性脉管炎护理常规………………………………………………………………..……………………………34

24.深静脉血栓形成护理常规……………………………………………………………………..………………………….35

25.腹主动脉瘤护理常规…………………………………………………………………………………..…………………….36

26.乳腺癌根治手术护理常规……………………………………………………………..………………………………….37

27.肠内营养护理常规………………………………………………………………………………………………….…………39

28.肠外营养护理常规…………………………………………………………………………………….………………………40

29.PTCD护理常规…………………………………………………………………………………………..……………………….41

30.腹腔双套管灌洗引流护理常规……………………………………………………………………..…………………..42

第一章症状护理常规

第一节发热护理常规

1.评估患者发热的时间、程度、诱因、伴随症状等,观察热型。

2.密切监测患者的意识状态、生命体征，每4小时测量体温1次，必要时随时测量并记录。

3.卧床休息，减少机体消耗。

4.高热患者给予物理降温或药物降温。

对原因不明的发热慎用药物降温法，以免影响热型及临床症状的观察；冰袋降温时避免冻伤；对冷敏感的患者不宜使用物理降温法；有出血倾向、皮下出血点或皮肤破损者禁用酒精擦浴。

5.降温过程中及时擦干皮肤，随时更换衣物，保持皮肤和床单清洁、干燥；注意降温后的反应，避免虚脱。

大量出汗者应记录24小时液体出入量。

降温处理30min后复测体温。

6.及时补充营养和水分，饮食上给予易消化、蛋白质丰富、维生素充足的食物，鼓励患者多饮水，大量出汗的患者应补充含盐饮料，以防水电解质紊乱。

不能进食者可鼻饲或静脉补液。

7.发热伴寒战、四肢发冷的患者，应给予保暖，以改善周围血液循环，必要时留取血培养标本。

加强口腔护理，每日至少2次，口唇干裂者涂润滑油。

8.高热患者出现烦躁不安、谵妄时，防止坠床、舌咬伤，使用护栏，必要时约束。

9.注意患者的心理变化，及时疏导，取得配合。

10.疑有传染病时，先行一般隔离，确诊后按传染病处理。

第二节昏迷护理常规

1．评估昏迷程度：

使用GCS量表给患者进行评分。

2．密切观察患者的神志、瞳孔、生命体征的变化，判断意识障碍的程度，发现异常及时报告医师并记录。

3.安全护理：

对躁动不安者加用护栏，必要时应用约束带。

使用热水袋水温不得超过50℃，防烫伤。

牙关紧闭、抽搐者，应用牙垫；如有活动义齿应取下。

经常修剪指甲以防抓伤。

4.保持呼吸道通畅，每2小时翻身拍背一次。

患者平卧时，头偏向一侧，床头抬高30°,及时清理口、鼻腔及呼吸道的分泌物。

分泌物粘稠时给予雾化吸入。

5．遵医嘱留置胃管，给予鼻饲饮食。

6．基础护理：

（1）每日口腔护理至少2次，张口呼吸者以生理盐水消毒纱布盖于口鼻上，预防口腔溃疡或感染。

（2）眼部护理：

对眼睑不能闭合者使用胶带、人工泪液等方式保护眼睛。

（3）皮肤护理：

保持床单清洁、干燥、平整，每2小时翻身一次；骨突处，使用减压敷料，可使用气垫床。

长期昏迷者应保持肢体功能位，加强功能锻炼，预防肢体畸形、挛缩。

（4）排便护理：

留置导尿管患者，做好护理，预防导尿管相关尿路感染；大便干结患者使用缓泻剂或低压灌肠。

第三节抽搐护理常规

1.立即平卧，头偏向一侧，迅速解开领口及腰带，取下假牙，保持呼吸道通畅；牙关紧闭者，使用压舌板或牙垫，防止舌咬伤。

吸氧，床边备气管插管用物。

2.使用护栏，必要时约束、使用镇静剂。

禁止用力按压肢体，防止骨折。

移除可能损伤病人的障碍物。

3.观察神志、瞳孔、生命体征，观察抽搐部位、持续时间及间隔时间等,及时记录并通知医生。

使用镇静药物者，观察有无呼吸抑制，血压下降。

4.抽搐发作频繁者暂禁食，给予静脉营养；缓解期进食清淡、易消化、富含营养的食物，避免过饥或过饱、辛辣刺激，戒烟酒。

5.保持环境安静，集中治疗和护理，避免声光等刺激。

第四节休克护理常规

1、病情观察：

（1）每15-30分钟测血压、脉搏、呼吸一次，每1-4小时测体温一次，密切观察面色、神志、肢体色泽及温度等变化。

（2）正确记录出入量，必要时留置导尿，记每小时尿量、持续监测血流动力学动态变化如ABP/CVP/PCWP等。

（3）及时监测血气、电解质，保持水电解质酸碱平衡，关注乳酸的动态变化。

（4）观察皮肤粘膜有无瘀斑或消化道出血，注意发现早期血管内凝血症状。

（5）失血性休克须立即止血和配血、血交叉试验，准备输血或手术药物治疗。

其中门脉高压引起的上消化道出血可用三腔管压迫止血；感染性休克，迅速应用有效抗生素；心源性休克，主要恢复心功能；创伤性休克，应给予适量镇静剂；过敏性休克，应立即去除致敏原，迅速使用盐酸肾上腺素，肾上腺皮质激素或抗组织胺药物等。

