医院感染管理科十四五发展规划文档格式.docx

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当前新发传染病、季节性传染病和医院感染新问题新要求，尤其，尤其的是新冠肺炎疫情严重冲击，在医院整体领导下，在全院职工同心协力，全面推进感控管理各项工作，医院感染率整体下降，职业暴露防控知晓率下降，各类医院感染监测指标较前明显改善，举办多场学术会议，参与多项感控标准制定，发表多篇论文，申请数项科研，感控理念深入人心。

十三五规划目标任务即将完成，根据医院整体十四五规划要求，总结十三五规划经验及教训，按照感控相关法律法规规范指南要求，为持续提高医院感染管理质量，保障患者安全，促进医疗质量整体提升，特编制我院感控十四五规划。

规划实施时间为2021-2025年，从战略角度着手，侧重较大的较重要的事情，并结合工作实际，五年内完成。

相关规划目标及内容如下：

十四五时期感控发展主要目标。

综合考虑国内外感控发展趋势和我院发展条件，坚持目标导向和问题导向相结合，坚持守正和创新相统一，今后五年感控发展要努力实现以下主要目标：

持续建立健全感控防控体系，开启人人感控新局面，相关医院感染指标稳中有降，整体感控队伍构成区域稳定，感控培训培训覆盖全院全员，各项感控落实率持续提升，医务人员满意感控工作，感控发展取得新成效，感控理念深入人心，本院本地区感控实力提升。

医院感染指标稳中有降，严控医院感染暴发发生，十四五时期整体医院感染率降低在3%以下，重点科室医院感染率低于5%以下，医院感染漏报率低于5%，I类手术切口感染率低于1.5%，医院感染现患率实查率100%，器械灭菌合格率100%，手卫生依从性大于90%，重点科室100%，手卫生正确率100%，进行医院感染风险评估，及时干预医院干预聚集病例，控制疑似或医院感染暴发发生。

强化感控人力资源配备，促进人员优化配置确定感控的预防医学导向，临床医学引领，护理检验管理协同推进。

科室现有人员5人，十四五时期预期新增3人，达到250床/人，专业学历职称构成缺少协同，人员缺少梯度，根据医院整体规划及我科用人情况进行招聘培训，所有人员取得上岗证，科室开展亚专科建设，并根据目前科室长期发展，培养科室新的主任或者副主任等。

发挥临床感控小组作用，提升兼职感控人员获得感发挥临床小组的纽带作用，做好信息传递、培训、监测、监督和科室一级质控等内容。

在预期可能下，十四五时期为科室监控医师或者护士增加部分收入，或作为本人的各类奖励加分，或者年终予以院级奖励，推动把感控医生和护士纳入本院职称加分项目等等，推荐其参与各种感控活动或竞赛。

参与各类型的院内检查，加强沟通合作，促进双赢。

持续完善感控制度流程，做到工作有据可依十四五时期计划修订新医院感染管理或预防和控制规章制度，并对落实情况进行检查和指导。

国家标准或者行业标准，每5年会修订一次，感控制度和相关流程也可以参考，计划在本周期内进行感控制度流程的修订，不是每个都修订，也是不是一次就修订完，可以先从重要的制度开始修订，修订的制度流程等内容要发红头文件或者其他官方正式的方式发出，修订后进行培训，培训后要考核，实现持续改进的效果。

健全医院感染信息系统，实现感控信息化已经上线医院感染系统的，要关注系统的改动和升级，在使用中不断进行优化，进行相关数据验证，优化数据，合理利用数据，做好临床数据反馈，确保系统处在良好的运行状态，与信息部门和系统厂家保持联络，便于问题的快速有效解决。

计划本周期上线医院感染信息系统，或者现有系统进行开发，要做好领导智慧的开发，每年预算此项内容，智慧性的建立和加强信息化。

医院感染信息化内容也是医院等级评审要求，是否有计划，是否进入相关程序，条件是否具备需要考虑。

医院感染监测和消毒效果监测持续深入，实现更加精准的感染防控是否只进行全院性监测，没有开展目标性监测，是否要进行相关范围的扩大，是否结合信息化开展情况进行推进基层医疗机构开展全院性监测和部分目标性监测，二级以上医疗医院建议开展所有目标性监测，周期设定根据医院实际情况完成，无信息系统时候，要仅仅依靠相关监测科室，做好相关任务分工及统计工作，信息系统完善后，做好相关接口配置工作，同时不要对信息化迷信，多去临床，解决实际问题，验证相关数据，持续改进。

每年年初或上年年末制定医院感染监测和消毒监测计划，列出相关明细表，如三管监测、耐药菌监测、手术切口监测、抗菌药物监测等等，监测周期根据人力状况进行配备，监测的数据至少每季度要进行统计汇总，对监测的结果有个整体把握，来确定下一步的监测重点，发现医院感染风险点。

