最新郑州大学护理学院教案首页Word格式.docx
《最新郑州大学护理学院教案首页Word格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《最新郑州大学护理学院教案首页Word格式.docx（10页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
（一）病毒性肝炎、肝硬化原发性肝癌病人中约1／3有慢性肝炎史，肝癌高发区人群的HBsAg阳性率高于低发区，肝癌病人血清HBsAg及其他乙型肝炎标志的阳性率可达90％，其中以整合型HBV—DNA为主，其次为游离复制型及混合型。
丙型肝炎病毒（HCV）在肝癌中的检出率高达10％-20％，尚有乙型和丙型肝炎的并发感染，其相对危险度远高于二者单独相对危险度的乘积结果，因此，在我国HBV、HCV构成的双重慢性感染，可能是肝癌发生的重要因素之一。
原发性肝癌与肝硬化的关系亦十分密切，据统计50％—90％的肝癌伴有肝硬化，30％-50％的肝硬化并发有肝癌，特别是那些大结节性肝硬化的病人，坏死的肝细胞在再生过程中容易发生间变而致癌变。
在欧美各国则与酒精性肝硬化有关。
此外，原发性胆汁性肝硬化、肝豆状核变性、自身免疫性慢性活动性肝炎等均可发生肝癌。
（二）黄曲霉毒素黄曲霉毒素Bl可在鸭、大鼠及灵长类动物中诱发肝癌，肝癌高发区黄曲霉素B1DNA分解物尿中阳性率高达68．3％，提示黄曲霉素B1与肝癌发生有密切相关。
（三）其他饮用水特别是地面水常被有机致癌物（如六氯苯、苯并芘、多氯联苯、氯仿等）污染。
肝癌高发地区启东报道，饮沟塘水的居民与饮井水的居民肝癌死亡率有明显差别，饮地面水的发病率高。
近年发现池塘中生长的蓝绿藻是强致癌植物，可污染水源。
一些
化学物质如亚硝胺类、偶氮芥类、酒精、有机氯农药等均是可疑的致癌物质。
因此不少学者、认为恶性肿瘤是社会变化的产物，其原因是：
①环境的变化：
由于工业化引起环境污染，增加致癌物在环境中的浓度；
②生活方式的改变：
社会经济发展引起生活方式和行为的变化，
增加了某些致癌的危险性；
③人口构成的变化：
人口老龄化可能增加导致肿瘤的机会。
在高发区肝癌有家族聚集现象，尤以本血缘关系共同生活者患病率更高，但也有人认为与肝炎病毒垂直感染有关。
三、病理
（一）分型
1．大体形态分型
（1）巨块型：
癌肿直径大于Scm，其中癌肿直径大于lOcm为巨块型。
（2）结节型：
最常见，且多伴有肝硬化。
癌结节最大直径一般在5cm左右。
若结节边界清楚，有包膜，谓单结节型；
若为数个大小不等的癌结节融合成的结节，周围有散在细小结节，其最大结节小于3cm，谓融合结节型；
2个以上单结节融合的结节为多结节型。
（3）弥漫型：
此型最少见，为多数米粒至黄豆大小癌结节散在分布于全肝，易误诊为肝硬化，此型在发展过程中仍可能融合成大结节。
2．组织学分型根据肝癌细胞来源可分为3型：
肝细胞型，胆管细胞型以及混合型。
其中以肝细胞癌为最多，占80％以上，临床上的肝癌大多指肝细胞癌而言。
（1）肝细胞型：
最常见，癌细胞基本形态与肝细胞相似，呈多角形，胞浆丰富，核大深染。
（2）胆管细胞型：
由胆管上皮细胞发展而来，呈立方形或柱状，胞浆蓝色透明，癌细胞排成腺腔，纤维组织较多，血窦较少。
