脑瘫患儿的康复训练指南Word下载.docx
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6）
智力障碍：
约占60-70%伴有不同程度的智力障碍；
7）
癫痫：
约占40%
8）
进食和吞咽障碍：
可出现咀嚼吸吮困难、吞咽障碍，致营养吸收障碍等问题。
9）
语言障碍：
语言发育迟缓、失语，因构音障碍表现为口吃、发音不清或完全不能发音。
10）
牙齿发育不良
11）
情绪、行为异常：
孩子可能比较固执、任性，情绪波动、喜怒无常，或孤僻、畏缩，或过分依赖他人，甚至有自伤或攻击他人的行为。
12）
肢体挛缩变形，髋关节脱位、脊柱侧弯等。
二
、脑瘫的分型和特征
（一）．根据运动障碍的性质分类
1、
痉挛型
最常见，约占全部患儿的60-70%，表现为肌肉张力增高、肢体僵硬、活动困难、活动范围减
肌肉松软，四肢没有或很少运动，严重者不能在俯卧或仰卧位抬头，关节被动活动范围增大，常常形成“蛙形”体位；
可能开始表现为软瘫，后来发展为痉挛型或手足徐动型。
由于韧带和关节非常松弛，如果长期躺着和保持某些不良体位，可能发生髋关节脱位和足部畸形。
5、
混合型
同时具有2种或2种以上类型的特点，多见痉挛型和手足徐动型同时出现。
（二）．根据肢体受影响的范围分类
单肢瘫：
单个肢体受累，较少见（a）。
偏瘫：
一侧肢体及躯干受累，有时上肢损害较明显（c）。
三肢瘫：
三个肢体受累（f）。
四肢瘫：
四肢及躯干受累，上下肢损害程度类似（g）。
5．
截瘫：
双下肢受累，躯干及上肢正常（b）。
6．
双瘫：
四肢均受累，但双下肢受累较重，躯干及上肢受累较轻（d）。
7．
双重性偏瘫：
四肢均受累，但一侧肢体受累较另一侧重（e）或双下肢重于双上肢。
（三）．根据病情严重程度分级（以生活自理能力为标准）
轻度：
生活完全自理。
中度：
生活部分自理。
重度：
生活完全不能自理。
脑瘫的分型
三、脑瘫儿童发展的特点和康复训练的基本原则
（一）．脑瘫儿童发展特点
运动发展缓慢和异常
运动障碍、运动发育迟缓，姿势和运动模式异常是脑瘫患儿的特有表现。
患儿常以异常的模式运动，会形成固有的模式，甚至难以纠正。
因此，虽然患儿的大脑损伤是非进行性的，但如果没有进行早期的干预，孩子的异常模式可能会越来越明显。
全面发展可能受影响
运动障碍可能会影响患儿的认知、交流和社会技能发展。
已有认知、感觉、语言等障碍的患儿全面发展会更加困难。
对环境的依赖增加
由于运动障碍，患儿可能需要运用一些特别的辅助设备，需要在一些特别的环境中生活。
对家庭和父母的依赖增加
患儿可非常依赖父母的帮助，由于环境的限制，脑瘫孩子的活动范围较小。
融入社会有障碍
孩子融入普通社会生活时，除了有能力和环境的障碍外，还可能因为孩子的心理障碍，比较自卑、孤僻，不愿意参与社会活动。
但脑瘫患儿也同样对新鲜事物好奇、喜欢游戏和玩具。
（二）．脑瘫儿童康复的基本原则
早期发现、早期康复是关键
可促进中枢神经系统的正常发育，使受损大脑的功能得到代偿，改善异常姿势，预防关节挛缩畸形。
早期康复是越早越好，早期发现十分重要。
脑瘫患儿6个月以内常见的早期表现有：
新生儿时易惊、吵闹，喂养困难，身体特别松软或四肢伸直僵硬；
1-3个月时，对周围的声音、玩具等没有反应；
3个月以上抬头不稳、不能伸手、四肢不能灵活地活动；
5个月以上双手不能抓东西放入口内，扶起站立时双脚不能承重，或两腿绷直、脚尖着地。
全面综合康复
运动功能的障碍会影响孩子其他方面的发育，对患儿要强调全面综合康复，除了运动功能训练外，还要学习事物的认知和理解、生活自理的技巧、语言和与人交流、与人游戏的技巧、心理和社会行为技巧等；
而且，应融合在一起学习和理解。
日常生活的每个环节都是康复的最佳时机
应在日常生活中观察、模仿、练习。
游戏对脑瘫孩子非常重要
需要把康复训练与游戏活动相结合，让孩子在轻松、有趣的游戏中学习到必要的技能。
主动的、有目的的活动是学习身体控制和技能的有效方法
通过主动的、有目的、有意义的活动，鼓励孩子主动地学习和完成。
家庭和父母是脑瘫儿童康复的重要因素
教患儿父母有关的康复知识，一起为患儿制定训练计划和目标，并设计出一些适合在家庭环境开展的训练康复训练活动，并给予必要的支持。
最大限度地发展孩子独立生活的能力，减少对家长的依赖。
思考题︰
1.