医院感染质控工作持续推进，推进整体感控质量提升没有将医院感染质控纳入医院整体的质控的，要在十四五期间尽早纳入，日常指导帮助是一方面，质控也要做，而且要有一定比例，这个也是医院等级评审的要求。

质控全面覆盖临床科室和相关门诊医技科室，需要明确一级质控和二级质控职责，发布相关质控标准，宜粗不宜细，严格执行相关规定，并根据国家或者本省市要求进行更新，根据医院或科室情况制定可预期的相关完成指标，对于完不成的相关指标进行质控，质控既要看相关指标完成，也要看现场去看，普通科室每月至少一次，重点科室至少每周一次，多看，才有忌惮和威信，现场指导比起大培训更有实际意义。

做好传染病防控指导工作，完善相关建筑卫生学要求常见的防控的传染病，如流感、诺如病毒、手足口病、麻疹、部分地区可能还有登革热、鼠疫、新冠肺炎等等，熟悉可预见的传染病的具体防控措施，包括上报，隔离。

消毒，培训，病人收治等涉及感控工作，做好科室指导工作。

预期十四五期间全院是否有新建改建的科室大楼等，提前谋划，参与图纸的建筑卫生学要求和感控符合性，尽早参与，避免重复建设和不符合要求。

参与抗菌药药物管理参与情况，拓展学科边界学习相关抗菌药物相关知识，对本科室临床专业和本人抗菌药物掌握情况进行了解，根据科室实际情况，参与抗菌药物会诊、药事质控和处方点评等等，促进自身业务和学科提升。

做好科室感控工作指导，做好临床沟通工作指导是医院感染管理的重要工作，尤其是常规的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、职业安全，医疗废物管理指导情况，亲自到现场，及时响应临床需求，与科室护士长主任加深联络，协调好质控与指导之间的关系，切记简单粗暴，形成一套良性循环。

降低职业暴露发生人数，提升医务人员职业安全意识。

明确职业暴露上报的部门，如果由院感科负责，公布假日和工作日联系人，夜间联系人等，加强相关培训要求，明确具体步骤，快速的检查和药品的获取，心理疏导，药物咨询使用，定期追踪等流程，做好科室职业暴露箱的配置，人员流程的掌握、演练和处置等等，尤其对实习进修新进人员的掌握考核。

提升感控科研和教学能力，促进学科发展明确科室发展方向及科研状况，计划在本周期开展多少科研项目，计划基金支持参与本科研究生教学任务，科室计划五年内完成论文多少篇，科室人员的提升，学术会议，访学，交流，上级机构培训等提升。

举办参与学术会议，作为感控发声，扩大学科科室个人影响力关注本市本省医学会网站或者国家各医学会协会护理学会等网站，一般在后半年开始上报继续教育项目，根据科室或自身实力优势，举办一场或几场学术会议，根据科室情况积极参与国内国际感控学术会议，参与相关合作研究项目，成为本地区感控基地等，成为质控中心/分中心或协会学会挂靠单位成为本地区感控重点学科等。

参与专家共识团体标准行业标准国家标准的制定举办相关感控活动，扩大专业融合程度是否计划开展一定数量的院内活动，如手卫生周，抗生素合理使用，血培养送检等与相关临床科室联系，做好本院职能部门融合院外的活动，根据医院自身情况，计划举办覆盖本县市省乃至全国的相关感控活动，线上或线下，可以融合在感控会议中。

达到一些目标，争取一些荣誉，提升科室及个人存在感争取感控工作符合医院整体评审标准要求成为三甲医院二甲医院或者某种称号等等如果是新建的医院，要参考相关执业评审标准，如果进行等级医院评审，参考本地区根据国家最新标准制定的评审标准，争取成为获得二甲或三甲，评审过程是一个提升过程，你会对感控工作有新的理解与认识。

关注院内或院外各类荣誉评选工作，院外相关荣誉需要经常关注感控新闻公众号、本地质控中心或学术委员会文件，以医院/科室/个人名义申请，成为获得之后，要撰写相关宣传文稿，先从低级的容易获得荣誉开始，作为基础，在向更高的含金量更好的奖项正确。