（3）混合型：
上述两种癌细胞同时存在或不完全像肝细胞的过渡型。
3．肝癌分级根据癌细胞的分化程度，可以分4级：
①工级：
癌细胞形态类似正常肝细胞，呈索状排列；
②Ⅱ级：
癌细胞轻度异形，核大富染色质，核分型增多，腺泡结合中可见胆汁；
③Ⅲ级：
癌细胞明显异形，胞浆明显嗜碱性，核大而不规则，不易找到管腔与胆汁
色素；
④Ⅳ级：
癌细胞分化最差，常呈梭形，核大而不规则，着色不均，核仁不明显，细胞排列紊乱，无一定结构，间质血窦消失。
（二）小肝癌我国原发性肝癌诊疗规范确定：
小肝癌是指单个癌节结直径≤5em或两
个癌节结直径之和≤5cm者。
小肝癌的发现意义在于使肝癌切除率提高1倍，手术死亡率减少一半，术后5年生存率提高4倍。
（三）转移途径
1．血行转移肝内血行转移发生最早，也最常见，很容易侵犯门静脉分支形成瘤栓，脱落后在肝内引起多发性转移灶。
在肝外转移中，转移至肺的达半数，其次为肾上腺、骨、肾、脑等部位。
2．淋巴转移转移至肝门淋巴结的最多，也可至胰、脾、主动脉旁淋巴结、锁骨上淋巴结。
3．种植转移少见，从肝脱落的癌细胞可种植在腹膜、膈、胸腔等处引起血性腹水、胸水。
如种植在盆腔，可在卵巢形成较大的肿块。
四、护理评估
（一）健康史询问有无肝炎、肝硬化病史，有无有害物质接触史，有无相关疾病。
（二）临床表现本病常起病隐匿，早期缺乏典型症状。
经甲胎蛋白（AFP）普查检出的早期肝癌，可没有任何症状和体征，称为亚临床肝癌。
1．症状、体征
（1）肝区疼痛：
半数以上病人有肝区疼痛，为最常见且出现较早的症状。
呈持续性胀痛或钝痛。
肝区疼痛是由于肿瘤增长快速，肝包膜被牵拉所引起。
如病变侵犯膈，疼痛可牵涉右肩；
如肿瘤生长缓慢，则可完全无痛或仅有轻微钝痛。
当肝表面的癌结节破裂，坏死的癌
组织及血液流入腹腔时，可突然引起剧痛，从肝区开始迅速延至全腹，产生急腹症的表现。
如出血量大，则引起晕厥和休克。
（2）肝肿大：
呈进行性，质坚硬，表面多有大小不等结节或巨块，边缘钝而不整齐。
如癌肿表面有出血坏死，则在触诊时可有轻重不等的压痛。
肝癌突出在右肋弓下或剑突下时，上腹可见局部饱满膨隆。
如癌肿位于肝横膈面，则主要表现为横膈局限性抬高而肝脏下缘可以不肿大。
肿大的肝癌可以压迫肝动脉或腹主动脉而产生吹风样血管杂音，可在腹壁相应部位听到。
此一体征颇有诊断价值，但对早期诊断意义不大。
肝脏触诊时应避免过分用力，以防癌肿破裂。
（3）黄疽：
黄疸常在晚期出现，多由于癌肿压迫或侵犯肝门附近的胆管引起胆道梗阻所致，也可因肝细胞广泛损害而引起肝细胞性黄疸。
（4）肝硬化征象：
肝癌伴有肝硬化门静脉高压者有脾肿大、腹水、静脉侧支循环形成等表现。
腹水一般为漏出液，血性腹水多因癌肿侵犯肝包膜或向腹腔内破溃而引起，偶因腹膜转移癌所致。
（5）恶性肿瘤的全身性表现：
有进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质等。
少数肝病病人由于癌肿本身代谢异常，进而影响宿主机体而致内分泌或代谢异常，可有特殊的全身表现，称为伴癌综合征。
以低血糖症、红细胞增多症较常见，其他罕见的有高血钙、高血脂、类癌等。
对肝肿大且伴有这类表现的病人，应警惕肝癌的存在。
（6）转移灶症状：
如发生肺、骨、胸腔等处转移，可产生相应症状。
