辩证施护Word格式.docx

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（一）凡感受风邪或时行疫毒，导致肺卫功能失调，以鼻塞、流涕、喷嚏、头痛、恶寒、发热、全身不适等为主要临床表现的外感疾病，称为感冒。

（二）感冒是因为正气内虚，外感六淫和时行疫毒之邪乘虚而入肺卫，邪正相争而发病。

其病机的关键是邪犯肺卫，卫表失和。

二、辨证施护

感冒的护治原则为解表达邪。

风寒治以辛温解表；

风热治以辛凉解表；

暑湿合感当清暑祛湿；

时行感冒多属风热重证，除辛凉解表之外，还当佐以清热解毒之品；

虚人感冒，应识气、血、阴、阳虚之别，即益气解表，养血解表，滋阴解表，温阳解表，扶正祛邪兼顾。

（一）风寒感冒

症见：

恶寒，不发热或发热不甚，头身酸痛，鼻塞声重，喷嚏频作，咽痒咳嗽，鼻流清涕，痰多稀薄，口不渴，或喜热饮，无汗，舌苔薄白，脉浮紧。

护治宜辛温解表，宣肺散寒，方用荆防败毒散，中药汤剂应趁热服，稍加衣被，取微汗。

但勿使大汗淋漓而伤阴亡阳。

轻症可自服生姜、葱白、芫荽煎汤，以发汗散寒。

遵医嘱对发热、头痛者选用解热镇痛药，也可根据相应的症状选用抗生素、止咳、祛痰药物口服或静脉滴注，对咳嗽严重者可指导患者正确使用超声雾化或蒸汽吸入。

注意观察患者体温的波动情况，高热者每4小时测量体温，若高热不退，要注意全身情况，如神志、皮肤等。

注意休息和个人卫生，提供整洁、舒适的环境，减少不良刺激。

室温宜偏暖，可多加衣被，避免直接吹风，以防加重病情。

饮食宜清淡、高热量、丰富维生素、易消化食物，可用胡椒粉、姜末葱等辛味发散的调味品，以散寒；

鼓励患者多饮水，补充机体每日需要量外，还须根据体温、痰液粘稠度，估计每日水分补充量，使痰液稀释，易于排出。

忌生冷，油腻食品。

（二）风热感冒

发热，微恶风寒，或有汗出，头痛鼻塞，鼻流浊涕，口干而渴，或喜冷饮，咽喉肿痛，咳嗽痰稠不易咳出，舌苔薄黄，脉脬数。

护治宜辛凉解表，宣肺清热，方用银翘散，中药汤剂宜温凉服，药后观察出汗、体温、伴随症状的变化。

若汗出热退身凉脉静则为正卫胜邪，可不必尽剂。

轻症可自服银翘解毒丸（片）或桑菊感冒片。

对于高热患者应每4小时测体温、脉搏、呼吸1次，并及时记录。

高热者可以用温水擦浴，必要时遵医嘱给予退热药，药后需观察汗出的情况，勿使大汗淋漓。

发热口渴者可予温开水或清凉饮料，补充津液，也可食用多汁水果，如西瓜、葡萄、荔枝等。

室内宜通风凉爽，但避免直接吹风，发热身痛者应卧床休息。

饮食宜清淡半流质，多补充水分，多吃蔬菜和水果。

忌辛辣、油煎肥厚食品，戒酒戒烟；

保持大便通畅，使邪有出路。

（三）暑湿感冒

发热，汗出热不解，鼻塞流浊涕，头胀如裹，肢体酸重，心烦口渴，胸闷欲呕，舌苔腻，脉濡数。

护治宜清暑解表，方用新加香薷饮，病室宜通风凉爽，保持空气新鲜。

饮食宜清淡易消化，如西瓜、苡仁粥、绿豆汤等，以清热解暑。

忌食冷、甜、粘、油炸之食品。

头身困重者，可配合刮痧治疗：

