胸外护理计划单全面文档格式.docx
《胸外护理计划单全面文档格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《胸外护理计划单全面文档格式.docx（24页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
监测病人受感染的症状、体征。
监测病人化验结果。
4、指导病人/家属认识感染的症状、体征。
5、帮助病人/家属找出会增加感染危险的因素。
6、帮助病人/家属确定需要改变的生活方式和计划。
7、
指导并监督搞好个人卫生；
对病人进行保护性隔离的各项措施；
加强各种管道护理，仔细观察各种引流管及敷料的消毒日期，保持管道通畅，观察引流液的性质。
8、
各种操作严格执行无菌技术，避免交叉感染。
9、
给病人供给足够的营养、水分和维生素。
10、
根据病情指导病人做适当的活动，保持正确体位。
11、
观察病人生命体征及有无感染临床表现（发烧、引流、伤口外观、尿液混浊、脓性排泄物等）
（四）体液不足
增加液体摄入量至少2000ml（除非有禁忌症）。
叙述在应急或高温的情况下摄入量增加的需要。
维持尿比重在正常范围内。
无脱水的症状和体征
评估病人喜欢什么，不喜欢什么，在膳食允许的范围内给予病人喜欢的饮品。
2、做8h摄入计划（如，白天1000ml，傍晚800ml，夜里300ml）。
3、评价病人是否懂得维持适当液体量的原因和达到液体摄入量的方法。
4、如有必要让病人记录液体摄入量和尿量。
监测摄入量：
保证病人每24h最少经口摄入1500ml液体量。
6、
监测出水量：
保证病人每24h出入量不少于1000~1500ml。
监测尿比重降低的迹象。
7、
每天在同一时间，穿同样衣服测体重，体重降低2%~4%提示轻度脱水，降低5%~9%提示中度脱水。
8、
监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白。
9、
告诉病人：
咖啡、茶、葡萄柚汁具有利尿作用，可能与体重丧失有关。
10、
考虑是否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起的液体丧失。
伤口引流的处理：
（1）
认真记录引流量和性质。
（2）
必要时，称量换下的敷料以估计液体丧失量。
（3）
覆盖伤口，减少液体丧失。
（五）体液过多
陈述水肿的原因及预防方法。
表现出周围和骶尾部的水肿减轻。
针对水肿：
监测皮肤褥疮迹象
轻柔地洗皮肤皱褶处，小心地擦干
如果可能，避免用胶带
（4）
最少每2h更换体位一次 2、
评估静脉淤滞的迹象
3、
在可能情况下（没有心衰的禁忌症），将水肿的肢体置高于心脏的水平
评估饮食摄入量和可能引起液体潴留的饮食习惯（如盐的摄入）
教病人：
读食品商标上盐的含量
（2）
避免方便食品、罐装食品、冷冻食品（3）
烹调不用盐，用调料增味（柠檬、龙蒿叶、薄荷）
用醋代替食盐 6、
指导病人不穿联裤袜或紧身衣、到膝盖的长袜，避免两膝盖交叉，尽量使两腿抬高。
7、
针对上肢淋巴回流受阻：
将上肢放于枕头上抬高
（2）
在健侧量血压（3）
不在患侧注射或静脉点滴 （4）
保护患肢以免受伤（5）
教病人避免用强性能洗涤液，持重物，夹烟卷，指甲根部表皮损伤或指甲周围的倒刺，接近热烤箱，带首饰或表和绷带 （6）
提醒病人如出现患肢红、肿、异常硬的情况及时看病。
8、保护浮肿的皮肤避免损伤。
（五）气体交换受损
1.
让病人保存现存的肺功能、使肺功能在正常范围
2.
病人的动脉血值在正常范围
3.患者的呼吸功能基本恢复正常
（依据：
与缺氧、呼吸困难及肺叶切除、心肺功能差有关
）
评估记录病人的感觉、呼吸形态、痰及其变化情况. 2.
当病人出现嗜睡时增加巡视次数
3.
指导病人呼吸，改进呼吸方式. 4.
当给鼻导管吸氧气时，向病人和解释为什么采用流量给氧5.
给予半卧位.
