手术室护理管理制度新Word格式文档下载.docx

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1.在医院科学技术委员会领导下,成立护理科研领导小组。

2.科研计划与科研设计必须严格按照呈报程序送护理科研领导小组,医院科学技术委员会审批。

3.每项重大的科研成果均应经上级有关部门鉴定和批准后方可推广。

4.凡受奖的科研成果,须将科研人员的成就记入本人的技术档案内。

5.凡属科室研究资料,包括文章、录像、磁带、录音、幻灯、照片等,均应分类妥善保管。

持续质量管理制度

1.注重以岗位人员自主管理为主的工作流程控制。

按照职责分工进行小组内的制作核对、按照岗位职责分工进行流程之间的核对。

2.区域组长质量巡查，对每日重点工作流程进行质量确认和检查。

例如清洗质量、物品包装质量、消毒灭菌检测工作等。

3.质控员每周跟班检查，对回收、分类、清洗、消毒、包装、灭菌、发放及下送等工作环节进行全面检查，及时发现质量问题和纠正偏差，并对结果进行记录。

4.护士长日常工作督导，采取以每天各区工作质量巡查和指导管理为主的方法。

每天重点抽查1个小组的工作质量，发现的问题要通过改进程序加以解决并做好记录。

每月召开质控小组会议，对工作质量进行分析总结，并上报护理部。

4.大科护士长对工作质量检查每2月1次。

检查情况进行评分和记录。

发现的问题要通过改进程序加以解决。

5.护理部对工作质量检查每月一次。

请示报告制度

凡有下列情况,必须向护理部、院领导或有关部门请示报告:

1.因本科室供应的无菌物品导致院感疾病的发生。

2.开展新技术或首次应用创新用具。

3.发生严重差错。

4.其他意外事件,如损坏丢失贵重的医疗器材、工作设施等。

5.请购较贵重的仪器设备、工作用具等。

6.增补、修改规章制度、技术操作常规。

1.工作人员因公出差或到院外进修学习,以及接受院外来科进修人。

2.调整或调离工作人员。

9．其他工作方面的重大问题。

差错事故管理制度

1.医疗事故的管理按《广东省医疗事故处理办法实施细则》贯彻执行。

2.护理差错分级

①严重差错:

凡在护理工作中,因责任心不强,粗心大意,不按照规章制度或技术操作规程等原因发生差错而致病人产生一定不良后果,如影响治疗效果,造成病人痛苦,延长住院时间者均属严重差错。

②差错:

凡在护理工作中,因责任心不强,粗心大意,不按照规章制度或技术操作规程,或因技术过失,而发生差错,对病人产生直接或间接影响,但未造成明显不良后果者均属差错。

③缺点:

