脊柱手术讲义全Word格式.docx

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胸锁乳突肌缘——为手术入路。

②体位：

患者平卧于手术台上，两肩胛骨间垫枕以使颈部伸展，头转向对侧，上肢置于身旁。

③入路层次

切口：

在病椎的相应平面作横行皮肤皱襞切口，切口从中线延伸至胸锁乳突肌后缘；

也可以病椎为中心作胸锁乳突肌前缘斜行切口。

浅层分离：

切开皮肤皮下，切开颈阔肌表面的筋膜鞘，沿颈阔肌纤维钝性分开颈阔肌。

判明胸锁乳突肌的前缘，在其前方切开颈深筋膜，将胸锁乳突肌向外侧牵开，将胸骨舌骨肌与胸骨甲状肌连同气管与其后的食管一起前向侧。

切开颈动脉鞘侧的气管前筋膜，远离气管结扎切断甲状腺动脉，分离达椎前筋膜。

深层分离：

在准备显露的椎体前，用电刀在中线处纵向切开椎前筋膜与前纵韧带，骨膜下剥离颈长肌与前纵韧带，显露椎体前方。

（交感神经干位于颈长肌表面，正在椎体的外侧）

4易损伤的结构：

颈动脉鞘位于胸锁乳突肌深面。

只要连同该肌一同牵向外侧，保护鞘的完整性，鞘的血管神经是不会受累的。

喉返神经左喉返神经由迷走神经在主动脉弓前方处分出，在颈部上行与气管与食管之间；

右喉返神经绕右锁骨下动脉后，于颈部行于气管之旁，在颈下部它由下外侧走向上侧，到达位于中线的气管，所以它在右侧比左侧更易受伤。

在结扎甲状腺动脉时注意稍远离气管食管以免误伤，在做C6、7右侧入路手术时注意保护。

颈神经、颈交感干和椎动脉

第1-3颈神经肌支，由后外侧进入颈长肌。

颈交感干位于该肌的表面清晰可见，只要沿骨膜下将该肌连同交感干一同牵向外侧（但不要超过横突线，以免损伤椎动脉和颈神经），一般是不会损伤的。

食管颈段位于气管后方稍偏左侧，行左侧入路向右侧牵拉食管时，很容易损伤，应先予以保护。

⒉脊柱后正中入路

1入路层次

病人俯卧或侧卧位，以病椎棘突为中心行后正中切口，切开皮肤皮下达棘突，切开棘上韧带，然后用骨膜剥离器沿棘突与椎板行骨膜下剥离，将棘旁肌肉推向外侧，纱布填塞止血。

压迫止血后将纱布取出，用椎板牵开器将棘突旁肌肉牵向外侧，棘突和椎板即可显露。

2注意的问题：

在整个脊柱的后入路手术中，均应明确椎板是否完整或有骨折，行椎板外剥离时注意坚决不能使器械进入椎管或使骨折块突入椎管而造成脊髓的损伤。

后路切开分离一定要在中线，棘突是重要标志，勿进入两侧的肌肉，否则会引起较多出血。

椎动脉通行于第1至第6颈椎横突孔，位置偏外侧。

在颈椎后路手术中应注意不要损伤，否则会引起灾难性的后果。

只要手术分离不到达横突，一般不易损伤。

如术中不慎破坏了横突孔的后壁，便可能损伤此动脉。

如横突已有病理改变，则危险性更大。

3、胸椎后外侧入路（T1～T12）

①典型的胸椎后外侧入路是用以引流胸椎结核性脓肿而发展的。

其优点是不进入胸膜腔。

此入路较前方开胸入路显露为小，暴露较差。

对高危患者作有限的显露可能是最正确的。

故该切口很少使用。

患者侧俯卧位，使胸壁和手术台面成60°

角，病变较重侧在上。

3入路层次

在病椎的棘突外侧约8cm作以弧形切口，长度10～13cm。

切口以病变肋骨为中心。

沿切口线切开皮肤、皮下，在靠近横突处沿斜方肌纤维切开该肌，在其深层为椎旁肌。

在准备切除的肋骨后面一直切到骨质。

用骨膜剥离器将显露的肋骨上所有的肌肉附着均作骨膜下剥离，在离中线6～8cm处剪断肋骨。