胸腔转移以右侧多见，可有胸水征。
骨骼或脊柱转移，可有局部压痛或神经受压症状，颅内转移癌可有神经定位体征。
2．分期与分型
（1）临床分期：
根据全国1977年肝癌防治研究协作会议分期标准：
①I期（早期、亚临床期）：
无明确肝癌症状与体征者；
②Ⅱ期（中期）：
介于I期与Ⅲ期之间者；
③Ⅲ期（晚期）：
有明确黄疸、腹水、恶病质或肝外转移之一者。
（2）临床分型：
①单纯型：
临床和化验检查无明显肝硬化表现者；
②硬化型：
临床和化验检查有明显肝硬化者；
③炎症型：
病情进展快，伴有持续癌性高热或转氨酶持续升高者。
3．并发症
（1）肝性脑病：
通常是肝癌终末期的并发症，约l／3的病人因此死亡。
（2）上消化道出血：
出血约占肝癌死亡原因的15％，多由食管胃底静脉曲张破裂出血和胃肠道粘膜糜烂出血所致。
（3）肝癌结节破裂出血：
约10％的肝癌病人因癌结节破裂出血致死。
大量出血导致休克和死亡，小破口出血则表现为血性腹水。
（4）继发感染：
本病病人在长期消耗或因放射、化学治疗而致白细胞减少的情况下，抵抗力减弱，再加上长期卧床等因素，容易并发各种感染如肺炎、败血症、肠道感染等。
（三）辅助检查
1．甲胎蛋白（AFP）就肝癌而言，甲胎蛋白是特异性最强的标记物和诊断肝癌的主要指标，现已广泛用于肝细胞癌的普查、诊断、判断治疗效果及预测复发。
普查中阳性发现可早于症状出现8-11个月。
肝细胞癌甲胎蛋白阳性率为70％-90％。
目前多用放射免疫法
（RIA）或甲胎蛋白单克隆抗体酶免疫（EIA）快速测定法检测。
两者方法灵敏、准确、便捷，适于普查。
在排除妊娠和生殖腺胚胎瘤的基础上，肝细胞癌的甲胎蛋白阳性诊断标准为：
①甲胎蛋白大于500ug/L，持续4周；
②甲胎蛋白由低浓度逐渐升高不降；
③甲胎蛋白在200ug／L以上的中等水平持续8周。
2．其他肿瘤标记物肝癌时血清内升高的酶有：
γ—谷氨酰转肽酶（γ—GT或GGT）及其同工酶Ⅱ（GGT—Ⅱ），碱性磷酸酶（ALP）及其同工酶工（ALP—Ι），5’—核苷酸磷酸二酯酶（5’—NPD）及其同工酶V（5’—NPDV），α1抗糜蛋白酶（AAG），α—L—岩藻糖苷酶（AFU），M2型丙酮酸同工酶（M2—pyK）等。
酶学检查阳性率及特异性均逊于甲胎蛋白，但对甲胎蛋白阴性的病人，酶学检测对诊断有帮助。
异常凝血酶原（AP），铁蛋白及其同工铁蛋白在甲胎蛋白阴性或低浓度甲胎蛋白肝癌病人中阳性率达62％左右。
3．超声波检查B超是目前肝癌影像诊断中的首选方法，能显示2cm以下的小肝癌，肝癌的B超图像通常呈低回声区或高回声区伴声晕。
彩色多普勒超声血流成像诊断肝癌的准确性高达97％。
4．CT检查肝癌的CT图像通常表现为低密度病灶，其阳性诊断率在90％以上，CT能显示直径2cm的病灶，如经肝动脉导管注射造影剂则可检出5-10mm的微小病灶，此外，CT扫描对肝癌的鉴别诊断亦极有价值。
5．MRI检查显示肝癌的内部结构及血管的浸润较清晰，定位准确，对小肝癌的检出率达80％以上。
6．选择性肝动脉造影选择性肝动脉造影能显示直径在lcm以上的癌结节，对小肝癌阳性率可达87％，手术前造影可明确肿瘤部位，估计切除范围。
检查有一定的创伤性，一般在B型超声显像或CT检查之后进行。
