护理研究生入学考试《内科护理学呼吸系统知识点》.docx

护理研究生入学考试《内科护理学呼吸系统知识点》.docx

《护理研究生入学考试《内科护理学呼吸系统知识点》.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《护理研究生入学考试《内科护理学呼吸系统知识点》.docx（15页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

护理研究生入学考试《内科护理学呼吸系统知识点》

呼吸系统疾病病人的护理

第一节呼吸系统疾病病人常见症状体征的护理

一．咳嗽与咳痰

1．概述：

咳嗽本质上是一种保护性反射活动，但过于频繁且剧烈的咳嗽会引起其他并发症。

咳嗽分为干性咳嗽和湿性咳嗽，前者为无痰或者痰量甚少的咳嗽，见于咽炎及急性支气管炎、早期肺癌等疾病；后者伴有咳痰，常见于慢性支气管炎及支气管扩张症。

2．护理评估：

A．病史：

诱因；咳痰，主要为痰液的量、颜色、及性状；黄绿色脓痰提示铁锈色痰见于肺炎球菌肺炎，粉红色泡沫痰提示急性肺水肿，砖红色胶冻样痰或带血液者常见于克雷伯杆菌肺炎，痰有恶臭味是厌氧菌感染的特征。

B．身体评估：

主要看胸部：

两肺呼吸运动的一致性，呼吸音是否异常，有无干、湿啰音。

C．实验室及其他检查：

痰液检查，血气分析，X线胸片，纤支镜检查，肺功能检查。

3．护理诊断：

清理呼吸道无效。

4．护理措施：

A．清理呼吸道无效：

病情观察观察咳嗽、咳痰情况，记录痰液的颜色、量、性质。

B．环境与休息：

室温18-20度，湿度50%-60%。

C．饮食：

适当增加蛋白质和维生素；给予充分水分，使每天饮水量达到1.5L-2L。

D．促进有效排痰：

a.有效咳嗽：

适用于神志清醒的病人，方法：

病人采取坐位，腹式呼吸5-6次，屏气3-5秒，继而缩唇，缓慢呼气，再深吸一口气屏气3-5秒，身体前倾，进行2-3次短促有力的咳嗽。

如胸部有伤口可用双手或枕头轻压伤口两侧，使伤口两侧的皮肤及软组织向伤口处皱起，避免牵拉疼痛。

b.胸部叩击：

适用于久病体弱，长期卧床，排痰无力者。

c.胸部叩击：

适用于久病体弱，长期卧床，排痰无力者。

d.体位引流：

适用于肺脓肿、支气管扩张症等有大量痰液排出不畅时。

e.机械吸痰：

适用于痰液黏稠无力咳出、意识不清或建立人工气道者。

二．肺源性呼吸困难

1．概述：

呼吸困难是呼吸时有异常的不舒服感，病人主观上感到空气不足、呼吸费力，客观上可能有呼吸频率、节律的改变及辅助呼吸肌参与呼吸运动等体征。

肺源性呼吸困难是由于呼吸系统疾病引起通气和（或）换气功能障碍，造成机体缺氧和（或）二氧化碳潴留所致。

呼吸困难根据其临床特点分3类：

A.吸气性呼吸困难：

重者可出现“三凹征”，即胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙在吸气时凹陷。

B.呼气性呼吸困难C.混合性呼吸困难

2．护理诊断：

气体交换受损；活动无耐力。

3．护理措施：

A．气体交换受损：

病情观察，判断呼吸困难程度类型并动态评估病人呼吸困难严重程度；环境与休息，哮喘病人室内避免湿度过高及存在过敏原；保持呼吸道畅通；氧疗和机械通气的护理；用药护理；心理护理。

