武汉大学口腔医院修复科病历Word格式.docx
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神经精神疾患
妊娠（女：
是否处于妊娠期）
癫痫
梅毒
药物过敏史（若有请注明）
艾滋病
其他医用材料过敏史（详细说明）
其他（详细说明）
牙科病史：
牙周病史
正畸治疗史
修复治疗史
口腔外科治疗史
牙体牙髓治疗史
颞下颌关节治疗史
磨牙症
口腔黏膜治疗史
个人社会史:
吸烟
职
业
注明
饮酒
其
/、
他
2•临床检查:
口外检查：
颌面部检查：
（相应括号内打勾）
面部对称性
是（）
否（）
面部比例协调性
面部轮廓
直面形（）
凸面形（）
凹面形（）
笑线高低
低位（）
中位（）
高位（）
面部肤色、营养状态
差（）
一般（）
好（）
颞下颌关节区检查：
（根据左边条目，在右栏中进行标注）
颞下颌关节活动度（对称性；
有无疼
痛）
关节弹响（有或无；
性质；
出现时间
段;
）
开口型（有无偏斜）
开口度（cm
外耳道前壁检查
下颌侧颌运动检查（cm
咀嚼肌检查（有无压痛、强度、对称
性）
口内检查:
软组织检杳：
舌、口底、前庭沟、系带、唇颊、软硬腭、腺体有无异常;
姓名
日期
牙列检查：
（根据检查结果，在下列相应的方框内打勾）
牙周检查：
菌
斑%
BOP_
%
检查者签名：
纪录者签名:
咬合关系：
错合拥挤深覆牙合深覆盖
对刃牙合反牙合
其他：
诊断：
口内一般情况检查：
口内一般情况
菌斑（）；
结石（）；
口臭（）；
溃疡/红肿/脓肿（）
咬合特征检查：
（根据相应内容在（）内打勾，—上填写相关内容）
牙合型
正常牙合（）；
错牙合（）
错牙合分类（如果
有）
前牙牙合型：
深覆牙合（）;
深覆盖（）;
对刃牙合（）;
反牙合（）;
开牙合（）;
其他（）；
后牙牙合型：
锁牙合（）;
对刃牙合（）；
其他（）。
咬合对称性
对称（）;
不对称（）
磨耗
B/L/O
表面釉质形态特征未丧失；
情况
度
/I
颈部形态完好；
（）
C
1
表面釉质形态特征丧失；
牙颈部外形少量丧失；
2
釉质丧失，暴露的牙本质小于牙面的1/3；
I
切缘釉质丧失累及牙本质；
颈部缺损小于1mm;
3
釉质丧失，暴露的牙本质达牙面的1/3以上；
切缘釉质和牙本质丧失；
颈部缺损深达1~2mm;
4
釉面完全丧失，继发性牙本质与牙髓暴露；
切端牙髓或继发性牙本质暴露；
颈部缺损深达2mm以上，牙髓或继发性牙本质暴露；
咬合接触位
正中咬合：
稳定（）；
不稳定（）
侧向咬合：
工作侧接触部位；
非工作侧是否有咬合
接触（侧向牙合干扰）：
是（）；
接触部位：
否（）；
前伸咬合：
前牙接触部位；
后牙是否有咬合接触
（前伸牙合干扰）：
否
（）；
后退接触位（RCP
与牙尖交错位
（ICP）关系
一位：
ICP与RCP为同一位置（）；
二位：
ICP与RCP为不同位置（）
双侧接触（）；
单侧接触（）
接触部位对称（）；
接触部位不对称（）
肌位（MCP与牙位
一致（）；
不一致（）
合干扰
前伸牙合干扰（）；
侧向牙合干扰（）；
后退牙合干扰（）
注：
B:
buccal;
L:
lingual;
O:
occlusal;
I:
incisal;
C:
cervical.