2、一般护理：

（1）取平卧位或头高30°、下肢抬高15-20°卧位，注意保暖。

（2）吸氧，按病情调节流量，持续用氧时，保持鼻导管通畅。

（3）开放静脉通路2条并保持通畅，迅速进行液体复苏，遵医嘱予以血管活性药（从中心静脉泵入），以免引起局部皮肤组织坏死。

（4）保持呼吸道通畅，鼓励病人咳嗽，及时清除呼吸道分泌物，必要时雾化吸入。

（5）根据病情酌情使用镇静剂或镇痛剂。

（6）保持病室安静清洁，减少探视，避免交叉感染。

（7）解释病情，做好心理护理，消除紧张恐惧心理，配合治疗护理。

（8）做好各项基础护理，预防并发症发生。

3、使用血管活性药物护理常规：

（1）选择中心静脉或大静脉单独泵入，不可与CVP监测及其它静脉补液混用。

（2）观察血压、心率等参数变化及时调整速度。

（3）观察：

输注部位、避免药液外渗；药物不良反应等。

第五节瘫痪护理常规

1、预防褥疮。

2、预防泌尿道感染。

①定时清洗外阴、肛门。

②排尿困难者，定时按摩膀胱，但不可重压，病情许可时协助患者早期下床活动，促进排空膀胱残余尿。

③尿潴留时应在严格无菌操作下导尿，必要时留置导尿管。

④长期留置导尿管者，按医嘱作膀胱冲洗。

每日更换无菌引流管及储尿袋。

定期送检尿常规及尿培养。

鼓励患者多饮水。

⑤对尿失禁患者尽量不采用导尿法。

女患者可采用女式尿壶，男患者用阴茎套接储尿器。

3、预防肺炎。

注意保暖，避免受凉。

保持呼吸道通畅，鼓励患者咯痰。

2-3h翻身拍背一次。

气管切开者按气管切开护理。

4、预防肠胀气及便秘。

鼓励患者多食蔬菜、水果，少食致胀气食物。

便秘时按医嘱给缓泻剂或隔2-3天灌肠1次。

或行针灸疗法，腹部按摩，必要时抠出粪便。

5、预防跌伤、烫伤、冻伤。

伴神志不清时应加床栏。

应用热水袋时，水温＜50℃，外加布套，不能直接接触皮肤，并经常更换部位。

理疗、灸疗或拔火罐时均应注意防止烫伤。

天冷时肢体应注意保暖。

6、预防肢体畸形、挛缩，促进功能恢复。

瘫痪肢体应保持功能位置；防止足下垂，可用护足架或用枕头支撑足掌；按摩肢体一天2次，并作被动运动。

当运动功能开始恢复时，应鼓励患者早期开展上肢及躯干功能锻炼。

离床时给予轮椅、瘫痪车或拐杖及支架保护，练习行走，促进早期恢复下肢功能。

第六节咯血护理常规

1.评估患者咯血的量、颜色、性质及出血的速度。

2.观察患者神志、生命体征，有无胸闷、憋气、唇甲发绀、面色苍白、大汗、烦躁不安等窒息先兆。

3.了解患者血常规、凝血功能、结核菌培养检结果等。

4.咯血时以卧床休息为主，平卧位，头偏向一侧。

5.保持呼吸道的通畅,吸氧嘱病人轻轻将气管内存留的积血咯出。

无力咳出者，轻拍背部或刺激咽部，亦可给予电动吸引，做好气管插管或切开的准备。

5.安慰病人，消除情绪紧张；告诉病人咯血时不能屏气或剧烈咳嗽。

6.大咯血时禁食；少量咯血者宜进少量温、凉流质饮食。

多饮水，多食富含纤维素食物。

第七节疼痛护理常规

1.评估疼痛的部位、性质、程度、发生及持续的时间，疼痛的诱发因素、伴随症状，既往史及患者的心理反应。

2.观察患者生命体征的变化，疼痛加重，立即报告医生及时处理。

3.根据疼痛的部位协助患者采取舒适的体位。

4.给予患者安静、舒适环境，适当安慰，减轻患者心理负担提高痛阈。

5.遵医嘱给予止痛治疗，并观察效果和副作用。

6.指导病人采取其它方法减轻疼痛，包括听音乐、分散注意力等放松技巧。

第八节呕血护理常规

1.评估患者呕血的原因、诱因，出血的颜色、量、性状，既往史及治疗情况。

2.观察患者的神志、生命体征、周围循环情况。

3.了解患者血常规、凝血功能等情况。

4.呕血时使患者平卧位，头偏向一侧，防止窒息。

5.及时处理呕吐物，清洁口腔及脸部，更换清洁衣物、被服。

6.立即通知医生，备好抢救药品与器械，如氧气、吸引器等。