然后将肋骨段提起，并仔细切去所有残留的肌肉与肋横突韧带，将肋骨段转动以完成此段的切除。

由横突上去除所有肌肉附着点，将横突在其与椎板与椎弓根交界处用咬骨钳咬除。

去除横突后可获较宽广的显露。

用手指触摸与分离将壁层胸膜推离椎体，小心地进入胸膜后间隙。

椎体与椎间隙即被显露。

危险部位：

血管剥除肋骨时，往往会损伤节段性肋间后动脉，其位于肋骨下缘，如被伤与应予结扎。

肺与胸膜应钝性分离避免伤与肺与胸膜。

如伤与胸膜则安放闭式引流。

4、胸椎前侧经胸入路

①根据病椎的位置选择切口位置，通常以病椎上2位肋骨为手术切口，如T10需切除第8肋。

右侧卧位，腋下垫枕，将左手置于患者头上。

沿拟切除的肋骨走向，向前略超腋前线，向后距棘突约5cm。

沿切口切开背阔肌与前锯肌，直达肋骨。

切开肋骨膜，骨膜下剥离肋骨，切除该肋骨的后3／4，切开骨膜与胸膜达胸腔。

胸腔撑开器慢慢撑开切口。

请麻醉师使肺萎缩，然后用湿纱布将肺保护好，沿椎体左侧切开壁层胸膜，于椎体侧方结扎切断越过椎体的肋间动静脉，骨膜下剥离显露椎体侧方。

5、腰椎前外侧（经腹膜后）入路

①此入路适用于L1到SI椎体的手术

患者右侧卧位，左侧在上。

从第12肋后半部到脐与耻骨联合中点平面的腹直肌外缘作腹侧方斜切口。

加深切口到显露腹外斜肌腱膜并将其切开，用血管钳钝性分离腹斜肌与腹横肌达腹膜，沿切口切断该两肌达腹膜外。

用湿纱布与手指钝性分离腹膜，将腹膜腔与其容物轻轻推向侧，显露腰肌筋膜。

辨明腰肌筋膜，勿进入该肌，沿腰肌表面向侧到达椎体前外侧面。

结扎切断拟处理椎体的节段血管，骨膜下剥离显露椎体的侧前方。

（腹主动脉与下腔静脉实际上被腰动脉与腰静脉捆缠在腰椎椎体的前部，病变椎上这些血管必须一一结扎切断，方能游离腹主动脉与下腔静脉而达到椎体的前部。

④危险部位：

神经

交感干位于椎体侧面与腰肌最侧面处，在从前面将椎体分离清楚之后容易辨明。

生殖股神经位于腰肌前面上，粘附于腰肌筋膜上，易于将其找到，应加以保护。

输尿管

输尿管走行于手术野侧的腹膜与腰肌筋膜之间。

由于输尿管并不附着于腰肌筋膜而是疏松地附着于腹膜，正常时它随腹膜与其容物一起坠向前方，已离开手术野。

如术中见有疑似输尿管者，可轻轻触试之，其会有蠕动发生。

6、胸腰段前路胸腹联合入路

①适用于T11-L2的前路手术。

是胸腔和腹膜外入路的联合。

右侧卧位。

经11肋或12肋斜向下达腹直肌外。

切除肋骨和到达腹膜外同前。

将壁层胸膜与腹膜从膈肌上钝性剥离后，于膈肌止点约1cm切断该肌，切开肋骨骨膜，使胸膜外腔与腹膜外腔连通，胸腔自动撑开器撑开切口。

（将壁层胸膜试行从膈肌分离而达胸膜外间隙可不用进入胸腔。

同前。

三、术前准备

1、手术者的准备

①随着现代脊柱外科理论和技术的发展、新型脊柱固定器械的不断出现和完善，为治疗提供了大量新的理论依据和方法。

在日常工作中，要不断学习、积累和更新知识。

既要掌握有关基础理论，又熟知每一种手术的原理、适应症、手术程序与关键步骤等有关问题。

使之在治疗时能选择最正确治疗方案，取得良好效果。

②术者必须具有对患者高度负责的精神，完成诊断过程。

正确的诊断是一切正确治疗的前提。

一个完整的诊断，不但要包括主要疾病的病变性质、部位、围和程度，而且要明确患者的全身情况与重要脏器的功能。

在这个基础上，选择适宜的手术方案。

③术者在设计手术时，应考虑：