（六）清理呼吸道无效
病人呼吸道保持通畅：
呼吸音清，呼吸正常。
皮肤颜色正常，
经治疗和深呼吸后能有效地咳出痰液。
保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15~20分钟，并注意保暖。
保持室温在18~22℃，湿度在50%~60%。
3、
经常检查并协助病人摆好舒适的体位，如半卧位，应注意避免病人翻身滑向床尾。
如果有痰鸣音，帮助病人咳嗽：
在操作前，必要时遵医嘱给止痛药
用绷带固定切口，伤口部位（3）
指导病人如何有效的咳嗽（4）
利用恰当的咳嗽技巧，如拍背，有效的咳嗽（5）
在病人咳嗽的全过程中进行指导。
排痰前可协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。
向病人讲解排痰的意义，指导他有效的排痰技巧：
尽量坐直，缓慢地深呼吸
（2）
做横膈膜式呼吸（3）
屏住呼吸2~3秒，然后慢慢地尽量由口将气体呼出。
（当吸气时，肋骨下缘会降低，并且腹部会凹下去）（4）
做第二次深呼吸，屏住气，用力地自肺的深部咳出来，做两次短而有力的咳嗽
（5）
做完咳嗽运动后休息。
如果咳嗽无效，必要时吸痰：
向病人解释操作步骤
（2）
使用软的吸痰管预防损伤呼吸道粘膜（3）
严格无菌操作（4）
指导病人在每一次鼻导管吸痰前后进行几次深呼吸，预防吸痰引起的低氧血症
如果病人出现心率缓慢、室性早搏，停止吸痰并给予吸氧
8、
遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，预防痰液干燥。
遵医嘱给药，注意观察药物疗效和药物副作用。
10、在心脏功能耐受的范围内鼓励病人多饮水。
11、指导病人经常交换体位，如下床活动，至少2小时翻身一次。
12、做口腔护理，Q4h或必要时。
13、保持呼吸道通畅，如果分泌物不能被清除，预测病人是否需要气管插管。
14、
如果病情允许，必要时进行体位引流，注意体位引流的时间应在饭前或进食后至少间隔1h，以预防误吸。
（七）有皮肤完整性受损的危险
病人能叙述褥疮的原因及
预防方法。
表示愿意参与对压力性溃疡的预防。
病人皮肤保持完整，不发生褥疮。
评估一次病人皮肤状况。
维持足够的体液摄入以保持体内充分的水分。
制定翻身表，一种姿势不超过2小时。
4、
受压发红的部位在翻身后1小时仍未消失时，必须增加翻身次数。
5、
病情允许，鼓励下床活动。
避免局部长期受压。
翻身避免托、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。
8、
骨隆突部位可垫气圈或海绵垫。
指导病人每30分钟至2小时变化身体重心。
10、
避免局部刺激，保持床铺平整、清洁，干燥、无皱褶、无渣屑。
促进局部血液循环，温水擦浴一次，受压部位用热毛巾按摩____次，或用50%酒精或红花酒按摩受压部位。
12、
放取便盆时避免推、拉动作，以免损伤皮肤。
13、
每次更换体位时应观察容易发生褥疮的部位。
14、
使用压力缓解工具：
质量好的泡沫褥垫，水褥垫，气垫床等。
15、
保持功能体位。
16、
每次坐椅时间不超过2小时。
17、
鼓励摄入充足的营养物质和水
（八）活动无耐力
确定降低活动耐力的因素。
病人能描述活动节省体力的方法
逐渐增加活动（确定可能的最大活动程度）。
评估个体对活动的反应：
（1）测量静息时的脉搏、血压和呼吸
（2）如生命体征异常，需增加活动时，应与医生协商（3）活动后马上检查生命体征
（4）休息3分钟，然后测量生命体征（5）若有生命体征异常及不适症状，应中断活动/降低活动的程度、频率及时间。
逐渐增加活动：
制定活动安排和目标。
对于长期卧床病人，在床上进行主动或被动的肢体活动，一日三次，以保证肌肉张力和关节活动范围（3）
合理安排休息活动时间（4）
从床上活动逐渐过渡到做/站/在房间内行走，根据病人耐力决定（5）
活动时穿舒适的鞋以给足部以支持
（6）
准备好日常活动的环境/设备，帮助增加活动量，鼓励其进展情况。
认识活动时保存能量的方法：
活动中间要休息，一天休息数次，饭后休息一小时
（2）
将用品放在易拿到的地方
协助生活或活动（4）
出现疲倦/心肌缺血症状立即停止活动（脉搏加快、呼吸困难、胸痛）。