取夹背两侧、背部胸肋处、上肢肘窝、下肢腘窝等处。

（四）体虚感冒

1．气虚感冒

恶寒发热，头痛鼻塞，倦怠无力，气短懒言，反复发作，稍有不慎则发病，舌质淡，苔薄白，脉浮无力。

护治宜益气解表，方用参苏饮，室内温度以偏暖为宜，患者个人亦应有适当的防寒保暖措施，生活起居有规律，劳逸适宜，适当参加体育锻炼。

饮食宜选用温补而又易消化吸收食物，如山药粥、黄芪粥、红枣、牛奶等。

2．阴虚感冒

头痛身热，微恶风，无汗或微汗，头晕心悸，口干不欲饮，手足心热，干咳少痰，或痰中带血丝，心烦，失眠等，舌质红，苔剥脱或无苔，脉细数。

护治宜滋阴解表，方用加减葳蕤汤，病室内温湿度适宜，空气新鲜，避免直接吹风。

饮食应忌温补之品，忌烟酒辛辣，多食用清补食品如甲鱼，银耳，海参等。

服药或要观察汗出情况，一般微汗即可，汗多则耗伤阴液。

平时或患病期间，应节制房事，清心寡欲，以免相火妄动，损耗真阴。

咳嗽

（一）咳嗽是指由于六淫外邪侵袭，或其他脏腑功能失调影响于肺，导致肺失宣降，肺气上逆，发出咳声，或咳吐痰液的一种病证。

咳嗽是肺系疾病的一个主要症状，又是具有独立性的一种疾患。

（二）咳嗽分外感咳嗽和内伤咳嗽两大类。

外感咳嗽为六淫外邪犯肺；

内伤咳嗽为脏腑功能失调，内邪干肺。

不论邪从外入，或邪自内生，均影响及肺，致使肺失宣肃，肺气上逆发为咳嗽。

（一）外感咳嗽

1．风寒袭肺

咳嗽声重，痰白稀薄，伴有头痛，鼻塞流清涕，恶寒发热，无汗，肢体酸痛，喉痒或咳时胸痛，舌苔薄白，脉浮紧。

护治宜疏风散寒，宣肺止咳，方用三拗汤合止嗽散。

保持室内空气新鲜、洁净，维持合适的温湿度（室温18~20℃，湿度50%~60%），此证型室温宜偏暖，注意防寒保暖，避免直接吹风，以免受凉。

观察并记录患者痰液的色、量、质。

为促进有效排痰，可教会患者深呼吸和有效咳嗽的方法；

说明湿化或雾化的目的、方法、注意事项；

有大量痰液排出不畅，没有体位引流禁忌证时可利用体位引流排痰；

若无力咳出粘稠痰，或意识不清排痰困难者，可经患者的口、鼻腔、气管插管或气管切开等进行负压吸痰。

对于慢性咳嗽者，应给予高蛋白、高维生素，足够热量的饮食。

保持口腔清洁，忌食生冷瓜果、辛辣、腌菜及肥甘厚腻之品。

鼓励患者多饮水，一般每天在1500毫升以上，以利于痰液的稀释和排出。

中药汤剂不宜久煎，宜热服，药后略加衣被或同时进热饮料，以助药力，注意观察汗出的情况。

久咳反复不愈患者，易产生苦闷、忧虑情绪，应做好开导劝解工作，

2．风热犯肺

咳嗽气粗，痰稠而黄，咳痰不爽，口渴咽痛，伴发热恶风，头痛鼻流黄涕，汗出，舌苔薄黄，脉浮数。

护治宜疏风清热，宣肺化痰，方用桑菊饮。

痰粘难出，可采用翻身拍背排痰或雾化等，以稀释痰液，便于排出。

室温不宜过高，室内空气新鲜流通，避免直接吹风。

饮食宜清淡，忌辛辣、烟、酒等刺激之品，鼓励多饮水，并注意保持大便通畅。

中药汤剂宜温凉服。

3．燥热伤肺

咳嗽痰少或干咳无痰，痰粘难咯，咳甚则胸痛，鼻燥咽干，或有痰中带血丝，初期可伴微寒身热，鼻塞头痛等表证，舌红少津，苔薄黄，脉浮数。