凡在护理工作中,因粗心大意,不按规章制度或技术操作规程等原因发生误差,但对病人未造成影响,无任何不良后果者均属缺点。

差错、事故的登记报告及处理制度

1.建立差错、事故登记本,由本人及时登记发生差错、事故的经过、原因、后果。

护士长应及时检查核实。

要按规定逐级上报。

如有意隐瞒,须按情节轻重给予处分。

2.发生差错、事故后,要积极采取挽救或抢救措施,以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果。

3.发生差错、事故的有关记录、标本、化验结果及造成事故的药品、器械均应妥善保管、不得擅自涂改、销毁,以备鉴定研究之用。

4.对发生的差错、事故,应及时进行调查研究,并分别组织科内讨论讨论时,应允许当事人发表意见,以利于弄清事实,吸取教训,改进工作。

发生事故应及时提交医院医疗事故鉴定委员会（小组）进行鉴定。

3.根据差错、事故的性质、情节、本人的态度和有关规定,做出适当处理。

4.对当事人主要进行思想教育工作,以达到帮助改进的目的。

对重大事故,应做好有关善后工作。

5.护士长要定期进行安全情况分析,并提出防范措施。

奖惩制度

1.奖励制度（凡符合以下内容之一者均可酌情分别给予口头表扬或奖金奖励10-50元）

①助人为乐，团结协助，普遍受到好评者。

②见义勇为，为保护医院财产及科室安全做出贡献者。

③服务态度良好，经常受到临床医生、护士好评。

④及时发现问题，有效地杜绝差错、事故的发生。

⑤认真带教，同学普遍反映带教能力强。

⑥带病坚持工作，主动加班加点，工作任劳任怨。

⑦全年全勤，各项工作保质保量完成。

⑧每年在核心期刊上发表专业文章，积极参与科研。

⑨为医院或科室发展提出合理化建议，采纳后提高了工作质量等效果。

⑩各方面工作表现突出，被评为优秀护士或先进工作者。

2.对以下护理缺陷，不再实行惩罚（经济）制度，主要以教育、帮助、督导等方式，使其自身认识到错误，并主动改正错误，不断提高工作质量。

①认真遵守各项规章制度，严格执行各项工作流程及技术操作标准。

②遵守劳动纪律,不迟到、不早退、不溜岗、不随便换班，工作时间不做私活，按时参加科室开会、学习和各项活动。

③按照五常法管理物品，各室物品摆放有序、规范、标志醒目。

④各室地面、台面门窗、桌椅卫生、灯管清洁光亮，环境整洁、干燥。

⑤工作人员按区域要求着装，及时、有效的完成当班各项工作，认真做好各种记录。

⑥各环节工作符合消毒隔离要求，各项工作符合质量标准，按要求做好各项检查及监测工作。

⑦树立服务意识，收发物品及时、准确、无物品丢失，无临床投诉现象。

⑧爱护公物，勤俭节约，防止浪费。

⑨护理部各项质控和考核合格。

教学管理制度

1.设一名主管护师（或护师）负责教学工作。

2.按照实习大纲制定实习计划。

3.负责护生实习计划的实施，包括专业知识讲课、操作示范等。

4.为人师表，认真教学，包括专业知识及职业素养等。

5.认真做好护生的实习评价，包括平时抽查提问、出科考核。

6.评选优秀实习生及优秀带教老师。

清洗剂选择和使用制度

1.根据物品的性质选择清洗剂，器械类去污使用多酶清洗剂，止血带等胶管类选择弱碱性清洗剂（家用洗洁精），有锈器械（不锈钢）在清洗消毒后使用温和的弱酸性无泡型器械除锈剂去锈。

1.清洗剂使用浓度根据产品说明及物品污染程度。

2.超声清洗、手工清洗选用高泡型多酶清洗剂，清洗消毒机必须选择低泡型多酶清洗剂。

1.多酶清洗液作用时间5-10分钟，但干固污物的作用时间不低于20分钟，最适宜的使用温度一般在45-65°

C，配置使用后，根据污染程度及时更换，至少每4小时更换。

2.除锈剂采用浸泡方法为主辅助刷洗方式除锈，浸泡时间2-10分钟，直接观察效果。

3.各种清洁剂应在有效期内使用。

医疗器械保养（润滑）制度

1.不锈钢器械在经过彻底去污后，均需使用水溶性润滑油保养器械（碗、弯盘除外）。

2.常规配置浓度使用方法参照产品说明。

3.水溶性润滑油的配置有一定的水质要求，使用纯化水。

4．稀释比例为1：

10，根据手术器械量来配制润滑液，常规用1500ml纯水+150ml润滑剂稀释。

5、操作时带一次性乳胶手套，需在流动水冲去滑石粉。

将器械完全打开浸泡在稀释后的润滑剂中，小型器械约浸泡30秒，大型、管腔或关节多的器械则须浸泡2分钟，关节处张合数次，使润滑液方便进入。

6、操作时若发现润滑剂里有污物，停止使用并重新配制润滑液。

7、手工清洗浸泡时间30秒，浸泡时打开器械轴节，充分浸在润滑液中，并张合轴节部位数次，吸引器头等管腔内需注满润滑液。

8、脑科气钻的驱动器、耳钻人工上油使用的是专用机油润滑保养。

职业暴露后处理制度

1.皮肤被血液、体液等污染用肥皂液和流动水清洗。

2.被暴露的粘膜反复用生理盐水冲洗干净；

3.如有伤口应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗，禁止进行伤口的局部挤压。

4.伤口冲洗后，应当用消毒液，如75%酒精或0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口，必要时到外科清创缝合处理。