有慢性肺功能不全的人，鼓励病人在活动增加、情绪及身体有压力时，使用控制呼吸的技巧（包括噘嘴呼吸法和腹式呼吸法），鼓励每日增加活动以防“肺功能下降”以及使用适应性呼吸技巧以减少呼吸所需的力气。
（九）自我形象紊乱
实施新的应对措施。
用语言或行为展现对外表的接受（穿着、打扮、姿势、饮食、自我表现）。
表现出有重获自我照顾和角色责任的愿望和能力。
建立新的或恢复旧的支持系统。
鼓励病人表达对目前的感受，尤其是与他感觉，思考和看待自我的方式有关的感受。
鼓励病人询问与健康、治疗、治疗进程、预后有关的问题。
承认病人对已存在的或感觉到的身体结构/功能改变的心理反应是正常的。
保护病人的隐私和自尊。
鼓励病人进行修饰的习惯。
帮助病人适应正常生活，社交活动，人际关系，职业行动的改变。
如：
经常表扬和鼓励病人以促进病人适应。
帮助支持系统认识他们在病人心目中的价值和重要性。
提供跟有相同经历的人在一起的机会。
9、
对于丧失身体部位或身体机能的病人：
估计他本人对这种丧失可能会做出的反应，如否认、震惊、愤怒和抑郁等
注意他人对这种丧失的反应效果，鼓励与亲人相互交流各自的感觉
让病人倾诉他们的感觉和悲伤
用角色扮演帮助他们沟通。
10、帮助决定采用外科整形手术来改变形象：
尽可能快地用义肢/义体替换丧失的部位
（2）
鼓励局部观察（3）
鼓励局部触摸。
11、对于由化疗引起的异常的病人：
讨论脱发、停经、短期或永久不孕，雌性激素减少，阴道干燥，粘膜炎的可能
解释那些部位毛发可能脱落（头、眼睫毛、眉毛、以及腋下，阴部和腿部的毛）
解释这些毛发在治疗后会再生，但也许在质地上和颜色上有所变化
建议病人买假发并在头发脱落之前戴上它，向美容师请教怎样使假发看起来多样的诀窍（5）
通过以下方法教导他们尽量减少头发脱落：
*
避免过多用洗发露，每周使用护发素两次
轻柔地把头发拍擦干
避免使用电吹风和卷发器
避免使用发带，发夹撕扯头发
不要染发，避免使用任何喷洒在头发上的发水，染发剂。
12、允许与他人有机会交谈感受和恐惧。
13、帮助亲人确认病人的积极方面和分享这些积极方面的方式。
（十）知识缺乏
评估个人和家庭的问题以及任何可能影响学习的因素，并根据不同需要给予个别指导。
使病人改变行为，以便预防疾病、促进健康，或使其适应疾病生活。
改变个人、家庭的态度和心理反应。
通过评价护理对象所出现的行为变化，来评价指导的效果。
通过交谈确认病人对疾病和未来生活方式的顾虑，评估学习的需要以及影响学习的因素，给予解释或指导。
学习时保持病人体位舒适。
提供一个安静没有干扰的学习环境，如：
床边、示教室。
学习开始时，让病人及家属明确学习的目的。
让病人和家属共同参与计划和目标的制定过程。
允许学习者选择其认为最重要的和最想学的内容。
允许和鼓励学习者可自学有关知识。
帮助学习者把所学到知识运用到日常生活中。
给以清楚，充分的解释和说明。
使用各种方法提供信息，如：
解释、讨论、示教、图片、书面材料、录像。
讲述的内容要深入浅出，从熟悉、具体的知识到不太熟悉或抽象的概念过渡。
一次讲授一个概念或一个观点，避免内容太多，以减少病人疲劳。
学习新技巧、新内容后，给病人练习或复述信息的机会，并对掌握情况进行反馈。
记录学习的进步情况，对学习效果给予肯定和鼓励。
15、
学习时尽可能包括技术，以便病人以后能够得到连续性支持。
在病人理解的基础上教授，必要时重复有关重要信息，直至理解和掌握。
用非指责的方式指导病人，促进其学习。
18、
鼓励病人有规律地进行锻炼。
励病人提出问题，耐心给予解答。
（十一）便秘
病人表现排便型态正常。
病人/家属能描述预防便秘的措施和治疗便秘方法。
1、与营养师商量增加饮食中的纤维素含量，并介绍含纤维素多的食物种类；
讲解饮食平衡的重要性。
2、鼓励每天至少喝1500~2000ml的液体（水、汤、饮料）。
鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。
建议早餐前30分钟喝一杯水，可刺激排便。
要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血。
病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰。
交待可能会引起便秘的药物。
指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳的排便 型态。