7.立即开放两路静脉通路，保证输液通畅，遵医嘱配血型、备新鲜血，给予止血剂，补充血容量。

8.病情观察

评估并记录呕血的量及次数，准确记录出入量；

予以心电监护，密切监测生命体征，注意血压和脉搏的变化；

观察有无头晕、心慌、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速、血压下降、尿量减少等。

9.嘱患者禁食，绝对卧床休息，协助生活护理。

安慰患者，让患者放松。

如需做急诊内镜下检查与治疗，应立即进行相关准备工作。

第二章围手术期护理常规

第一节外科疾病一般护理常规

1．病人入院后热情接待，合理安排床位，做好入院宣教，12时内完成入院评估。

2．即刻测体重、T、P、R、BP并记录，急症病人即刻建立静脉通路，根据病情给予吸氧。

24小时内测T、P、R，每4小时1次，连测3次，无异常者改为每日测1次，体温39℃以上者，根据医嘱给予药物或物理降温。

3．了解病人心理状况，向病人解释病情，有针对性地做好心理护理。

4．严密观察病情，注意有无合并症，警惕休克的发生。

急腹症病人注意腹痛的时间、部位、性质及伴随症状时，为诊断及治疗提供依据。

有腹膜炎症状时取半坐卧位，躁狂病人加床挡。

　5．病因。

病情未完全明确前，忌用止痛剂。

6．根据病情给予不同饮食，注意改善病人营养状况。

急腹症。

大出血、危重、休克及外伤病人无医嘱前暂禁饮食。

7．有手术指征者及时做好术前准备，以备急症手术。

择期手术者根据手术需要，术前指导练习卧位大小便及有效咳嗽，按麻醉方式及术式做好常规术前准备，术后注意做好预防并发症的护理。

8．协助医师完成各项辅助检查及留取化验标本，每日下午记录大小便次数，如多腹泻、便秘及时给予处理。

9．入院24小时内完成洗澡、洗头、剪指（趾）甲、更衣等卫生处置，按护理程序作出护理诊断，并进行计划与实施。

有吸烟史病人劝其戒烟，以免呼吸道分泌物增多导致肺部并发症。

　10．病房内应安静舒适、阳光充足、空气新鲜，室温保持在18～22t，地面、桌面及用物每日用消毒液擦拭消毒。

病人如有伤口应按时更换敷料，并做好废弃敷料的焚烧处理，严防院内感染的发生。

11．病情许可时，鼓励并协助病人下床活动，腹部术后取半坐卧位。

禁食、昏迷、鼻饲、胃肠减压及生活不能自理的病人行口腔护理，每日2次。

长期卧床病人注意做好皮肤护理。

　12．有引流管者，注意保持导管固定，经常检查有无脱出、移位、折叠、受压。

、每日定时挤压以保持通畅，向病人交待注意事项，翻身及下床活动时应注意保护导管。

观察引流物性质及量，如有异常及时通知医师。

13．应用中药治疗者，应详细交代服用的方法及注意事项。

第二节常用麻醉后病人护理常规

1、根据手术交接单交接患者，了解术中情况及术后注意事项。

与患者交流，了解患者的定向力恢复情况。

2、动态监测血压、脉搏、呼吸，每半小时记录一次，进行疼痛评估，监测6~8小时或至生命体征平稳。

测体温、脉搏每日3次，连测3天正常后改为每日1次。

3、检查患者静脉通路是否通畅，合理调节输液速度；检查全身皮肤特别是手术受压皮肤是否完好，评估四肢的活动度。

4、常规吸氧2~4L/min，指导和协助患者及时清除气道内分泌物，保持呼吸道通畅。

 5、全身麻醉和椎管内麻醉术后取平卧位，头偏向一侧；协助患者翻身，活动肢体。

6、前身麻醉和椎管内麻醉术后禁食6小时，6小时后进半流饮食，直至过渡到普通饮食。

腹部手术须肠蠕动恢复后进食，避免食用引起肠胀气的食物。

7、妥善安置各类导管，保持有效引流，观察记录引流液的颜色、性质和量；观察切口有无渗血、渗液，敷料有无松散潮湿。

8、观察患者有无切口疼痛、发热、恶心呕吐、腹胀、呃逆、尿潴留等术后并发症的征象，如有异常及时处理。

9、保持病室环境安静、舒适、注意患者保暖，拉起两侧床栏保护，躁动患者给予适当约束。