5.被HBV阳性病人血液、体液等污染的锐器刺伤，应在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行乙肝标记物检查，阴性者注射乙肝疫苗。

被HIV病人血液、体液等污染的锐器刺伤，应定期检测血清HIV水平。

6.职业暴露后必须在48小时内报告有关部门并登记。

职业暴露报告制度

1.一般的锐器伤（指锐器经过彻底去污进入包装区后发生）按职业暴露应急预案处理后，向护士长汇报，并填写职业暴露登记表科室存档。

2.被传染病人（如：

HBsAg（+）,HCV（+）,HIV（+）等，按照标准预防，指病人使用后的所有锐器）使用过的锐器损伤按职业暴露处理后，填写职业暴露登记表科室存档，并上报预防保健科和医院感染管理科，预防保健科应当对爱滋病病毒或其他病原体职业暴露情况进行登记、处理并定期检测、随访及咨询。

仪器设备维护制度

1.医疗仪器设备应放置于清洁干燥通风的环境中,室内温度最佳为20-25℃之间,相对湿度为35-70%。

2.操作者在使用前,应先熟悉该仪器设备的性能及操作方法。

3、医疗仪器设备使用时,必须按操作方法进行,依序按钮开机。

使用持续时间不宜过长,以防机身过热烧坏仪器设备。

使用过程中应采取散热措施（如电风扇持续或间断排气）。

正在使用中不可移动、震动机身。

关机时,依序将各开关切至零位,再切断电源,待仪器设备冷却后,进行清洁、保养。

4.各种仪器设备应定期检查其性能、完好性及安全性。

长期不用者应定期开机加热,以防受潮损坏。

定期给轴节及滑动处加润滑油,以保持运转灵活。

定期给仪器设备清洁、上油保养,以防生锈损坏。

5.仪器设备在使用中或定期检查时出现:

漏电或短路、显示信号不正常、仪表不灵敏、控制装置失效、程序运转不正常、有异常噪声、机身过热等任何一种异现象,必须立即停机,报告护士长,请设备科检修,经验收合格后方可使用。

