51试验委托单51 625Word下载.docx
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口GB1499.1-2008钢筋混凝土用钢第一部分：
热轧光圆钢筋
口GB13788-2008冷轧带肋钢筋
口GB/T701-2008低碳钢热轧圆盘条
口其他：
样品处理意见
口试验完毕取回口委托本中心处理口废弃
见证单位
见证人
样品状态和特征
口符合检验要求
口有缺陷，但不影响检验
委托人确认签名：
说明
说明：
1样品状态由收样员确认后填写，委托人确认签字；
2各种材料的取样方法、数量、检测依据必须按现行标准规范及有关规定执行；
3携带产品合格证,据实填写表格中的所有项目,字迹清楚,涂改应由修改人确认签字；
4委托检验一般仅对来样或检验部位负责；
5如对检验报告有异议的，请于报告出具15日内向本检测中心提出，以便获得及时处理。
02钢材焊接接头试验委托单
钢材种类
直径（mm）
接头类型
代表数量（个）
操作人及证号
钢材生产厂家
口抗拉强度口弯曲口其他：
口JGJ18-2012钢筋焊接机技术规程
03（15、18、34）混凝土试块试验委托单
委托人
联系电话
试块制作人
试件尺寸mm×
mm
配合比编号
强度等级
C
成型日期
养护方法
口标准养护
口同条件
口标准养护口同条件
要求龄期
养护情况
样品数量（块）
口抗压强度口抗水渗透性能口抗冻性能（慢冻法）口抗折强度
□GB/T50081-2002普通混凝土力学性能试验方法标准
□GB/T50082-2009普通混凝土长期性能和耐久性能试验方法标准
□其他：
04砂浆试块试验委托单
M
砂浆种类
口抗压强度口其他：
□JGJ/T70-2009□其他：
05钢材机械连接接头试验委托单
接头等级
口JGJ107-2010钢筋机械连接通用技术规程
06水泥试验委托单
委托编号：
品种及等级
样品数量/kg
生产厂家
代表数量/t
出厂编号
出厂日期
口凝结时间口水泥胶砂强度口标准稠度用水量
口胶砂流动度口安定性口比表面积（硅酸盐类水泥）口细度（其他水泥）口其他：
GB175-2007《通用硅酸盐水泥》
说明
三天报告口是口否
07砂检测试验委托单
委托编号：
委托人及联系电话
取样数量（kg）
试样品种
代表数量
试样产地
□颗粒级配□含泥量□泥块含量□其他:
□JGJ52-2006《普通混凝土用砂、石质量及检验方法标准》
□试验完毕取回□委托本中心处理□废弃
样品状态/特征
08石检测试验委托单
□颗粒级配□含泥量□泥块含量□针片状颗粒含量□其他:
其他检验要求
09结构实体钢筋保护层检测委托单
建设单位
项目专业技术负责人
检测部位
检测结构/构件类型
口梁口板口其他:
钢筋保护层设计厚度
梁：
mm板：
mm其他:
mm
口GB50204-2002附录E（2011版）口其它：
备注
10砌墙砖检测试验委托单
试样名称
规格/强度等级
取样数量
□抗压强度□抗冻性能□其他：
□GB5101-2003烧结普通砖□GB13544-2011烧结多孔砖和多孔砌块
□其它：
11后置埋件拉拔试验委托单
试样编号委托编号：
JGJ145-2013
锚栓种类
□化学植筋□膨胀型锚栓□扩孔型锚栓□其它类型
锚固类型
□一般锚固□重要锚固
结构类型
□结构构件□非结构构件
锚固件
产地：
材质：
型号/牌号：
规格：
锚固深度：
mm
锚固胶
型号/品牌：
检验形式
□模拟件□工作件
连接方式
□单锚□群锚
基材
设计强度：
C成型日期：
年月日
检测要求
□非破坏性检验□其他：
锚栓：
个
钢筋：
根
荷载检验值申明
1、委托方提供荷载检验值为：
kN；
2、如委托方申明不提供荷载检验值，则默认选取0.9Asfyk值作为荷载检验值。
委托方签字确认：
见证人
12防水卷材检测试验委托单
规格型号
送样数量（m）
试样代表数量
年月日
□不透水性□耐热度□拉力（断裂拉伸强度）□延伸率（断裂延伸率）□低温柔性□其他：
□GB18242-2008弹性体改性沥青防水卷材
□GB18243-2008塑性体改性沥青防水卷材
□GB12952-2011聚氯乙烯（PVC）防水卷材
□GB12953-2003氯化聚乙烯防水卷材
13外加剂检测试验委托单
送样数量
□PH值□抗压强度□含固量□细度□密度□含气量
□净浆流动度□抗折强度□凝结时间□泌水率比
□GB8076-2008混凝土外加剂
□GB/T8077-2012混凝土外加剂匀质性能试验方法
14灌浆料试验委托单
产品产地
商标/批号
养护条件
试件规格
口凝结时间口抗压强度口流动度
试验方法
口JGJ/T70-2009口其他：
产品标准/
质量指标
样品状态
和特征
16混凝土配合比申请单
申请日期
使用日期
设计强度及品种
要求坍落度
搅拌方法
水泥品种
水泥强度等级
水泥生产厂家
水泥试验编号
砂产地、规格、种类
含泥量/试验编号
％
石子级配范围
石子含泥量
~mm%
~mm%
石子产地
试验编号
掺和料1名称及产地
试验编号及占水泥用量
%
掺和料2名称及产地
外加剂1名称及产地
外加剂2名称及产地
其他材料名称及产地
设计依据
□JGJ55—2011普通混凝土配合比设计规程□其他：
其他技术要求
1据实填写表格中的所有项目,字迹清楚，涂改应由修改人确认签字；
2如对检验报告有异议的，请于报告出具15日内向本检测中心提出，以便获得及时处理。
17砂浆配合比申请单
设计强度
砌体种类
运输方式
水泥品种及标号、强度等级
水泥商标
水泥试验
编号
砂产地
规格、种类
砂含泥量及
％
掺合料名称
及产地
外加剂名称
□JGJ/T98—2010砌筑砂浆配合比设计规程□其他：
19粉煤灰检测试验委托单
及联系电话
等级
□细度□需水量比□烧失量□含水量□安定性□活性指数
□其他：
□GB/T1596-2005用于水泥和混凝土中的粉煤灰
20砌块检测试验委托单
□密度等级□含水率□吸水率□相对含水率
□干体积密度□强度等级
□GB11968-2006蒸汽加压混凝土砌块
□GB/T15229-2011轻集料混凝土小型空心砌块
其他：
22回弹法检测混凝
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