脑瘫儿童有哪些发展特点？
2.
脑瘫儿童康复的基本原则是什么？
四、脑瘫儿童的评估
内容：
《脑瘫儿童康复训练档案》13项训练评估项目，脑瘫儿童功能评定的内容、方法及注意事项
（一
）脑瘫康复评估的意义和原则
脑瘫康复评估是为评价和了解脑瘫儿童在不同阶段的功能状态，为康复训练提供依据。
1、初次评估
了解、评估患儿的功能状况、主要障碍、发展潜力，为制定训练目标、训练计划提供依据。
2、中期评估
中期评估是对康复训练进行的阶段评估，判定是否需要调整或制定新的目标，训练方法，观察患儿的进步和康复疗效，为下一步训练提供依据。
3、末期评估
指在一个比较集中和强化的康复阶段结束时进行的评估，
针对阶段训练，判定实施效果。
同时，还需要进行全面的评估，了解孩子目前的状态，为将来的生活提供建议。
四．脑瘫康复评估的几条重要原则
据发展特点和康复原则
评估应该是全面的，不仅仅是运动功能；
要注意孩子的认知能力、语言交往能力及心理发展，考虑这些因素对孩子运动功能和日常生活自理能力的影响。
关注孩子在功能活动中的能力，而不是单一的动作；
如：
手的抓握，不是单纯地看孩子能否打开手掌、做抓握的动作，要看孩子能否用手抓握玩具、能否抓握栏杆固定自己、能否抓握勺子吃饭等。
多关注孩子能够做什么，因为一切的训练活动都是建立在孩子现有能力的基础之上的；
如孩子现在需要少量扶持下坐稳，我们就可以利用这一能力，让孩子有机会坐，并用各种有吸引力的物品，引导孩子转动身体，逐渐增加坐位平衡能力。
评估时要考虑孩子在家里的环境，必要时在家里进行评估，以便制定更切合家庭实际的康复计划。
脑瘫孩子处于发育阶段，要根据孩子的年龄和变化快慢，决定评估的间隔时间；
孩子年龄小、变化快，要缩短间隔时间；
年龄较大、变化慢，则可适当延长评定间隔。
脑瘫儿童评估可以采用不同的评估工具，可以选择现存的、大家通用的评估表，也可以根据自己的需要，选择一定的评估项目，制定自己的评定标准。
无论采用什么评估表，评定结果必须详细地记录，以便于训练前后的比较，检查康复的效果，也有利于同行间的交流。
（二）
脑瘫儿童康复训练档案（13项评估）
《脑瘫儿童康复训练档案》选择了与脑瘫儿童日常生活功能密切相关的13个项目作为观察和评估的重点，以评分的方式，观察孩子在训练前、训练中和训练后的表现情况，适用于14岁以下脑瘫儿童在康复机构、社区和家庭进行康复训练的效果评估。
一．评估项目和操作说明
翻身：
指在仰卧、侧卧、俯卧之间进行任意一项的转换；
坐：
指双下肢伸展，双手支撑或不支撑保持独立坐位3分钟；
3.