护治宜疏散外邪，润肺止咳，方用桑杏汤。

室内空气宜清新、潮润，扫地时须洒水。

饮食宜多用清凉润肺之品，如：

梨、荸荠等。

忌辛辣温燥之品，平时可食用川贝炖梨、百合银耳羹。

中药汤剂宜武火轻煎少量多次服用。

鼻干咽痒干咳，可服用止咳枇杷露、养阴清肺膏，亦可梨膏加川贝粉调服。

干咳痰中带血时，注意观察出血量，出血多时报告医生。

（二）内伤咳嗽

1．痰湿蕴肺

咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多色白，痰粘腻或稠厚成块，晨起为甚，进甘甜油腻食物加重，胸闷脘痞，呕恶，食少体倦，便溏，舌苔白腻，脉濡滑。

护治宜健脾燥湿，化痰止咳，方用二陈汤合三子养亲汤。

痰多不易咯出者，要及时帮助排痰。

病室温度不宜太高，室内空气新鲜，干燥通风，注意保暖，防止受凉。

饮食宜清淡、易消化，多用健脾利湿化痰之品，如苡仁粥、山药粥、白扁豆等，忌生冷、油腻及甜食、糯米等滞脾碍胃之品。

中药汤剂宜温服。

2．痰热壅肺

咳嗽气粗，痰多，质粘厚或稠黄，咯吐不爽，或咯吐血痰，或有热腥味，胸胁胀满，烦渴欲饮，或有身热，舌红，苔黄腻，脉滑数。

护治宜清热肃肺，化痰止咳，方用清金化痰汤。

痰多者应注意及时排痰，可采用有效咳嗽、湿化、雾化等帮助排痰。

室温宜略低，空气新鲜通风，衣服不宜过暖，汗多者应及时更换衣物。

饮食宜清淡，忌辛辣香燥助热动火之品。

可配食枇杷叶粥、鲜芦根粥等，以助清热化痰。

中药汤剂宜凉服。

3．肝火犯肺

咳逆阵作，咳时面赤，胸胁引痛，口苦咽干，常感痰滞咽喉，咯之难出，量少质粘，症状随情绪波动增减，咽干，舌红，苔薄黄少津，脉弦数。

护治宜清肺平肝，顺气降火，方用加减泻白散合黛蛤散。

加强精神护理，避免不良刺激，多安慰患者，使患者保持良好的精神状态，防止忧郁伤肺。

室温宜略低，湿度相对偏高些。

饮食宜清淡，可服天冬炖梨汁以泻肝火滋肺阴，减轻咳嗽。

4．肺阴亏耗

干咳无痰，或痰少而粘，或痰中带血丝，咽痒声哑，手足心热，或午后潮热，口干颧红，舌红少津，脉细数。

护治宜滋阴清热，润肺止咳，方用百合固金汤。

干咳痰难咯出时，可予雾化吸入稀化痰液，湿润咽喉。

室温略低，空气新鲜。

饮食宜清淡，有营养，如黑芝麻、桑椹、银耳等，忌辛辣、酒醇之类。

可配食补养肺阴之食品，如玉竹粥、沙参粥、糯米阿胶粥等。

哮病

（一）哮病是由于宿痰伏肺，遇诱因或感邪引触，导致痰阻气道，气道挛急，肺失肃降，肺气上逆所致的发作性痰鸣气喘疾患。

发时喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧为主要表现。

（二）哮病的发生，乃宿痰内伏于肺，复因外感、饮食、情志、劳倦等诱因引触，以致痰阻气道，肺失宣肃，气道挛急而成。

（一）发作期

1．寒哮

呼吸急促，喉中哮鸣有声，胸膈满闷如塞，咳不甚，痰少咯吐不爽，或清稀呈泡沫状，口不渴，或渴喜热饮，面色晦暗带青，形寒怕冷，或小便清，天冷或受寒易发，舌质淡，苔白滑，脉弦紧或浮紧。