7．核素扫描常用丁照像机或单光子发射计算机断层仪，核素多选用特异性高，亲和力强的99MTc—PMT（omTc—吡哆醛—5—甲基色氨酸）及67镓，对小肝癌阳性率为57．1％。
8．肝穿刺活检和腹腔镜检查肝穿刺活检有一定的局限性和危险性。
近年来在超声或CT引导下用细针穿刺癌结节，吸取癌组织检查癌细胞，阳性者可确诊，安全性提高。
腹腔镜检查结合直视下肝穿刺活检，也可确定诊断，对剖腹探查有禁忌的病例仍有用处。
9．剖腹探查疑有肝癌的病例，经上述检查仍不能证实或否定，如病人情况许可，应进行剖腹探查以争取及早诊断和手术治疗。
（四）心理社会评估
五、护理诊断与医护合作性问题
（一）疼痛与肿瘤增长牵拉肝包膜有关。
（二）焦虑与自身健康受到威胁有关。
（三）恐惧与疾病预后有关。
（四）营养失调：
低于机体需要量与摄人减少、消耗性增加有关。
（五）潜在并发症腹水，或肝性脑病，或消化道出血，或黄疸。
六、计划与实施
通过治疗与护理，希望病人主诉疼痛减轻或消失，能够乐观地面对疾病的挑战，维持良好营养状况，不出现各种并发症。
（一）病情观察肝癌病人的病情容易产生突发性变化，如肝昏迷、消化道出血、继发感染等，因此护士对病情的观察显得尤为重要，早期发现异常表现，有助于及时治疗。
通常需重点观察的病情如下：
1．症状变化腹痛、腹胀、体重改变及情绪反应。
2．体征变化贫血、黄疸、体温、肝脏大小和腹水等。
3．实验室检查肝功能、甲胎蛋白、血常规和水、电解质改变。
4．影像学检查腹部和胸片。
（二）肝癌病人应摄取足够的营养，宜采用高蛋白和高热量饮食。
若有食欲不振、恶心、呕吐现象，可在口腔护理或使用止吐剂后，采取少量多餐的办法。
尽可能布置舒适、安静的环境，以促进食欲。
选择病人喜爱的食物种类、烹调方式，务必色香味俱全。
进食前漱口，呕吐后30分钟内，勿给予食物。
如病人已处于恶病质或经口进食不能摄人足够的营养素时，应采取胃肠外静脉高营养（TPN）。
（三）肝癌病人常有腹水和水肿，因此应注意水、电解质平衡：
①注意体重的变化并记录；
②观察并记录出入量；
③每日记录腹围和水肿程度；
④观察电解质不平衡的症状，若有异常应马上告诉医生，并做紧急处理；
⑤若伴有腹水和水肿病人，应给予低钠饮食，并时常检查血中钠、钾浓度。
（四）肝癌病人在病程中绝大多数都有疼痛，随着病情的加重疼痛也多伴加重。
因此，疼痛护理对肝癌病人更加重要。
护士常采取的措施有：
1．转移注意力和病人聊天，或引导病人想些美好事物，看书报等等转移注意力的方法，避免病人专注于疼痛的感觉。
态度温和、动作轻柔、尊重病人，让病人减轻心理压力。
2．舒适安排舒适的环境，减少引起病人压迫感的事物。
协助病人维持身体清洁，避免发生臭味。
3．止痛适时地给予止痛剂，但必须让病人明了，药物不是惟一控制疼痛的方法，鼓励病人自我控制（癌症晚期，多处转移的病人，若无法采用转移注意力、想像事物等方法控制病痛者例外）。
预防其他感染引起的疼痛，例如褥疮、泌尿系感染。
（五）手术治疗手术切除仍是目前治疗原发性肝癌的最好方法，凡有手术指征者均应不失时机争取手术切除。
1．手术适应证：
①诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝者；
②肝功能代偿良好，凝血酶原时间不低于正常的50％，无明显黄疽、腹水或远处转移者；