B．活动无耐力：

保证充分的休息，采取舒适体位，使用枕头、靠背架或床边桌支撑物增加病人舒适度；呼吸训练；逐步提高活动耐力。

三．咯血

1．概述：

咯血指喉及喉以下呼吸道及肺组织的的血管破裂导致的出血并导致的出血经咳嗽动作从口腔排出。

我国引起咯血的前三位病因是肺结核、支气管扩张症和支气管肺癌。

咯出的血色多数鲜红，混有泡沫或痰，呈碱性。

根据咯血量，临床将咯血分为痰中带血、少量咯血（每天＜100ml）、中等量咯血（每天100-500ml）和大量咯血（每天＞500ml或1次＞300ml）。

观察要点：

咯血量，窒息表现，咯血与呕血的区别。

2．窒息表现：

咯血突然减少或中止，表情紧张或惊恐，大汗淋漓，两手乱动或指喉头（示意空气吸不进来），继而出现发绀、呼吸音减弱、全身抽搐甚至心跳呼吸停止而死亡。

抢救措施见“支气管扩张症”的护理。

第二节肺部感染性疾病

一．肺炎概述：

1．肺炎指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。

按病因分类：

细菌性肺炎，为最常见的肺炎，病原菌主要是肺炎球菌等；非典型病原体所致肺炎；病毒性肺炎；真菌性肺炎；其他病原体所致肺炎；理化因素所致肺炎。

按患病环境分类：

社区获得性肺炎CAP；医院获得性肺炎HAP，简称医院内感染，指患者在住院48小时后发生的感染，也包括出院48小时内发生的肺炎。

按解剖分类：

大叶性肺炎,病变累及部分或整个肺段、肺叶，主要表现为肺实质炎症，通常不累及支气管；小叶性肺炎,病变起于支气管或细支气管，继而累及终末细支气管或肺泡；间质性肺炎。

2．护理评估：

病史，身体评估，实验室及其他检查。

3．护理诊断：

体温过高；清理呼吸道无效；潜在并发症，感染性休克。

4．护理措施：

A．体温过高：

病情观察；休息与环境；饮食，补充足够热量、蛋白质和维生素的流食或半流食，鼓励病人多喝水；高热护理，可采用温水擦浴、冰袋、冰帽等物理降温，冰袋可置于大动脉血管流经处；口腔护理；用药护理，氨基糖苷类抗生素有肾、耳毒性，老年人或肾功能减退者应特别注意有无耳鸣、头晕、唇舌发麻等不良反应。

B．清理呼吸道无效：

见咳嗽与咳痰的护理。

C．潜在并发症---感染性休克：

a.病情监测，生命体征：

有无心率加快、脉搏细速、血压下降、脉压变小、体温不升或高热、呼吸困难等；精神和意识状态；皮肤、黏膜；出入量，有无尿量减少；辅助检查。

b.感染性休克抢救配合：

体位，病人取仰卧中凹位，头胸部抬高约20度，下肢抬高约30度；吸氧：

给予中、高流量吸氧，维持PaO2＞60mmHg，改善缺氧；补充血容量：

快速建立两条以上静脉通道，遵医嘱补液，晶体胶体分开补；用药护理：

遵医嘱给药，维持收缩压在90-100mmHg，有明显酸中毒时可应用5%碳酸氢钠静滴，联合使用广谱抗菌药应注意药效及不良反应。

二．肺炎链球菌肺炎

1．概述：

肺炎链球菌肺炎又称肺炎球菌肺炎，是肺炎链球菌引起的肺炎，据社区获得性肺炎的首位，约占半数以上，临床起病急，以高热、寒战、咳嗽、血痰和胸痛为特征。

肺炎链球菌为革兰阳性球菌，是上呼吸道的正常菌群，其致病力是由于荚膜对组织的侵袭作用，典型的病理改变分为充血期、红色肝样变期、灰色肝样变期和消散期。

2．临床表现：

A．症状：

临床以起病急，寒战、高热、全身肌肉酸痛为特征，病人体温可在数小时内打39-40度，呈稽留热，高峰在下午或傍晚，可伴患侧胸痛，深呼吸或咳嗽时加剧，故病人常取患侧卧位。