爬：
用双手、双膝同时支撑起身体，双下肢交替爬行3米；
4.
站：
全脚掌着地站立1分钟；
5.
转移：
在适当高度的床、轮椅、椅子、便器等之间进行任意一项的移动；
6.
步行：
1岁半以上的孩子独自步行6步以上而不跌倒，可使用假肢、矫形器、步行助具等辅助器具；
7.
上下台阶：
双脚交替或不交替连续上或下6级台阶；
8.
进食：
将手中或合适器具中的食物送入口中；
9.
更衣：
拿起衣或裤，并以自己适应的姿势穿上或脱下；
10.
洗漱：
完成洗脸、刷牙、梳头动作之中的任意一项；
11.
入厕：
完成使用便器、便后清洁的任意一项；
12.
交流：
对言语、手势、文字、图示等任意一种方式的理解和表达；
13.
社会交往：
完成上幼儿园、上学及与其他孩子一起游戏的任意一项。
二．评分和记分标准
总体评分标准：
在以上项目的评估中，根据孩子独立完成项目的程度和需要他人帮助的多少，将孩子的表现评为0，1，2分。
0分：
完全依赖他人帮助，指孩子完全依赖他人才能完成项目要求的活动；
1分：
需他人部分帮助，指孩子可以部分完成项目，还需要他人帮助才能全部完成项目所要求的活动；
2分：
独立完成，指孩子不需要任何人的帮助，但可以借助生活自助具、假肢矫形器等辅助器具来完成项目要求的活动。
具体项目的说明和记分标准
孩子在仰卧位，可自行屈曲一侧下肢/一侧上肢，在他人的辅助下完成翻身动作，记1分。
将孩子摆成四肢支撑位（双上肢伸展、双下肢屈曲，共同支撑起身体），孩子在此基础上四肢交替向前进或后退3米，记2分。
孩子无需任何人的帮助，采用扶物、爬等任何方式到达目的地，记2分。
孩子可在他人视觉保护下，借助或不借助辅助用具（矫形器、拐杖等），独自行走6步以上不跌倒，记2分；
在他人的牵引下步行6步记1分。
可以扶梯或不扶梯完成动作，记2分。
需他人部分帮助包括帮忙准备衣袖、穿脱前后的整洁步骤等。
需他人部分帮助包括在入厕过程中给予提示、帮忙便后清洁等。
交流与社会交往：
需他人部分帮助指在提示或诱导下可以理解、表达或参与社会活动，如提醒下模仿说“再见”或挥手再见，家人在场时可与其他小朋友游戏等。
效果判定
每次评估后，将所有项目的得分相加，比较其初次、中期和末期评估总分的变化情况，根据末期评估与初次评估的分值之差来判断训练效果。
显效：
评估分值提高8分以上；
有效：
评估分值提高1-7分；
无效：
评估分值无提高。
三．使用注意事项和补充分析
仔细阅读或试用一下13项评估，我们会发现，有些项目的1分、2分包括的范围非常大，不太容易从分数上反映孩子的变化和进步；
如爬行，孩子需要大量帮助以移动四肢，或者仅仅需要少量固定即可完成交替爬行，都记为1分；
步行时，用大量的辅助器具支撑，或完全徒手步行，都记为2分。
这样，可能会让康复人员和家长无法看到孩子的进步，甚至丧失对康复的信心。
因此，为了更方便评价孩子的进步，我们可以将13项活动进行更细致的分析，评估时加以记录，说明孩子的功能状态。
1
1．翻身
俯卧位抬头、仰卧位抬头（时间）
双臂向前抬起、屈曲一条腿
侧卧到仰卧、侧卧到俯卧
俯卧到仰卧、仰卧到俯卧
翻身时躯干节段分离运动
2．坐
1）坐在地上活动（双腿在前面）
A．
少量支撑下坐在地上（时间）
B．
自己双手撑地坐（时间）
C．
坐在地上，一手撑地，一手玩（时间）
D．