A、手术的必要性。

不允许为作手术而手术。

B、手术的可行性。

患者能否耐受手术，术者的理论和技术能否完成手术，所处条件是否允许开展该手术。

反对不具备条件而冒险手术。

C、手术的安全性。

必须首先保证患者的生命安全，是否会造成严重的并发症和后遗症。

④在制定手术方案时，术前讨论是一种行之有效的好方法。

手术设计包括手术入路、手术围、手术方式，并估计术中可能发生的意外与制定处理措施。

如果有多种方案可供选择，应首选手术简单、创伤小、合并症少，术者最熟悉的手术方式。

最新的术式不一定是最好的术式。

2、患者的准备

①全面系统的查体，必要的实验室检查与特殊检查，以了解患者的全身状况和重要脏器功能。

发现有其他科问题作相应的处理。

②向患者与家属交代病情，提出要求患者配合的事项和手术前后应注意的问题。

说明手术目的，可能取得的治疗效果，手术的危险性，术中可能发生的意外与术后可能遗留的问题，签署手术同意书。

③术前医嘱与手术通知。

术前一日应清洁全身，术前抗生素的使用，通知手术室和麻醉科进行手术准备。

对情绪过度紧的患者，入睡前给予适当镇静药。

④术前训练：

床上大、小便训练；

呼吸训练，包括充分的深呼吸和有效的咳嗽；

肢体活动训练，在术前可增加机体代、改善心肺功能、提高手术耐受性，术后促进血液循环、避免深静脉血栓。

⑤截瘫患者长期卧床、心理负担重、活动少、食欲差，加之胃肠功能紊乱，常发生营养不良。

应鼓励患者多进食，并多吃新鲜水果。

必要时，可采用管饲或静脉高营养，尽可能改善营养状况。

并纠正水、电解质和酸碱失衡的情况。

3、手术器械与固定材料的准备

①脊柱手术器械可分为通用器械、专用器械和特殊器械三部分。

通用器械指用于消毒、切开、止血、缝合、剪线等外科基本操作的器械。

专用器械指用于脊柱暴露、切骨、植骨等操作的器械。

特殊器械指用于特定手术操作用的器械，尤其是各种固定手术专用器械。

如脊柱前路手术须经胸腔进行，则需增加以下器械：

肋骨剥离器1把，肋骨剪1把，胸腔自撑拉钩1套，肋骨闭合器1副，胸腔闭式引流管与闭式引流瓶1套。

②根据手术需要准备适宜的固定材料。

这需要充分考虑术中可能发生的问题，备齐术中可能需要的材料。

四、手术操作步骤

1、颈椎前路减压植骨融合固定术

①适用于颈椎骨折脱位致脊髓前方受压者。

②操作步骤：

⑴凿骨开窗：

用尖刀与髓核钳切除伤椎上、下椎间盘后，再用咬骨钳将伤椎前方骨质切除。

⑵切除底部骨质：

用角度刮匙将致压骨前方的松质骨等尽可能刮除，底部仅留一薄的骨壳。

⑶彻底切除致压物：

从椎间隙用小的角度刮匙逐渐地刮除伤椎的后壁，并摘除髓核组织，彻底减压。

⑷植骨固定：

生理盐水冲洗局部，底部垫以明胶海绵，稍撑开椎间隙致颈椎正常生理前屈，取适宜长度的钛笼装入刚取下的骨质置于椎体间（或用同样长度的髂骨块），前正中钢板螺钉固定。

⑷放置橡皮引流条，逐层缝合。

2、胸腰椎骨折脱位的后路手术

①适用于胸腰椎骨折不稳定型，尤其伴有椎体严重压缩或椎间关节移位须复位者；

椎板骨折突入椎管者。

⑴在C臂透视下在伤椎的上、下椎的两侧椎弓根置入椎弓根螺钉。

⑵需行椎管减压、探查者，则需行椎板切除。

相邻上下椎板之间有黄韧带连接，其向上附着于上一椎板下缘的前面，向下附着于下一椎板上缘的后面，两侧黄韧带向侧于后中线相遇，但并不合拢，中间留一缝隙，容小静脉通过，连通椎管外静脉丛。