痰少，可带血丝，24-48小时后可成铁锈色痰（现少见）。

B．体征：

病人呈急性病容，鼻翼煽动，面颊绯红，口角和鼻周有单纯疱疹，严重者可有发绀、心动过速、心律不齐。

早期肺部无明显体征，随病情加重出现肺实变征，患侧呼吸运动减弱，叩诊音稍浊，听诊可有呼吸音减弱及胸膜摩擦音，消散期可闻及湿啰音。

C．并发症：

感染严重时可发生感染性休克，多见于老年人。

此外还可并发胸膜炎等。

3．实验室及其他检查：

A．血常规：

白细胞计数增高，多在（10~30）*109/L，中性粒细胞比例多＞80%，伴核左移，细胞内可见中毒颗粒。

B．细菌学检查：

痰革兰染色及荚膜染色镜检，痰培养24-28小时可确定病原体。

C．X线检查：

可呈斑片状或大片状实变阴影。

4．诊断要点：

根据寒战、高热、胸痛、咳铁锈色痰、鼻唇疱疹等典型症状和肺实变征，结合胸部X线检查可初步确诊，病原菌检测是本病确诊的主要依据。

5．治疗要点：

A．抗感染治疗：

首选青霉素G，用药剂量视情况而定。

对青霉素过敏或耐药者，可用红霉素、林可霉素、头孢菌素类等药物代替，多重耐药菌株感染者可用万古霉素。

抗生素疗程一般为5~7天，或退热后3天停药，或由静脉改为口服，维持数日。

B．对症及支持治疗

C．并发症治疗

第三节支气管扩张症

1．概述：

支气管扩张症是支气管壁组织结构病理性破坏引起支气管腔不可逆的扩张变形。

临床特点为慢性咳嗽，咳大量脓痰和（或）反复咯血。

多见于儿童和青年。

2．临床表现：

A．症状：

a.慢性咳嗽、大量脓痰：

其严重程度可用痰量估计，每天少于10ml为轻度，10-150ml为中度，多于150ml为重度。

痰液收集静置后出现分层特征，即上层为泡沫，下悬脓性成分；中层为混浊黏液；下层为坏死组织沉淀物。

b.反复咯血：

部分病人以反复咯血为唯一症状，临床上称为“干性支气管扩张症”。

c.反复肺部感染d.慢性中毒感染症状：

可出现发热、乏力、食欲不振、消瘦、贫血等，儿童可影响生长发育。

B．体征：

固定而持久的局限性粗湿啰音，长期感染缺氧患者伴有杵状指（趾）。

3．实验室及其他检查

A．影像学检查：

胸部X线，胸部CT。

B．纤维支气管镜检查

4．治疗要点：

控制感染；改善气流受限；清除气道分泌物；外科治疗。

5．护理诊断及措施：

A.清理呼吸道无效：

a.休息与环境；b.饮食护理；c.用药护理；d.体位引流：

适用对象：

大量浓痰；引流方法：

引流前准备，应向患者解释，听诊肺部明确病变部位，引流前15分钟遵医嘱给予支气管舒张剂或使用雾化；引流体位：

原则上抬高病灶部位的位置；引流时间：

每天1-3次，每次15-20分钟，一般于饭前进行，早晨清醒后立即进行效果最好，如需在餐后进行，应在餐后1-2小时进行；引流观察：

观察病人表现，评估病人对体位引流的耐受程度；引流配合：

鼓励病人配合引流；引流后护理：

引流结束后，协助病人采取舒适体位，给予清水或漱口水漱口，观察痰液性质、量及颜色，听诊肺部呼吸音改变，评价引流效果并记录。

B.潜在并发症，大咯血、窒息：

a.休息与卧位：

小量咯血者以休息静卧为主，大量咯血者应绝对卧床休息，尽量避免搬动病人。

取患侧卧位，可减少患侧胸部活动度，有利于健侧肺部通气功能。

b.饮食护理：

大量咯血者应禁食；小量咯血者宜进食少量温、凉流质饮食。

多饮水，多食富含纤维素食物，以保持排便通畅，避免排便时负压增加而引起再度咯血。

c.对症护理：

安排专人护理并安慰病人。

保持口腔清洁，及时为病人漱口，擦净血迹，避免因精神过度紧张而加重病情。

对精神极度紧张、咳嗽剧烈的病人，可建议给予小剂量镇静剂或镇咳剂，老年人慎用。

d.保持呼吸道畅通：

痰液黏稠无力咳出者，可经鼻腔吸痰。

重症病人在吸痰前后应适当提高吸氧浓度。

e.用药护理：

垂体后叶素，静脉滴注是速度勿过快，以免引起不良反应冠心病、高血压病人及孕妇忌用。

f.窒息抢救：

病床旁应准备好急救器械，一旦病人出现窒息征象，应立即取头低脚高45度俯卧位，面向一侧，轻拍背部，迅速派出在气道和口咽部的血块，或直接刺激咽部以咳出血快，必要时用吸痰管进行负压吸引。

给予高浓度吸氧。

做好气管插管或气管切开的准备与配合工作，以解除呼吸道阻塞。

g.病情观察：

密切观察病人咯血量、颜色、性质及出血的速度，观察生命体征及意识状态等。

第四节肺结核

1．概述：

结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染性疾病。

结核分枝杆菌分为人型、牛型、非洲型和鼠型4类。

结核分枝杆菌的生物学特性有：

抗酸性（耐酸染色呈红色，又称抗酸杆菌）；生长缓慢（一般需培养4周才能形成1mm左右的菌落）；抵抗力强（对干燥、酸、碱、冷有较强抵抗力，但对热、光照和紫外线照射非常敏感，70%酒精接触2分钟即可杀菌，将痰液吐在纸上直接焚烧是最简易的灭菌方法）。

肺结核的传播最重要的传播途径是飞沫传播。

结核分枝杆菌感染：

分为原发感染与继发感染；原发感染是指机体首次感染结核分枝杆菌；继发感染是指初次感染后再次感染结核分枝杆菌，分内源性复发和外源性重染。

Koch现象：

机体对结核分枝杆菌再感染和初感染所表现不同反应的现象。

结核的基本病理改变：

炎症渗出、增生、干酪样坏死。

2．临床表现：

A．症状：

全身症状：

发热最常见，多为长期午后低热，部分病人有乏力、纳差、食欲减退、盗汗和体重减轻等；呼吸系统症状：

咳嗽、咳痰（肺结核最常见症状，多为干咳或咳少量白色粘液痰），咯血，胸痛，呼吸困难（病变广泛和或患结核性胸膜炎大量胸腔积液时可出现）。

B．体征

C．并发症

3．实验室及其他检查：

A．痰结核分枝杆菌检查：

金标准，是确诊肺结核最特异的方法，一般需培养2-6周，培养至8周仍未见细菌生长则报告为阴性；菌阴肺结核患者痰液中找不到结核分枝杆菌。