第三节镇痛泵护理常规

1、做好患者宣教：

告知病人及家属镇痛泵的作用、使用时间及活动时注意事项，如患者翻身、活动时避免牵拉、扭曲管道。

2、妥善固定镇痛泵，保持管道通畅，防止滑脱。

3、观察镇痛药物使用效果，出现效果不佳时及时汇报。

4、药物副作用观察与护理：

①恶心呕吐：

镇痛泵使用中常见的副作用，发生呕吐时头偏向一侧，防止误吸，呕吐严重时汇报医生。

②尿潴留：

发生后予以诱导排尿，必要时导尿。

③呼吸抑制：

是阿片类药物常见的副作用，密切观察患者呼吸频率、幅度及脉氧对原有呼吸系统疾患的患者应提高警惕。

④血压下降：

患者术后易发生出血，加上麻醉镇痛药物的降压作用，可使血压降低，术后应密切监测血压变化，及时补足血容量，维持血压稳定。

当血压下降明显时，应暂停使用镇痛泵并汇报医生。

第四节普外科疾病护理常规

【观察要点】

1．全身营养状况。

2．胃肠道症状：

恶心、呕吐、腹泻、腹胀、便秘、便血等。

3．腹部体征：

压痛、反跳痛、肌紧张等。

4．生命体征观察。

5．引流管是否通畅，引流液的量、色及性状。

6．伤口敷料情况。

7．术后肠蠕动恢复情况，肛门是否排气。

8．术后并发症的观察。

【护理措施】

按外科疾病一般护理常规

【健康教育】

按外科疾病一般健康教育

第五节阑尾炎护理常规

【观察要点】

1．按普外科一般护理观察要点。

2．腹痛的性质和程度，有无肌紧张和反跳痛。

3．胃肠道症状：

恶心、呕吐、腹胀、便秘等。

4．生命体征，注意体温变化。

【护理措施】

术前护理

1．按普外科手术前一般常规护理。

2．观察腹部症状与体征，防止阑尾穿孔并发腹膜炎。

3．术前6h禁食禁水，禁服泻药和灌肠。

4．减轻疼痛，采取右侧屈膝卧位。

诊断未明确之前，原则上不得给止痛药。

术后护理

1．按普外科手术后一般护理常规。

2．按麻醉方式安置体位，血压平稳后取半卧位。

。

3．观察切口有无渗血渗液，敷料外观潮湿者及时换药。

4．饮食护理，术后1-2日肠功能恢复后可给流食逐步过渡到软食、普食，但l周内忌牛奶或豆制品以免腹胀.同时1周内忌灌肠和泻剂。

5．鼓励早期下床活动，防止肠粘连。

6．术后并发症的观察

（1）腹腔内出血

（2）切口感染（3）腹腔脓肿（4）粘连性肠梗阻

【健康教育】

1．慢性阑尾炎手术后更应加强活动，防止肠粘连。

2．术后近期内避免重体力劳动，特别是增加腹压的活动，防止形成切口疝.

第六节腹股沟疝手术护理常规

【观察要点】

1．按普外科一般常规护理观察要点。

2．观察阴囊有无血肿。

【护理措施】

术前护理

1．按普外科术前一般常规护理。

2．术前2周禁止吸烟，注意保暖，防止感冒咳嗽。

3．多食粗纤维食物，保持大便通畅。

4．备小沙袋及小枕。

术后护理

1．按普外科术后一般护理常规。

2．术后平卧位，膝下垫枕，使髋关节屈曲，阴囊抬高。

3．切口小沙袋压迫24h。

4．保持会阴部清洁干燥，防止切口感染。

5．连硬麻后6小时或全麻清醒后可进半流质。

6．注意保暖，防止受凉引起咳嗽，保持大便通畅，勿用力排便。

7．术后卧床休息3d，3d后可起床适当活动。

无张力修补术后第二天可以下床活动。

【健康教育】

1．出院后半年内避免重体力劳动及持久站立。

2．注意避免腹内压升高的因素，如：

剧烈咳嗽、用力排便等。

3．若疝复发，应及早诊治。

4、多吃营养丰富的食物，多食粗纤维的蔬菜等食物保持大便通畅。

忌剌激性食物特别是烟酒。

第七节甲状腺手术护理常规

【观察要点】

1．伤口渗血情况。

2．有无呼吸困难。

3．有无声音嘶哑，饮水呛咳。

4．有无手足抽搐。

5．引流液性质及量。

6．甲状腺危象：

多发生在术后12~36小时内。

表现为高热，心率>120/分钟，烦躁不安、多汗、呕吐、腹泻、谵妄以至昏迷。

【护理措施】