向病人解释长期使用缓泻剂的后果。
10、记录大便的次数和颜色、形状。
对儿童、孕妇、老年人，根据不同的原因制定相应的措施
（十二）语言沟通障碍
1、病人能有效地和工作人员
沟通。
2、病人能以改变后的沟通方式表达自己的需要。
3、病人能用非语言交流方式
表达自己的需要。
4、表示出自我表达的能力已经得到改善。
说出对沟通的失望感已经
减轻。
和病人建立非语言的沟通信息：
（1）利用纸和笔、字母、手势 眨眼、点头、铃声
（2）使用带图或文字的小卡片表达常用的短语（3）鼓励病人利用姿势和手势指出想要的东西。
把信号灯放在病人手边。
鼓励病人说话，病人进行尝试和获得成功时给予表扬。
当病人有兴趣试沟通要耐心听。
每日用_____小时进行非语言沟通训练。
与病人交流时，使用简洁语句，语速放慢，重复关键词。
训练语言表达能力，从简单的字开始，循序渐进。
提供病人认字、词卡片、纸板、铅笔和纸。
鼓励熟悉病人状况的家属陪伴，能够与医护人员有效的沟通。
用语言表达病人对不能沟通的失望感，并解释护士和病人双方都需要有耐心。
把一些沟通技巧教给其密友，以改善交流和沟通。
利用能促进听力和理解的因素，如面对面，减少背景噪音，利用接触或手势协助交流。
13、
利用一些技巧来增加理解：
使用不复杂的一步性要求和指导
（2）
使用语言和行为相配（3）
以成功的方式结束谈话（4）
指导做同样的事情时，使用同样的词汇。
（十三）躯体移动障碍
1、病人在帮助下可以进行
活动。
病人无不活动的合并症，
表现为皮肤完整，无血栓性
静脉炎，排便正常。
病人卧床期间生活需要
得到满足。
病人表现出使用合适的
器具来增加活动性。
病人将能使用安全措施将
潜在受伤的危险减少到最小。
6、
病人能说明活动的措施。
病人报告活动有增加。
病人做到_________（最佳自理水平程度）。
指导病人对没受影响的肢体实施主动的全关节活动的锻炼，每天至少四次：
1）对患肢实施被动的全关节活动的锻炼。
（2）从主动的全关节活动的锻炼到功能性的活动要求逐渐进行。
讲解活动的重要性。
鼓励病人使用健侧手臂从事自我照顾的活动，并协助患侧被动活动。
卧床期间协助病人生活护理。
提供循序渐进的活动：
（1）帮助病人慢慢的呈坐位
（2）让病人站起之前在床的侧面自由摆动双腿几分钟。
（3）最初下床限制15分钟，每天三次
（4）病人可耐受，下床时间增加至30分钟 5）在没有协助的情况下逐渐行走。
（6）搀扶病人下床坐轮椅或椅子每天四次。
鼓励适当使用辅助器材运转。
对病人的每一点进步给于鼓励。
翻身q__h一次,保持皮肤完整。
在卧床期间不能发生感染。
鼓励深呼吸、咳嗽、必要时吸痰。
采取预防便秘措施，记录肠鸣音。
鼓励病人表达自己的感受
（十四）睡眠型态紊乱
叙述妨碍睡眠的因素。
确认帮助睡眠的技巧。
自述取得休息和活动的最佳平衡。
安排有助于睡眠/休息的环境，如：
保持周围环境安静，避免大声喧哗
关闭门窗，拉上窗帘。
病室内温度、湿度适宜，被子厚度适宜（4）
关上灯，尽量不开床头灯，可以使用壁灯。
建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表：
在病情允许的情况下，适当增加白天的身体活动量
（2）
尽量减少白天的睡眠次数和时间。
减少对病人睡眠的干扰：
在病人休息时间减少不必要的护理活动。
如果小便干扰，让病人限制夜间液体摄入量，并在睡前排尿。
和病人制定白天活动时间表。
提供促进睡眠的措施，如：
减少睡前的活动量
睡前喝一杯热牛奶，避免喝咖啡、浓茶和酒（3）
热水泡脚、洗热水澡，背部按摩
缓解疼痛，给予舒适的体位
听轻音乐，给予娱乐性的读物
指导病人使用放松技术，如：
缓慢的深呼吸、全身肌肉放松等
（7）
起居有规律。
考虑病人晚间的必要活动，如：
把便器放在病人床头。
遵医嘱给安定并评价效果。
对焦虑的病人：
增加病人与工作人员的相互信任
（2）
陪伴病人，向其解释病情、治疗、检查的情况，使其放心（3）
避免与也处于焦虑状况的病人接触（4）
确定病人是否需要镇定催眠药
（十五）术后恢复延迟
病人在______h能安全地进行自理活动。
病人做到__________（最佳的自理程度）。
病人卧床期间生活需要得到满足。
4.
病人恢复到原来的日常生活自理水平。
5.