禁忌私自拆卸处理。

6.仪器设备应定期进行质量监测,并认真做好质量监测及检查、检修的登记。

质量管理制度

1.建立健全各项规章制度，强化科室质量管理，加强质量意识教育。

2.细化各项操作规程及质量标准，并不折不扣的按要求执行。

3.认真落实岗位责任制，严格控制环节质量。

4.发挥各区域组长的作用，每天对本组工作进行认真检查。

5.设兼职质量控制员，每周检查各环节质量。

6.护士长每天不定时抽查工作质量及各项规章制度的落实情况。

7.护理部每月不定期质量检查与考核。

8.收集手术室对手术室供应室工作质量评价的信息，全心全意为手术室服务。

9.每月召开质控小组会议，及时分析质量检查中的缺陷，遵循PDCA质量管理过程，坚持持续质量改进。

预防差错事故制度

1.对工作要有高度的责任心及“慎独“修养，工作时严肃认真、一丝不苟。

2.严格执行各项规章制度及操作规程，按照各项质量标准，做好件件自查，日日清理。

3.严格物品的交接，做到交的准、接的明，与基数不相符时，及时追查。

4.消毒员在进行灭菌工作时，要仔细检查灭菌器及安全附件等的性能，发现异常及时报告检修，灭菌过程中动态观察工艺监测，灭菌结束后观察化学PCD，合格后放行。

5.经过灭菌的物品经检查不合格的，不允许放置无菌间储存，必须返回包装间（或洗涤间）处理后重新灭菌。

6.对新调入的人员、专人带教，理论与操作考核合格后方可上岗。

进修人员不可单独上岗。

安全防护制度

1、各工作岗位人员必须经过岗前安全知识培训与教育，做好防火、防盗、防职业暴露及意外事件应急处理的准备工作。

2、灭菌岗位人员必须经过国家质量监督局举办的《压力容器操作》培训班学习，并经考试合格，取得上岗证的技术人员承担，灭菌员必须严格遵守灭菌器操作堆积，做好安全管理。

3、进行污染物品清洗工作时，必须穿防水衣或围裙、袖套，戴面罩、厚橡胶手套，穿防水鞋等防护用品，防止职业暴露；

消毒物品或灭菌物品卸载时，须戴清洁手套或借助清洁棉布，防止烫伤。

4、进入检查、包装灭菌区时，应在缓冲间洗手、干手，防止清洁器械等物品二次污染；

进入无菌物品存放区时，应洗手或手消毒，防止无菌物品被污染。

5、各区物品准备齐全、设备食品相对固定放置，按照“五常法”管理，定位、顺序放置，以方便工作及应急时使用。

6、科内禁止吸烟，禁止使用电炉等电器，以防发生火灾。

7、操作各种设备仪器，必须发现安全隐患，杜绝意外事故的发生。

发生故障或突发事件时，按照应急预案处理，并及时报告。

8、下班前做好安全检查，发发现可疑及不安全因素，及时通知保卫科或相关部门。

（1）检查、包装灭菌区下班前安全检查：

①关闭灭菌器电源并拉下电闸；

②关闭蒸汽及压缩空气阀门；

③关闭水阀；

④关闭封口机及干燥箱电源并拔下插座；

⑤消防器材完好，消防走道通畅；

⑥关闭电脑；

⑦关闭光源放大镜及照明开关；

⑧检查并锁好检查、包装灭菌区门窗。

（2）去污区下班前安全检查制度：

①关闭清洗消毒机并拉下电闸；

②纯水机、软化水机正常使用；

③关闭超声波清洗机并拔下插座；

④关闭水浴恒温箱电源并拔下插座；

⑥关闭去污区照明用电开关；

⑦检查并锁好去污区各门窗。

第二部分

供应室护理工作制度

供应室工作制度总则

1、自觉遵守医院规章制度，坚守工作岗位，准时上下班。

2、树立科学认真的工作态度，培养严谨细致的工作作风，自学遵守科内各项工作制度和岗位职责。

3、工作人员按区域防护着装，不露发、不留指甲、不佩戴饰物，人流物流分开，按区域进行工作。

4、认真执行各项技术操作规程，包括去污、包装、灭菌等，不得擅自更改操作规程。

5、各岗位应认真完成工作任务，保证准确、及时向手术间供应各种消毒灭菌物品。

6、工作人员应当接受与其职责相应的岗位培训，正确掌握以下知识与技能：

①各类诊疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌的知识与技能；

②相关清洗、消毒、包装、灭菌及设备的操作规程；

③职业安全防护原则和方法；

④医院感染预防与控制的相关知识。

7、严格执行各项查对制度，保证灭菌效果的可靠性；

高度危险性物品包内应放置包内化学指示物，置于最难灭菌的部位。

8、外来器械使用按外来器械管理制度，使用前经设备科清点，遇急诊或节假日时器械使用后再到设备科备案。

与供应商进行交接，并做好记录，再按《消毒技术规范》清洗、包装及灭菌；