自己坐在地上，双手玩（不同方向的活动、保护性支撑反应）
E．
坐位移动
F．
从坐到卧位、从卧位坐起来、从地上坐到凳子上
2）坐在凳子上
双手抓握辅助用具时，能保持坐姿（时间）
一手握住辅助用具时，用另一只手玩耍，能保持坐姿（时间）
双手放开，能够保持坐姿（时间）
坐在凳上，双手活动（面前的活动、向不同方向伸手）
坐在凳上，下肢活动（弯腰、转动、横向移动、前后移动）
从坐在凳上站起来（扶支撑物、不扶支撑物）
G．
从站位坐到凳子上（扶支撑物、不扶支撑物）
H．
从坐在凳上到坐在地上、从坐在地上到坐在凳上
3．爬
俯卧位抬头、前臂支撑
俯卧位手臂支撑（双手支撑、一手支撑一手活动）
四点跪（四点支撑、三点支撑）
俯卧位移动
交替爬行
4．站
双手握着辅助用具时，能保持站姿（时间）
一只手握着辅助用具时，能保持站姿（时间）
不用扶持，保持站姿（时间）
站立，向不同方向伸手
从站立蹲下（扶支撑物、不扶支撑物）
从蹲位站起（扶支撑物、不扶支撑物）
从地上站起来（扶支撑物、不扶支撑物）
5．转移
完全由他人帮助（抱）
自己脚站在地上，他人帮忙移动身体
自己转动身体，他人少量协助（固定身体一部分、帮忙完成移动）
自己完成转移活动
6．步行
双手扶辅助用具，踏步
他人帮忙移动辅助用具，向前步行
孩子自己移动辅助用具，向前步行
扶着家具，侧面行走
逐渐减少辅助用具的支撑量
不用辅助用具步行
步行途中，能够自主停下，不摔倒
步行，停下，转身，起步
手中拿一大的物件行走
10）步行速度、时间
7．上下台阶
双手扶栏杆，两步一级上台阶
双手扶栏杆，一步一级上台阶
一手扶栏杆，两步一级上台阶
一手扶栏杆，一步一级上台阶
不扶栏杆，两步一级上台阶
不扶栏杆，一步一级上台阶
下台阶（同上）
8．进食
当别人喂食时，能自己稳定头部吃食物
自己把放在手中的食物放入口中吃
自己用手抓食物放入口中吃
自己把放在勺中的食物放入口中吃
自己用勺子从碗中舀食物吃
自己独立地用碗勺吃饭，但比较脏乱
自己整洁地进餐
自己进餐，并完成餐前准备和餐后整理
9．更衣
脱下袜子、穿上袜子
脱下鞋子、穿上鞋子
脱下套头衫、穿上套头衫
脱下裤子、穿上裤子
解开纽扣、扣上纽扣
系鞋带
10．洗漱
把手伸入水中
双手互搓
洗手后擦干
用手抹脸
挤干毛巾
用毛巾抹脸
把牙刷拿到口、做刷牙的动作
自己刷牙
挤牙膏、刷牙、漱口
11．入厕
扶着辅助用具，在便盆上坐稳
扶着辅助用具，上、下便盆
扶着辅助用具，把裤子脱下
扶着辅助用具，把裤子穿上
扶着辅助用具，完成便后清洁
不用辅助用具，独立完成入厕活动
12．交流
对自己的名字有反应
理解简单的手势、表情和动作
用简单的手势和动作表达自己的要求
理解简单的口头指令
用简单的口头语言或图片表达自己的要求
理解比较复杂的句子
用比较长的句子表达自己
13．参与社会
对人微笑
模仿成人的动作
与成人玩拍手、躲猫等游戏
比较专著地玩一种玩具
和小朋友坐在一起玩
和小朋友一起玩
上幼儿园、上学
五
康复训练目标及计划制定
（一）
脑瘫儿童康复的总体目标
脑瘫儿童康复的最终目标是使孩子回归社会，享受生活。
康复的目标就是要利用多方面的手段，包括康复、教育、工程、社会等，创造一个有利于脑瘫孩子生活的大环境，使他们能够融入社会，享受教育、工作、家庭生活的权利。
但由于脑瘫孩子的障碍程度不同，最终的康复效果也不同。