确定自理活动中的嗜好。
（如：
时间、物品、地点）。
6.
经帮助后，表现出良好的卫生。
7.
_______时间能够表现积极地参与进食、穿衣、入厕、沐浴和使用器具等活动。
8.
描述引起自理缺陷的因素。
9.
表现出自我进食的能力已经得到提高。
10.
按预期的良好水平进行沐浴。
11.
说出对身体的清洁感到舒适和满意。
1、帮助病人接受必要的辅助。
2、与病人一起制定一个短期目标，促进学习的主动性和减少失败。
3、鼓励病人独立完成自理，必要时给予辅助。
4、对病人进行的活动尝试给以积极的鼓励，记录成功的活动项目。
5、卧床期间协助病人洗嗽、进食、大小便、个人卫生等生活护理。
6、将病人的食物放在易拿的地方。
7、信号灯放在病人手边，随时给以协助。
8、在病人活动耐力范围内，鼓励病人从事部分生活自理活动和运动。
9、提供病人选择的机会，并让他计划自己的护理，以减轻无用感。
10、对进食自理缺陷：
向个体或家人了解清楚喜欢或不喜欢什么样食物。
创造令病人清洁、愉快的进餐环境
为病人分散疼痛。
（十六）有体温改变的危险
使病人的体温维持在正常范围内。
病人/家属能采用适当的方法使体温波动维持在正常范围内。
病人/家属能说出体温过高/体温过低的早期表现。
监测体温变化。
保持环境温度稳定。
评估病人体温过高/体温过低的早期症状和体征。
4、
指导病人/家属识别并及时报告体温异常的早期症状和体征。
体温过低
体温过高
体温低于36℃
虚弱
思维能力障碍
头痛
脉搏和呼吸减慢
脉搏加快
血压降低
皮肤干燥
定向力障碍/意识模糊
易怒
嗜睡
体温超过37℃
情感淡漠
皮肤摸着硬而冷
腹部凉而硬
低血糖
评估可能改变体温的家庭环境因素。
指导病人/家属把
体温波动范围降到最低的方法。
穿上合适的衣服
调整衣服
保持适当的营养
肥胖者减肥
保持环境温度稳定
增加活动量
热天限制活动量
在温暖的环境洗澡
采用物理降温
炎热夏季调节室内温度
对出院病人/家属提供出院指导
（十七）疼痛
1、对他人说出并被证实疼痛的存在及原因。
在采取令人满意的止痛措施后，说出疼痛减轻的表现（特定的）。
（与手术刺激及病人的
耐受性有关
增加知识：
向病人解释疼痛的原因
告诉病人疼痛会持续的时间
向病人详细解释诊断的检查过程，告诉病人将有哪些不舒适的感觉及持续的大约时间。
为减轻害怕成瘾提供正确的信息。
表示你接受病人对疼痛的反应：
承认疼痛的存在
（2）
注意倾听
说明你正在检查疼痛的情况，是因为对疼痛有更好的了解（而不是确定疼痛是否真正存在）。
评估其家庭对于疼痛和治疗是否具有误解。
讨论个体感到疼痛加重或减轻的原因。
疲劳使疼痛加重或注意力分散使疼痛减轻）
（1）
鼓励家庭成员交流他们的忧虑（如：
担心如果他们对病人给予过多的注意，病人将会利用疼痛作为继发得益的手段）
评估家庭成员是否怀疑疼痛的存在，并讨论对病人的团体和它们之间关系的影响
鼓励家庭成员在病人没有表现出疼痛的时候也要给予关注。
给病人提供白天休息的机会及夜晚无干扰的睡眠时间（当疼痛加重时一定要休息）。
与病人及家属讨论分散注意力疗法和其他解除疼痛的疗法。
教给一种在急性疼痛发作时分散注意力的简便方法（数图画上的东西；
数房间里的任何东西，如：
壁纸的图案；
默念数字；
有节律的呼吸；
听音乐或在疼痛加重时增大音量）
讲解非介入性止痛措施：
放松：
×
指导降低骨骼肌紧张程度的技巧，将会减轻疼痛的强度×
通过搓擦、按摩或热水擦洗背部来促进放松×
教一种特殊的放松方法（如：
缓慢有节奏的呼吸或深呼吸，握紧拳头或打哈欠等）
（2）
皮肤刺激：
与病人讨论各种刺激皮肤的方法及其对减轻疼痛的影响（如热疗、冷料等方法）。
讨论下列每一种方法及注意事项：
热水瓶，温水浴盆
电热垫，湿热袋
仲夏的太阳热
薄塑料绷带包裹疼痛部位以保持体温
升级会员 