凡经使用后的外来器械均在供应室按常规清洗消毒、上油、干燥，取走时进行清点交接并登记，器械不允许在手术间术毕自行取走。

9、各区域做好设备的检查及安全管理工作。

10、每月定期进行5项质量监测：

灭菌器生物培养每周一次，无菌物品无菌试验、物体表面细菌培养、工作人员手细菌培养、无菌区及清洁区空气细菌培养每周一次。

要求监测达标，并记录在案。

11、建立与手术室、手术科室的联系制度，掌握专用器械、用品的结构、材质特点和处理要点。

加强手术医生、护士的沟通，每月做服务满意度调查，主动征求和听取意见和建议，及时改进工作。

12、做好各区的清洁卫生工作，保持各区环境整洁、干燥。

13、发生突发事件时应立即按紧急预案采取相应的处理措施。

14、分工合作发扬互相协作及主人翁的精神，创造一个和谐融洽的工作氛围，提高工作效率。

供应室消毒隔离制度总则

1、严格区分生活区、去污区、检查、包装及灭菌区、无菌物品存放区，物品由污到洁，不交叉、不逆流。

物流采取由污到洁单向流程强制通过方式，不得逆行和交叉；

人流与气流由洁到污，保持各区的门窗处于封闭状态，双门设计的传递窗不能同时打开，以控制气流。

2、工作人员进入各区严格按照各区域的要求洗手，更换工作服、工作鞋，戴口罩、帽子。

3、各区域设备及物品固定使用，包括办公桌、凳子、记录笔、订书机等，人员的工作岗位相对固定。

4、严格区分污染、清洁及灭菌物品，污染物品在污染区进行去污处理，经过清洗消毒后的清洁物品在包装间包装，灭菌合格物品卸载至手术室无菌物品存放间。

5、严格按去污流程进行再生器械等物品的处理,包括冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗四个步骤。

手工清洗时戴防水面罩、围裙、袖套、长厚橡胶手套，穿防护鞋，做好职业防护。

6、有气性坏疽污染的处理：

应先采用专池无明显污染物用含氯消毒剂2000mg/L浸泡30分钟，有明显污染物时应采用含氯消毒剂5000mg/L浸泡60分钟后，再按常规去污处理。

朊毒体感染病人污染的器具，应先浸泡于1mol/L氢氧化钠溶液作用60min，然后按照一般污染器械的去污、消毒处理，再进行高温灭菌（121℃，60min或134℃，18min）。

突发原因不明的传染病病原体污染的处理应符合国家当时发布的规定要求。

7、手术下来的治疗车统一在停车间用用500mg/L有效氯消毒液擦拭；

每周六把所有治疗车（包括车轮）清洗后上油。

8、各区域有专用抹布、拖把、拖桶，并分开放置。

各台、柜、门、地面等物体表面，无菌室每天用清水拖地两次,每周用500mg/L有效氯消毒液擦试，有污染时及时用消毒液擦试；

检查、包装及灭菌区上午用500mg/L有效氯消毒液擦试，下午用清水擦拭；

污染区每天用500mg/L有效氯消毒液抹拖二遍，并保持干燥。

每周彻底清洁一次。

9、保持各室空气洁净度，使用空气消毒器或紫外线空气消毒每日两次，紫外线灯管每周一用95%酒精擦试干净。

使用中的灯管每半年进行紫外线灯管强度监测一次,辐射强度低于70uw/cm2的灯管应更换；

新紫外线灯管使用前进行强度监测，辐射强度低于90uw/cm2的灯管不能使用。

10、认真执行检查制度，各类器械清洁光亮，各种物品包包装完整，标明物品名、炉号、炉次、灭菌日期、失效期、消毒员代号、组装人及包装人签名，包布清洁无污迹破损，做到一用一洗一更换，包外有化学指示胶带监测，包中心位置放有化学指示卡监测，每炉进行物理、化学监测，化学PCD是非植入物灭菌包放行依据，生物PCD是植入物灭菌包放行依据，灭菌物品合格方可发放。

11、外来器械使用前一律按《消毒技术规范》清洗、包装及灭菌；

12、做好各类监测工作：

①每月随机抽查3-5个待灭菌包内全部物品的清洗质量，检查的内容同日常清洗质量监测；

②应监测、记录每次清洗消毒的温度与时间或Ao值。

③每周灭菌器做一次生物监测，④灭菌器每天第一炉空炉做B-D试验,每炉有工艺监测及化学（或生物）PCD，⑤无菌物品出炉区、低温灭菌室及包装间空气培养每月一次,⑥污染间空气培养每季度一次；

包装区护士手及物体表面每月采样细菌培养；

⑦新灭菌器及灭菌器维修后须空炉连续三次生物监测及B-D试验合格后方可使用,并做好记录。

去污区工作制度

1、工作人员在去污区缓冲间戴圆帽、口罩，更换去污区工作服（或防护服）、工作鞋（或鞋套）方可进入去污区，进行去污处理时戴防水围裙、袖套、厚橡胶手套及防水面罩，更换水鞋。