棘突之间有棘间韧带连接。

切除棘间韧带，于下椎板的上缘分离黄韧带，用神经剥离器分离黄韧带与硬膜囊的粘连，切除黄韧带，再用椎板咬骨钳切除椎板达硬膜外。

在L2以下可将硬膜囊轻轻推向侧而将突入椎管的椎体向前打压，以使椎管减压。

⑶用连接棒将上下椎弓根螺钉连接，复位椎体骨折或脱位，将钉棒固定。

⑷生理盐水冲洗，横突间、椎板间与关节突间植骨，放置血浆引流管，逐层缝合，完毕手术。

注意：

任何操作都要避免对硬膜囊造成压迫或牵拉。

第二节腰椎间盘髓核摘除术

一、手术适应症

1、症状严重，经严格非手术治疗无效或反复多次发作者。

2、有明显神经根受压症状，产生神经功能障碍者。

3、中央型突出或有游离块脱入椎管产生马尾神经症状者。

4、腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄或脊椎滑移。

二、手术方法

传统的腰椎间盘髓核摘除术有“开窗法”、半椎板与全椎板切除，其选择主要取决于病变情况与术者的熟练程度。

极外侧腰椎间盘突出需切除椎间孔后方的上下关节突，或运用后外侧途径暴露与摘除髓核。

如有脊椎滑移还需作脊柱融合固定。

“开窗法”软组织分离局限、骨质切除少，对患者脊柱稳定性影响较小。

大多数椎间盘突出都可采用此法。

椎间盘突出合并明显退变，需较广泛减压者可采用半椎板切除术。

同一椎间隙双侧突出，或中央型突出，合并中央型腰椎管狭窄需要双侧探查与减压者，可采用全椎板切除术。

同一椎间隙双侧突出不伴有中央椎管狭窄，也可采用双侧开窗法。

这样对脊柱的稳定性影响更小。

如果切除了两个以上的关节突，或在同一间隙切除了椎间盘与关节突，或合并有脊柱滑脱，则需行融合固定。

1、经后路“开窗”髓核摘除手术步骤

⑴麻醉麻醉方法的选择各家不一，气管插管全身麻醉、持续硬膜外麻醉、腰麻、局麻均可选用。

⑵体位侧卧位、俯卧位均可。

任何体位均应注意勿使腹部受压。

⑶切口正中或微偏向患侧的纵行切口，一般应包括临床诊断病变椎间隙上下各一个腰椎棘突。

⑷显露椎板切开皮肤与皮下组织后，沿患侧棘突侧缘切开腰背筋膜、韧带与肌腱。

切开时刀锋应紧贴骨面。

用骨膜剥离器将患侧肌肉从棘突和椎板上作骨膜下剥离，一直分离到关节突外侧。

经填塞止血后放入椎板牵开器，即可清楚地暴露手术野。

术中定位困难可行X线摄片或C臂透视定位。

⑸椎间盘显露以长柄小刮匙或薄而窄的骨膜剥离器分离黄韧带上下缘附着，用椎板咬骨钳切除上下缘椎板，分离黄韧带与硬膜的粘连，切除黄韧带。

从硬膜囊外侧分离，切除侧隐窝黄韧带并扩大侧隐窝。

以神经剥离器从“窗”的外侧从上往下向分离神经根，将神经根牵向侧即可见突起的白色椎间盘。

⑹髓核摘除将神经根牵向侧，切开突出的纤维环，用髓核钳取出髓核，尽可能将椎间盘碎片都取除。

如椎间盘突出位于神经根侧，尤其在较大的突出，神经根牵向侧较困难，不必勉强将神经根牵向侧，可就地进行摘除。

摘除髓核后神经根往牵拉时应无明显力感，如有力应仔细检查有无髓核碎片遗留。

冲洗椎间隙与切口，彻底止血。

⑺闭合切口松开拉钩，放置血浆引流管于椎板外。

逐层缝合。

⑻术后处理：

预防感染，观察切口与双下肢的感觉运动，卧床休息2周切口拆线后戴腰围起床活动。

加强腰背肌功能锻炼，休息3月，勿弯腰负重或剧烈活动。

2、手术并发症与预防

⑴出血

①椎管静脉破裂出血，有时使手术难以进行。

预防方法是，摆体位时腹部勿受压，否则静脉压增高，静脉扩，分离时易破裂出血。

用肾上腺素盐水棉片在神经根周围填塞片刻，血管收缩，分离时不易破裂，较小的血管破裂亦很快止血。

如较大的血管出血，可用棉片或明胶海绵压迫止血，亦可直视下双极电凝止血。

②手术操作粗暴，夹取椎间盘组织过深，有可能损伤腹主动脉或下腔静脉。

只要操作仔细，夹取深度不超过2-3cm，一般不会损伤椎体前方大血管。

一旦发生这类损伤，病员很快出现休克，应立即剖腹探查，修补破裂的大血管。

⑵硬脊膜损伤

操作粗暴，使用椎板咬骨钳时未分离硬膜并加以保护，术中可致硬脊膜损伤而脑脊液外溢。

应立即用棉片填塞，摇低手术台头端，找到破口，用细针线缝合。