提升科室人员宣传文稿书写宣发能力，多向院内或院外投稿。

相关文稿可以在公众号，院报，本地区报纸等地刊登。

内容可以科普内容为主，随书写能力提升，文章深度更加深。

实现全院全员培训演练工作深化，感控里面深入人心。

多讲医院感染暴发案例和职业暴露案例，更能感同身受，身临其境，持续对全院全员进行医院感染相关培训，培训人员包括，医师、护士、药学、其他专业技术人员、保洁、电梯、运送、污水、后勤等等，每年年初发布相关培训计划，培训分为固定培训和随时培训，偏重小培训，不搞过多大培训，结合本院情况，考核使用问卷星等在线答题方式，迅速获得答题结果，便于查漏补缺，更加便于统计，在线培训作为新形式持续使用，突破地域限制，多人在线，培训内容既要符合当下需求，更需要进行相关拓展，培训后进行总结，使用固定的模板，电子版按时间顺序进行目录编排，一个完整培训包括课件/视频培训照片、小结签到、考试、培训总人数。

纸质版和电子版都要保留，方便各种形式的查阅。

理顺工作职责，去除非医院感染相关工作。

医疗废物污水管理全部交由后勤负责，体检中心，预防保健，职业健康慢病肿瘤等公共卫生科。

因为一些历史性原因，部分医疗机构医疗废物和污水的管理仍为感控部门，上级检查或本地区检查，感控仍是主要陪检人员，而专业化的工作更需要专业的人员，后勤部门作为医疗废物和污水的牵头管理部门已经被广泛写在河南、湖北、河北、湖南等正式文件上，感控并不是不管，而不是牵头，作为技术指导和政策把握是可以，且医院感染管理办法中的职责并没有管理医疗废物污水的职责要求。

预防保健公共卫生职能可能在二级及以下医疗机构普遍，我们需要根据医院的发展方向来决定我们努力的方向，如果进行等级评审，独立的感控科设置是必须的，我们不是可有可无的，其他感控科仍可能兼职实验室，药学部门等等，需要我们尽早行动，正确在这个五年之期有所作为。

我们要始终记得，这个十四五规划，不是定在纸面上，更是要落实在行动上，做我们能做的，尽力去争取，五年的尺寸的长短，掌握在我们手中，要有所为，有作为，等待的时间在短期很短，长期更短，不要在五年之后感慨，又什么都没做，嗐，管他呢，我要退休了，而人生又有什么意义，干一行，爱一行，哪怕不为学科做点什么，可以让后人的路好走一些。

回到规划的初心，就是一个感控工作的五年计划，算是一个中期目标，我们实际工作中每年都会制定计划，这一个规划只不过是更长一点的计划，各位老师可以参考我列举的相关要求，结合本机构实际工作，切不可生搬硬套，陷入本本主义和机械主义中去，我们更多的实实在在的执行每年的每月的每天的计划的工作，做好当下，做好目前自己的事情。

医院感染管理科十四五发展规划　为加强我院医疗质量管理，规范临床诊疗行为，促进医疗服务的标准化、同质化。

按照国家卫生健康委制定的《医疗机构感染预防与控制基本制度》十项核心制度，结合我院的实际情况，院感科特制定本发展计划，本次规划年限为20212025年。

一、总体目标。

在医院发展服从国家、科室发展服从于医院整体发展格局前提下，不断提高每一位医院职工对感控与社会责任、感控与提高医疗质量、感控与医院运行成本、感控与职业安全的关系等方面的正确认识，提高全员的感控依从性、自觉性和参与积极性，使我院的感控工作更加科学化、规范化、系统化。

二、具体目标。

队伍建设更规范：

按照国家《医院感染管理专职人员管理办法》，逐步建立完善科学合理的医院感染管理组织，建立一支包括由临床医学、护理、公共卫生、微生物学等不同专业人员组成的医院感染管理专职人员队伍，与医院功能和任务及临床工作相匹配，使得院感科的职能担当更专业。

院感监控更灵敏：

引入院感监控系统软件等信息化、数据化的工作帮手，借助信息化建立高效的监测报告体系，重点提高医院感染暴发识别、预警能力，增强监测的敏感性，使各项院感质量控制指标更为准确及时，早期发现及时干预医院感染可疑流行及暴发事件。

服务临床更贴心：

继续秉持为临床服务的理念，坚持正确的职能定位，在院感监控更灵敏的前提下，更好地监督、提醒、补漏，为临床感控当好哨兵、督察、参谋和培训师，减少院感不良事件、避免暴发性院感事件的发生;

为临床医务人员做好职业防护的指导工作、规范诊疗操作行为，减少医务人员职业暴露的发生。

目标性监测更全面：

随着省院感质控中心工作要求的不断提升，院感科须高质量完成医院感染病例、手术切口感染、多重耐药菌感染、清洁与消毒效果监测、职业暴露等省质控监测数据的收集和上报;

加强重点部门、重点环节、重点人群的管理，制定针对性的控制措施并实行，全面落实医院感染防控制度、标准操作规程。

院感防控更科学：

利用信息化数据，对临床运行的监测数据进行分析反馈，根据监测结果，进行风险评估，制定针对性的预防和控制措施，为临床工作提供系统性的指导和帮助。