2、在洗涤过程中必须戴手套，如果手部有伤口时应戴双层手套，清洗过程中应注意做好自我保护，防止职业暴露，一旦发生职业暴露应立即启动职业暴露应急预案指引。

3、回收污染器械清点时，严格按器械包标签核对包内器械是否相一致，发现器械缺失、功能有损及时与跟台护士联系沟通，再做去污处理。

4、手术器械以包为单位，包与包之间的器械不混放，单开器械另用清洗框盛放；

腔镜、眼科器械、电子器械等复杂器械应专人清洗，遵循生产厂家提供的相关说明及各类器械的清洗流程，电子器械不可随意浸泡在消毒液等液体中。

5、再生器械等在去污区进行严格的去污处理，清洗步骤包括冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗。

表面光滑器械如治疗碗、弯盘等预处理后直接用清洗消毒器清洗消毒；

手工清洗适用于精密、复杂器械的清洗和有机物污染较重的初步处理；

轴节、腔镜、眼科器械等复杂器械采用超声清洗、手工清洗及清洗消毒器热力消毒。

根据污染程度正确使用多酶清洁剂，有锈器械使用弱酸性除锈剂去锈。

6、去除干固的污渍应先用酶清洗剂浸泡，再刷洗或擦洗；

清洗时注意轴节器械须完全打开，刷洗操作应在水面下进行防止产生气溶胶；

管腔器械应用压力水枪冲洗，可拆卸部分应拆开后清洗，拆分下的配件用筛筐装好，勿遗漏；

并选用相匹配的刷洗用具、用品，避免器械磨损。

7、有气性坏疽污染的处理，无明显污染物时在专池用含氯消毒剂2000mg/L浸泡30分钟，有明显污染物时应采用含氯消毒剂5000mg/L浸泡60分钟后，再按常规去污处理。

浸泡消毒的器械注意打开关节，套管器械要拆开，管腔内须注满消毒液，使物品完全浸泡在消毒液中。

8、一般物品首选湿热消毒（90℃，2min），湿化瓶湿热消毒使用恒温水槽（95℃，5min）；

不耐湿、不耐热及长管腔的器械（如脑科气钻、白内障冲洗管）等须采用化学消毒时，用75%酒精擦拭或浸泡5分钟后用纯化水漂洗，压力气枪吹干，经传递窗运送至包装间。

9、每次机洗前检查清洗消毒器性能、舱体过滤网及旋转臂喷嘴有无异物阻塞，装放器械时不要太密，开口向下，其高度不得超过旋转臂，轴节部位完全撑开，以免影响洗涤效果。

记录每批次清洗机的器械包名称。

10、过期物品及灭菌失败物品直接在终末漂洗区纯化水漂洗及干燥。

11、从污染物品分类区、洗涤区（红色手套）进入终末漂洗区必须更换黑色手套（清洁）。

12、随时观察超声清洗机、清洗消毒器、纯水机等工作运行情况，做好运行记录和清洁维护。

13、手术下来的治疗车统一在停车间用用500mg/L有效氯消毒液擦拭，每周六把所有治疗车（包括车轮）彻底清洗后上油。

14、清洗消毒的工具和设施必须每天进行清洗消毒，围裙、袖套等防护用品使用后清洗消毒。

15、应根据物品性质及危险程度选择消毒剂，并掌握不同消毒液的配制方法、有效浓度及浸泡时间，每次使用含氯消毒剂前应监测消毒液浓度，合格后方可使用，并做好记录。

16、手术污染器械回收登记表在污染间保存三个月放入感染性垃圾桶，报损的手套、围裙、袖套等防护用品及抹布、刷子等清洗用物均作为感染性废物处理。

17、卫生工具固定区域，每日500mg/L有效氯消毒液擦拭台及地面两次,并保持干燥，每周彻底做好清洁消毒工作，保持环境整洁。

医疗器械浸泡消毒制度

1.配置化学消毒剂时须注意安全