③心、肺和肾功能良好，能耐受手术者。
2．手术方法严重肝硬化者不能作肝叶切除，肝切除量宜在肝功能正常病人不超过70％，中度肝硬化者不超过50％，或仅能作右半肝切除。
手术切除5年生存率，国内已提高至53．0％（小肝癌）。
肝叶切除术后甲胎蛋白在1个月内转阴，甲胎蛋白如再度升高，提示
肝癌复发，应争取再次手术。
对剖腹后不能作肝癌切除的病人可作：
①肝动脉插管注射抗癌药物（如氟尿嘧啶、环磷酰胺，丝裂霉素C等），其疗效优于全身化疗；
②肝血流阻断术如肝动脉结扎术或栓塞术，门静脉分支结扎术等；
③液氮冷冻、激光治疗等；
对无远处转移者应创造条件作肝移植术。
3．术前护理术前护理重点是：
①加强营养；
②纠正贫血和低蛋白血症；
③纠正出血倾向和水、电解质紊乱；
④纠正糖尿病和糖耐量异常病人的血糖；
⑤口服广谱抗生素。
标题：
手工制作坊2004年3月18日4．术后护理肝癌行肝切除术后，除按腹部大手术及麻醉后处理外，应加强以下措施：
价格便宜些□服务热情周到□店面装饰有个性□商品新颖多样□①加强生命体征的监测；
②维持良好呼吸和循环功能；
③术后2～3日内静脉或肌肉注射止血药；
④术后继续使用抗生素，但应选择对肝脏无毒性的抗生素；
⑤补充适量水分、热量和营养；
⑥术后禁食、胃肠减压；
⑦保持腹腔引流管通畅；
⑧密切观察术后肝功能改变；
⑨积极防治术后并发症：
如出血、肝功能衰竭、感染和胆汁瘘等。
（六）化学药物治疗和放射治疗化学药物治疗常用的药物有：
氟尿嘧啶、阿霉素、丝裂霉素、依托泊苷和甲氨蝶呤等。
静脉给药效果差，通常采用肝动脉插管选择性给药。
恶病质、肝功能严重损害、白细胞数及血小板数明显偏低者均不能化疗。
在现代文化影响下，当今大学生对新鲜事物是最为敏感的群体，他们最渴望为社会主流承认又最喜欢标新立异，他们追随时尚，同时也在制造时尚。
“DIY自制饰品”已成为一种时尚的生活方式和态度。
在“DIY自制饰品”过程中实现自己的个性化追求，这在年轻的学生一代中尤为突出。
“DIY自制饰品”的形式多种多样，对于动手能力强的学生来说更受欢迎。
原发性肝癌对放射治疗不甚敏感，此疗法仅适用于病灶局限、肝功能尚好、又不愿手术的病例。
常采用深部X线或“钴照射，剂量为40Gy（4000rad空气量）。
服饰□学习用品□食品□休闲娱乐□小饰品□肝癌病人较少采用放疗，化疗多用于治疗性动脉栓塞术时的局部用药。
因此，由放疗和化疗所致的不适现象较轻。
减轻放疗和化疗后的不适在护理上可采取以下措施：
一、消费者分析
（1）恶心、呕吐可采取少量多餐、深呼吸以及使用止吐剂等方法来减轻。
4、“体验化”消费
（2）疲倦则可鼓励病人多卧床休息，避免过于劳累。
（3）毛发对放射线有高敏感度，极易脱落，且敏感度因部位不同而有所不同，其顺序如下：
头发、胡须、眉毛、腋毛、阴毛和体毛。
避免用力梳发及使用柔软梳子，更忌讳用手搔抓头发。
若已秃发，则可使用假发、头巾掩饰。
（4）口干可口含冰水、柠檬汁和嚼口香糖来减轻不适。
大学生对手工艺制作兴趣的调研（5）紫斑：
皮肤破损要小心照顾，并告诉放射科医师。
为维护照射部位皮肤的健康，应指导病人注意下列几点：
①保持照射部位干燥；
②照射部位不可用肥皂擦洗，只能用清水洗，且必须动作轻柔，绝对禁止用力搓洗；
③照射部位不可随意涂擦药膏粉末；