护治宜温肺散寒，化痰平喘，方用射干麻黄汤。

重点观察患者神志、面容、出汗、发绀、呼吸困难程度等，监测呼吸音、哮鸣音变化，了解病情和治疗效果。

保持室内空气新鲜，温湿度适宜，避免烟尘异味刺激，避免接触诱发哮喘的刺激物，如尘螨、花粉及某些致敏食物。

此证型室温宜偏暖，注意防寒保暖。

提供清淡、易消化、足够热量的饮食，避免进食硬、冷、油煎食物，不宜食用鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等易过敏食物。

饮食宜偏温热，可进食一些温热宣通性食物，如生姜、胡椒等。

中药汤剂宜温热服。

患者急性发作时常出现紧张、烦躁不安、焦虑、恐惧等心理反应，可加重或诱发呼吸困难，医护人员应向患者解释避免不良情绪的重要性，安慰患者，使患者避免紧张，保持情绪稳定。

2．热哮

气粗息涌，喉中哮鸣如吼，胸高胁胀。

咳呛阵作，咳痰色黄或白，粘浊稠厚，咯吐不利，烦闷不安，不恶寒，汗出，面赤，口苦，口渴喜饮，舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦滑。

护治宜清热宣肺，化痰定喘，方用定喘汤。

病室应通风，空气新鲜，衣被适中。

保持呼吸道通畅，凡见咯痰不爽，神志恍惚，烦躁，嗜睡者，皆为痰热闭阻，心窍被蒙之兆，应立即吸痰，给氧气吸入，积极救治。

有发热者，应注意观察体温的变化。

饮食宜清淡，忌烟酒及辛辣厚味，痰稠厚难咯者应鼓励多饮水，多食用新鲜水果。

中药汤剂宜偏凉服。

肺胀

（一）肺胀：

是各种肺系疾病反复发作迁延不愈，肺脾肾三脏虚损，导致肺管不利，气道不畅，胸膺胀满不能敛降的一种病证，临床表现为胸部膨满，胀闷如塞，喘息气促，咳嗽咯痰，或伴心慌、烦躁，甚则颜面四肢浮肿，唇舌青紫，面色晦暗，或发生喘脱，昏迷的危候。

其病程缠绵，时轻时重。

（二）病因病机：

久病肺虚；

感受外邪；

痰挟血瘀。

（一）痰浊壅肺

咳喘痰多，痰色白粘或呈泡沫状，兼短气喘息稍劳即著，时易汗出，形寒怕风，脘痞纳少，倦怠乏力，舌质淡，苔薄腻，脉小滑。

护治宜化痰降气，健脾益肺，方用苏子降气汤合三子养亲汤合六君子汤。

观察患者咳嗽、咳痰、呼吸困难进行性加重的程度，生命体征、全身症状和并发症的情况，监测动脉血气和水、电解质、酸碱平衡状况；

协助和指导患者取半卧位或取坐位，趴伏在床上桌，借此增加辅助吸气肌的效能，促进肺膨胀。

指导、教会病情稳定的患者缩唇呼吸，通过腹式呼吸时膈肌的运动和缩唇呼吸促使气体均匀而缓慢地呼出，以减少肺内残气量，增加肺的有效通气量，改善通气功能。

病室内温湿度适宜，空气流通，避免患者直接吹风，复受外邪。

向患者说明饮食治疗的重要性，饮食宜清淡，忌肥甘辛辣及烟酒，可常服用梨、橘、蜂蜜等清润化痰降气之品。

中药汤剂宜温服，遵医嘱应用抗炎、止咳、祛痰和平喘等药物，观察疗效和副作用。

肺胀患者常对病情和预后有顾虑，表现为心情忧郁、对治疗丧失信心，此时应多了解和关心患者的心理状况，特别是对建立人工气道和使用机械通气的患者，应加强巡视，让患者说出或写出引起或加剧焦虑的因素，教会患者自我放松等各种减轻焦虑的办法，以缓解呼吸困难，改善通气。