---少数程度较轻的脑瘫孩子，最终可以达到或接近正常孩子的功能能力，康复的目标就是使他们完全独立地在主流社会环境中生活。
---大部分脑瘫孩子都可以具有相当的独立生活能力，借助一些辅助设备的帮助和环境的调整，能够完成大部分日常生活和社会交往功能。
---少数比较严重的孩子，部分日常生活活动难以自己完成，需要他人的帮助。
康复的目标就是尽可能减少孩子对他人的依赖，提高独立生活能力。
---极少数特别严重的孩子，自身活动能力很差，日常生活基本上都依赖他人照顾，康复的目标就是维持基本的身体状态，预防继发问题和畸形，减少孩子的痛苦；
同时，还要尽可能提高孩子的参与意识和能力，在日常生活中充分享受表达、选择、决定等权利，享受做人的尊严。
脑瘫康复的总体目标是最大限度地提高孩子独立生活的能力，要达到这个目标，可能需要一个非常漫长的过程，应根据孩子的情况，制定切实可行的长期和短期目标，逐步提高孩子的能力。
不同年龄脑瘫患儿的康复训练要点
脑瘫患儿虽然运动或其他方面有障碍，但与普通孩子有着同样的需求，到了一定的年龄就应该学习相应的技能，由于身体的原因，他们在学习这些技能时可能需要一些特别的帮助，为实现脑瘫患儿独立生活、回归社会的康复目标，康复训练需有针对性。
一．婴儿期
1、对一岁以内的脑瘫孩子，最重要的是尽量多地提供丰富的感觉和运动刺激，让孩子在感觉和运动的体验中了解自己的身体和周围环境。
多抱起孩子，不要总让孩子平躺在床上，要有机会俯卧、侧卧，经常帮孩子翻滚身体；
贴近孩子，和他说话，让他看你的脸，听你的声音；
在孩子周围放一些颜色鲜艳的、能发出声响的玩具，让孩子看和听，鼓励孩子伸手去拿；
喂奶时，帮孩子用两手抓住奶瓶；
经常帮孩子把两手拿到面前，让他看自己的手；
帮孩子用手抓住玩具、抓住食物放入口中；
利用换尿布、洗澡、穿衣服等机会，帮孩子活动双腿；
无论孩子多么严重，都要有机会让孩子的身体直立起来并靠住成人的身体；
适量的、被动的给孩子做竖头、翻身、坐、爬等的运动。
二．幼儿期
1-3岁仍然是儿童快速发育和成长的阶段，孩子需要扩大活动的范围，探索更多的环境，因此，运动能力的发展尤为重要。
对这个年龄段的脑瘫孩子，翻身、爬行、坐、站、走等大运动训练和手部抓握及操作能力训练都非常重要。
教孩子翻身、爬行，移动到自己想去的地方；
需要坐起来吃饭、看别人玩或自己玩、自己坐便盆；
如果孩子有困难，可以让孩子坐在墙角、加上被子等支撑，或做一个有扶手、靠背或有固定带的椅子；
需要站立，每天至少2-3次，每次30分钟左右，不能站立的孩子，可靠墙、或用带子固定在器具上；
合理安排家具的摆放，必要时沿墙壁安装栏杆，鼓励孩子自己在家里扶家具或栏杆站立或行走；
带孩子出门与小朋友玩，或把小朋友请到家里，让孩子在玩中学习语言与交往；
让孩子开始学习自己吃饭、上厕所。
三．学龄前期
3岁至6岁，即使不能上普通的幼儿园，也可以进入特别为残疾孩子服务的机构，或在社区里参加一些小组活动，让孩子在集体活动中提高各方面的功能，为上学做准备。
通过参加集体活动，学习游戏规则，培养学习习惯；
学习行走，对有困难的孩子，考虑选择一种适合孩子上学使用的辅助用具，逐渐教会孩子使用；
教孩子自己吃饭、穿脱衣服、洗漱、上厕所等日常生活技能；
通过玩积木、插棍、穿小珠、涂鸦、画画等，提高手的活动能力，为写字做准备；
带孩子熟悉社区环境，尝试自己在社区内活动。