④不可洗掉照射部位的记号；
⑤避免照射部位直接暴露于阳光下；
⑥穿着宽松衣物，避免衣物过紧而磨伤皮肤。
我们长期呆在校园里，没有工作收入一直都是靠父母生活，在资金方面会表现的比较棘手。
不过，对我们的小店来说还好，因为我们不需要太多的投资。
（七）其他治疗方法
1、你一个月的零用钱大约是多少？
1．中医中药治疗多采用辨证施治，攻补兼施的方法，治则为活血化瘀，软坚散结，清热解毒。
常用的中药有丹参、赤芍、三棱、全蝎、地鳖虫、半边莲、蟾蜍皮等。
中药与化疗、放疗合用时，以扶正、健脾、滋阴为主，可改善症状，调动机体免疫力，减少副反应，从而提高疗效。
可见“体验化消费”广受大学生的欢迎、喜欢，这是我们创业项目是否成功的关键，必须引起足够的注意。
2．肝动脉栓塞（TAE）合并化疗化疗药物常选顺铂、氟尿嘧啶和阿霉素等，动脉内灌注，再将混合有丝裂霉素的栓塞剂（碘油、明胶海绵）行远端肝动脉栓塞，l—2个月重复1次。
3．门静脉栓塞治疗肝动脉栓塞之后，可在肝癌周围的静脉，在超声引导下作碘油栓塞。
4．生物治疗生物反应修饰剂（BRMs）可消灭残癌，使用较多的是干扰素、白细胞介素—2、0K432及混合菌苗（链球菌灭活制剂）。
5．B超引导下穿刺注射治疗该法主要利用无水乙醇有脱水固定作用，直接引起肿瘤内血管栓塞，组织缺血和坏死。
特别适用于不宜手术切除，直径3-5cm之肝癌，其1年、2年、3年生存率分别为88．7％、66．5％和25％。
6．导向治疗常用“载体”有铁蛋白、抗体÷
肝癌单抗等，弹头以放射性核素为主（如131碘），国内报道5年生存率已达37．4％。
7．综合治疗（序贯治疗）所谓综合治疗是指同时进行不同疗法，或同一方法中选用不同药品及不同方法先后序贯治疗以提高疗效，如对不能切除的肝癌采用肝动脉结扎（HAL），肝动脉化疗（HAl）或外放射等；
生物治疗中干扰素+卡介苗+混合疫苗等。
（八）护土应该努力了解病人的心态，并观察他们所处的情绪阶段，给予适时地调适。
由于诊断水平的提高，使得早期治疗成为可能，平均生存期增高到10-12个月。
目前有些病人可存活6-7年，甚至长达10年，最长存活有达15年以上。
3年存活率有的地区已经能达到20．5％—33％。
原发性肝癌的死亡原因主要为全身衰竭、上消化道出血、肝昏迷。
（九）健康教育
1．积极开展卫生宣教防治病毒性肝炎、肝硬化；
注意食物和饮水卫生，做好粮食保管，防霉去毒，保护水源，防止污染；
应用病毒性肝炎疫苗（乙型和丙型）预防肝炎；
乙型肝炎肝硬化病史者或在肝癌高发区人群应定期体格检查，作甲胎蛋白测定、B超检查，以期早期诊断。
2．注意营养鼓励病人多吃含蛋白质丰富的食物和新鲜蔬菜、水果。
食物以清淡、易消化为宜，如有腹水、水肿，应避免食用过多的盐；
避免便秘，为预防血氨升高，可用适量缓泻剂，保持大便通畅。
3．心理支持对病人给予情绪上的支持，鼓励病人及家属共同面对疾病、相互扶持，树立战胜疾病的信心，配合治疗。
4．及时就诊，定期复查嘱病人（家属）注意有无水肿、体重减轻、出血倾向、黄疸、疲倦等症状，如有，应及时就诊；
定期复查，了解疾病发展变化。
七、预期结果与评价
（一）病人保持良好的营养状况。
（二）病人无疼痛等不适和并发症出现。
（三）病人能乐观地面对疾病和病情变化，保持旺盛的生命力。
升级会员 