（二）痰热郁肺

咳逆喘息气粗，痰黄或白，粘稠难咯，胸满烦躁，或身热微恶寒，有汗或无汗，尿黄便干，口渴，舌红，苔黄或黄腻，脉滑数。

护治宜清肺化痰，降气平喘，方用越婢加半夏汤合桑白皮汤。

注意观察体温、脉搏、呼吸，及时记录，并注意热型和热势。

保持病室清洁，空气流通，避免患者直接吹风，要求患者尽量卧床休息，出汗后及时擦干，注意保暖。

饮食宜给予清淡易消化的流质或半流质饮食，如米粥、豆浆、藕粉等。

（三）痰蒙神窍

咳逆喘促，神志恍惚，谵语，烦躁不安，撮空理线，表情淡漠，嗜睡，昏迷，或肢体瞤动，抽搐，咳痰不爽，舌质暗红或淡紫，苔白腻或淡黄腻，脉细滑数。

护治宜涤痰，开窍，熄风，方用涤痰汤，另服安宫牛黄丸或至宝丹。

严密观察病情，保持呼吸道通畅，病重、年老者要防止痰阻窒息，一旦发生，应立即用吸痰器清除气道内痰液，必要时行气管切开。

卧床休息，协助患者取舒适体位，并给予持续低流量吸氧，定期检查鼻导管及鼻腔是否通畅，以保证有效的供氧。

在保证呼吸道通畅的同时，可服用至宝丹或安宫牛黄丸，以豁痰开窍醒神。

对于此证患者应慎用镇静剂，如安定、巴比妥等。

禁用吗啡等呼吸抑制剂。

（四）肺肾气虚

呼吸浅短难续，动则喘促更甚，兼喘甚则张口抬肩，倚息不得平卧，声低气怯，咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，胸闷，心慌，形寒汗出，舌淡或紫暗，脉沉细数无力，或有结代。