四．学龄期
（6岁至12-13岁）的孩子上学接受教育，是每个孩子的权利。
只要脑瘫孩子没有合并明显的智力障碍，基本上都能够完成普通学校的课程；
但是由于他们身体上的障碍和困难，家长、学校和社区康复人员可能需要多一些沟通和交流，让学校、老师和同学了解孩子的情况，必要时予以适当的帮助。
上学前，家长先了解学校的情况，也向学校介绍孩子的情况；
如果是用辅助用具行走或用轮椅的孩子，尽量根据学校的情况选择比较适合的用具，学校也可以对环境有一些适当的改变，设轮椅的坡道，楼梯、厕所等地安装扶手，调换楼层等；
和老师沟通，接受孩子的学习方式，如孩子写字慢，可以让孩子上课录音，作业或考试时给予长一点的书写时间或采取口头回答方式；
学校尽量给孩子提供一些锻炼的机会，如多鼓励孩子课间站立、行走活动，鼓励孩子参与体育活动，让孩子站立回答问题等；
鼓励孩子与同学们交往，互相帮助；
家长在放学后对孩子进行强化的运动能力训练，多进行下肢的站立和伸展活动，如站着写作业、站着看电视，休息时做下肢伸展的体操等。
五．青春期
脑瘫孩子从12-13岁至18-19岁也会出现青春发育期的不安、躁动等情绪，同时由于身体的障碍，他们可能还会出现自卑、孤僻、绝望等心理。
鼓励和培养孩子自己处理自己的事情，如自己完成或参与完成日常生活活动、参与讨论自己的训练目标和计划、主动向专业人士报告自己的问题、自己负责执行和完成有关的治疗和康复计划等；
多与孩子沟通，让孩子明白，每个人都会有各自的困难；
鼓励孩子发展自己的兴趣和爱好，发挥孩子的优势；
鼓励孩子与同龄人交往，丰富日常的生活；
根据孩子的兴趣和身体特点，和孩子一起讨论未来发展的计划，并尽早开始一些职业前的培训，如画画、手工、电脑等技巧的学习。
在不同的年龄阶段需要学习和掌握不同的技能；
即使能力比较差的孩子，也需要考虑到年龄需要，尤其是对那些身体和智力发展不平衡的孩子。
要考虑全面发展，为孩子将来融入社会做好准备。
不同类型脑瘫儿童的训练要点
提高独立生活能力是所有脑瘫孩子的训练目标，训练方法应该是在日常生活活动和特别设计的活动中，鼓励孩子按照正确的方式去主动运动，逐步提高孩子的粗大运动和手部精细活动能力。
尽管如此，由于运动障碍的类型不同，在教导或帮助孩子进行主动活动时，我们需要遵循一些基本的原则，关注不同的要点。
1．痉挛型
无论孩子在什么体位，都要让孩子比较放松，防止异常姿势出现：
如果孩子在仰卧位时出现头颈向后、全身伸展的模式，可以用大枕头垫在颈后，使肩和颈部向前；
如果孩子俯卧位时全身屈曲，可以在腋下和胸部加垫，使手臂向前、上身伸展；
如果孩子坐在椅子上时身体后仰、向下出溜，可以用带子在髋关节处向后固定，使髋关节屈曲，身体向前。
鼓励孩子自己变换体位，确实有困难者，要经常帮助孩子变换体位。
多做与异常姿势相反的运动，如四肢经常屈曲的，要多做伸展运动；
经常向中间贴紧的，要多做向外打开的运动。
多进行转动躯干的活动，如翻滚、转身，可以帮助放松。
多做肢体承重的活动，如俯卧手臂支撑、手膝支撑、站立等，有助于缓解痉挛。
鼓励肢体的交替和分离运动，如交替活动手臂和双腿，分别活动手指，活动一个肢体时，保持身体其他部分不动。
可能需要做一些肢体的被动运动和牵伸，
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