如缝合有困难可用筋膜片、肌片或脑脊膜补片缝合固定。

术后放置引流管，严密缝合肌肉与筋膜，防止硬膜囊肿与脑脊液漏形成。

⑶神经根损伤

常因手术视野不清或操作粗暴所致。

预防的方法是充分止血，直视下进行深部操作，在未看清神经根以前勿用刀切开椎间盘。

牵拉神经根不要太粗暴，每3-5分钟应放松一次，以免对神经根造成牵拉性损伤。

术中用双极电凝止血时要远离神经根。

⑷防止遗留髓核块、纱布或棉片于切口

椎间盘摘除后要仔细探查神经根是否松弛，周围是否有残留的髓核。

手术台上所用纱布、棉片要手术前后常规点数。

3、术后并发症

⑴血肿

如术后2-3天下肢或肛周感觉丧失、大小便失禁，应高度怀疑有硬膜外血肿，宜与早手术探查清除血凝块止血，否则神经功能的恢复将受影响。

⑵坐骨神经痛未消失

大多为髓核块未能全部取除，定位错误未能将病变椎间盘摘除，或合并神经根管狭窄而手术仅摘除了髓核。

术后疼痛消失一段时间，又有复发，或健肢出现疼痛，最常见的原因是继发性改变，引起椎管或神经根管狭窄，亦可能是另一间隙有新的突出。

若症状重，保守治疗无效，可再手术，并植骨融合手术节段。

⑶椎间隙感染（或椎间盘炎）

一般于疼痛消失1周左右出现严重腰痛、腰肌痉挛，偶有腹胀、双下肢不适，伴有低烧、白细胞稍增高、血沉明显增快。

治疗应卧床休息，应用广谱抗生素，对症治疗。

严重者需手术治疗。

⑷脊柱不稳

如果术后病人腰痛持续存在，其中一部分原因是脊柱不稳。

对于腰痛严重者，在腰椎动力位摄片有明显脊柱节段不稳者，应行脊柱融合固定术。

第三节脊柱结核的手术治疗

1、脊柱结核传统的手术适应症：

①较大的寒性脓肿（多大？

）；

②有明显死骨或空洞（多大？

③经久不愈的窦道（多久？

④有脊髓受压症状和（或）体征。

2、脊柱结核的绝对手术指征

①脊髓受压伴神经功能障碍。

应在积极抗结核药物治疗的前提下，早期手术减压，以挽救脊髓功能，避免不可逆的神经功能障碍，而进行性神经功能障碍需急诊手术。

②、脊柱的稳定性破坏、椎间不稳

应在积极抗结核药物治疗下，彻底清除病灶，行椎间植骨融合固定以重建节段生物力学稳定性，以解决疼痛、潜在神经损伤风险等问题。

③脊柱明显或进行性后凸畸形（＞30°

应在积极抗结核药物治疗前提下，前路椎间撑开植骨或后路截骨矫形，以恢复脊柱矢状面平衡，防止迟发性截瘫。

3、脊柱结核的相对手术指征

根性神经症状、大的脓肿、大块死骨、经久不愈的窦道等是脊柱结核的相对手术指征。

应首先考虑保守治疗，需要根据结核病变部位、程度、患者年龄等制定治疗方案。

如无效则手术治疗。

二、常用手术入路

手术入路根据病变部位选用脊柱前路或后路手术。

具体见脊柱手术入路相关章节。

1、前路病灶清除术

由于脊柱结核病灶多在前方，前路手术能够彻底清除病灶、解除脊髓压迫、恢复脊柱稳定、有效缩短治疗周期和促进病变愈合，因此前路手术是病灶清除和重建的主要方法。

其禁忌症为合并严重后凸畸形或心肺功能不全无法耐受开胸手术。

2、后路病灶清除术

其适应症为脊柱附件结核。

另外，对于椎体破坏相对较轻，病变组织或脓肿突向后外侧的腰椎结核可选择后路手术；

对于部分病灶较轻，以稳定性重建为主要目的者，也可以选择后路病灶清除术。

3、经椎间孔入路病灶清除术

该入路是通过后路实行彻底的单侧关节突关节切除，而不显露神经根以与硬膜囊等椎管结构，可降低手术并发症与对后柱结构的过多破坏。

但其适应症相对较窄，仅用于早期椎间盘周围型腰椎结核，且破坏较轻，无椎管脓肿或坏死组织占位，无椎旁或椎前脓肿。

三、病灶清除操作程序

①病灶清除

②矫正畸形

③神经减压

④稳定脊柱

2、病灶清除方法

病灶清除应彻底，除应首先清除寒性脓肿、肉芽组织、干酪样坏死组织、死骨、坏死的椎间盘、窦道之外，还应清除空洞、硬化壁、病变性骨桥等。

在具体施行病灶清除时，要根据患者的病理影像结果来确定病灶清除方式以与清除围。

若病变以溶骨破坏为主，则以刮匙刮除边缘即可；

若病变以硬化破坏为主，尚需切除硬化边缘4mm左右的硬化骨，同时多发空洞要切除打通。

彻底清除完成的标志是创面渗血、无肉眼病灶与光滑的硬化壁、创面均匀。