护治宜补肺纳肾，降气平喘，方用平喘固本汤合补肺汤。

协助患者取舒适的体位卧床休息，病室温湿度适宜，避免直接吹风。

给予持续低流量吸氧，定期检查鼻导管及鼻腔是否通畅，以保证有效的供氧。

观察给氧后患者缺氧症状改善情况，如口唇、指（趾）甲的颜色。

多食用补肾益肺的食品，如沙参百合粥、黄芪党参粥等。

中药汤剂宜温热服用。

（五）阳虚水泛

喘咳上气，面目、下肢肿，甚则一身悉肿，咳痰清稀，脘痞纳少，尿少，怕冷，心悸，腹部胀满或有水，面唇青紫，舌胖质暗，苔白滑，脉沉细。

护治宜温肾健脾，化饮利水，方用真武汤合五苓散。

病室温度适宜，患者应避免过度活动，尽量卧床休息。

加强生活护理和病情观察，防止褥疮、喘脱的发生。

饮食宜忌盐，多食补肾纳气食物，如人参、蛤蚧、紫河车粉等，忌虾蟹等发物。

2013年辩证施护病种目标管理

一、管理目标

辩证施护是中医护理的特色，通过几年来辩证施护病种的病毒历书写。

特别是整体护理的深入开展，我院护理人员对中医基础理论知识有了很大的提高。

在书写中，从格式.内容如病情评估.计划制定.措施落实.效果评价及健康教育等方面渐趋完善。

为进一步提高护理质量.达到.真实.准确.及时.完整的规范要求，除加强学习培训外，特制定目标管理，各种确定的辩证施护病种如下：

内科：

感冒.喘证；

骨伤科；

骨折；

肛肠科：

混合痔

一.具体要求

1.科室按照规定的病种，每月完成4份以上，并于26日上报。

2.如规定的病种病历缺乏时，可选其他急危重病种书写。

3.责任护士应在48小时内完成病历行

（1）

（2）部分。

4.按福建省中医院等级医院评审标准书写病历，以蓝黑钢笔书写，字迹清楚.卷面整洁.各项填写齐全，病情及主证用中医术语或中西医学术语言描述。

有简要的辩证分析，有根据病情资料，提出现存在的或潜在的健康问题，有辩证护理措施，有护理记录，有出院护理指导，内容体现护理实施效果，达到客观.真实.准确.及时.完整.措施有效.评价及时，体现病情动态及护理效果，合格率90%以上。

5.各科年底有辩证施护经验总结或个案报告，并上交护理部。

6.每季度护理部对病历进行会亮检查，并做好管理。

7.每季度护理业务查房，选择有写辩证施护的病历，结合病历进行点评，不断提高书写水平。

肝热病

因湿热疫毒之邪侵及中焦，郁蒸肝胆，肝失疏泄，脾失健运所致。

以腹胀纳差、恶心厌油、右胁疼痛、肝肿大，或有黄疸为主要临床表现。

病位在肝。

甲型肝炎、乙型肝炎症可参照本病护理。

一、护理评估

1、流行病学史。

2、腹痛等腹部不适症状。

3、有无并发症。

4、疾病认知程度、心理社会状况及生活自理能力。

5、辨证：

湿热交阻证、热毒内陷证、肝郁气滞证、湿邪困脾证。

二、护理要点

1、一般护理

1.1按中医传染病一般护理常规进行。

1.2执行消化道隔离。

1.3急性期卧床休息。

2、病情观察，做好护理记录

2.1若黄疸加深，或皮肤出现瘀斑，属病情恶化之兆；

若脉微欲绝或散乱、神志恍惚、烦躁不安等，可为欲脱之象。

此时应及时报告医师，并配合抢救。

2.2有黄疸、出血、脑水肿等并发症发生时，做好抢救准备。

2.3注意生命体征、舌脉的监测。

若出现神志异常、面色苍白、四肢厥冷、脉微细弱时，立即报告医师，并配合处理。

3给药护理

3.1遵医嘱给药，按时、按量指导患者服药。

3.2中药宜饭前或饭后半小时温服。

4饮食护理

4.1饮食宜进清淡、富有营养、易消化的高蛋白、高糖、高维生素、低脂肪饮食，鼓励患者多吃水果和蔬菜。

4.2食欲不振者，给予半流质或全流质饮食，忌肥甘厚味，禁饮酒。

4.3腹水者，应限制水、盐的摄入。

4.4食道、胃底静脉曲张者，忌硬食；

肝昏迷者，限制蛋白质的摄入。

5情志护理

5.1肝病多抑郁、易怒，且治疗时间长，故应了解患者的性格特点，做好解释工作，适时给予疏导。

5.2做好家属工作，取得家属支持，使患者能积极配合治疗。

6临证（症）施护

6.1热重于湿者，注意体温变化；

高热者，适当采取降温措施；

渴者，遵医嘱中药泡水代茶饮。

6.2胸闷腹胀者，遵医嘱艾灸，或中药热熨脐周。

三、健康指导

1、向患者及其家属介绍有关肝病的知识。

2、保持情志乐观，情绪稳定。

3、注意饮食，切忌暴饮暴食，不饮酒。

4、注意休息，生活起居有常，避免过度劳累。

5、加强自身防护，养成良好的个人习惯，饭前、便后洗手，防止交叉感染，做好家庭隔离。

6、肝功能正常者，可配以适度的体育活动，如太极拳等，以增强体质。

保持室内空气新鲜、洁净，维持合适的温湿度（室温18~20℃，湿度