SmithandKnighttoothwearindex
术前口内/外照:
术前五张：
（必须）术前九张：
（视情况而定）
术前十二张：
术前十四张：
术前口外照片：
（必须）
术前近距离口外照片：
口唇休息位影像正面微笑影像正面大笑影像
左侧微笑影像右侧微笑影像
术前X线片：
术前X线片结果
牙周膜：
；
根尖周：
龋损；
牙槽骨吸收：
。
术前X线片（粘贴）
其他特殊检查：
（可视情况而定，非必须）
石膏模型检查：
（照片同术前五张或其他）咀嚼功能检查：
牙合力检查：
咀嚼效能检查：
下颌运动轨迹检查：
肌电图检查；
3.诊断：
诊断概述：
诊断内容：
4.治疗目标：
美观提升：
功能改善：
控制疾病，维持长期疗效：
5.治疗计划：
即刻处理或基础治疗：
过渡处理；
修复重建处理：
后期维护：
定期复查：
复查内容：
方案二：
同上；
6.治疗：
治疗内容简介：
治疗过程：
（根据不同的治疗过程，记录相关的重要内容，如有必要并随附相应照片；
以下内容供参
考。
修复前口腔一般处理：
处理急性症状:
如：
急性牙髓炎、牙槽脓肿、颞下颌关节紊乱等。
保证良好口腔卫生：
如：
常规洁牙等；
拆除不良修复体：
龋病、牙周病治疗；
余留牙的保存与拔除：
松动牙：
：
残根：
根分叉病变：
修复前正畸治疗：
咬合调整与选磨：
牙合垫应用：
诊断性调牙合
临床调牙合
重度伸长牙的处理:
不均匀磨耗的部分选磨：
临床牙冠延长：
口腔粘膜疾患治疗：
修复前的外科处理：
唇、舌系带矫正术：
牙槽嵴修整术：
骨性隆突修整术：
前庭沟加深术：
修复处理：
7.术后照：
术后X线片：
（如果有）术后口内照：
（同术前）术后口外照片：
（同术前）
8.口腔宣教：
9.术后复查或随访：
（如有照片更好）
复查方式：
电话、邮件、约病人到医院等;
医生评估：
病人反馈：
随访时间：
一周、三个月、半年、一年等；
附：
10、美学修复检查记录
术前照片：
（术前口外照+术前近距离口外照+口内照）（参前）
美学修复患者术前特殊资料：
患者美观自评
患者要求及期待
患者更倾向于（相应方框打勾）
白且排列规则的牙齿
轻度排列不规则的牙齿
既往资料（相应括号打勾）
微笑照片
（）有；
（）无
研究模型
X线片
面部分析（相应括号打勾；
横线中填写）
瞳孔连线与水平方
向
（）平行；
（）左倾斜；
（）右倾斜
角连线与水平方向
（）左偏斜；
（）右偏斜
面中线与垂直方向
侧面像
（）正常；
（）凸面型；
（）凹面
型
唇
（）中等；
（）厚；
（）薄
E-线
上颌mm；
下颌mm
唇齿分析：
息止牙合位时牙齿暴露：
（）A
（）B（）C
上颌mm;
下颌
mm
切缘曲线与下唇关系
圆凸型
平坦型
反切缘凸
接触型
不
接触型（）覆盖型
（）右侧（）右侧mm（）右侧mm
（）左侧（）左侧mm（）左侧mm
微笑时露龈量（笑线）
（）中位
低位
高位牙龈暴露量
右侧mm
左侧mm
微笑宽度（牙齿暴露量）
（）6-8
（）10
（）12-14
唇廊
（）正常
宽
缺失
右侧
左侧
上中切牙中间线与面中线的关系
（）居中相符（）右偏mm
左偏mm
牙合平面与口角连线的关系
（）平行（）右偏斜
牙齿分析
上颌与下颌切牙中间线的关系
左偏斜
牙齿类型
表面结构:
（）颊倾（）舌倾
备注:
齿龈分析
上颌
牙齿形态
（）异常
牙齿比例
切牙间角
牙体长轴
牙齿排列
（）拥挤；
（）稀
疏
（）稀疏
牙龈边缘
（）对称；
（）不对称
龈缘顶点
（）规则；
（）不规则
龈乳头
（）存在；
（）丧失
牙周生物型
（）薄
病理变化
（）牙龈炎症；
（）牙龈增生；
（）牙龈萎缩
缺牙区牙槽
嵴
（）吸收
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