心血管系统药理学教案Word文档格式.docx

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药学院药理学教研室教案

【授课章节】：

离子通道概论及钙通道阻滞药（钙拮抗剂）

【目的要求】

了解离子通道的分类及其激活方式；

了解作用于钠通道、钾通道药物的特点及应用；

熟悉钙通道阻滞药（钙拮抗剂）的分类、作用机理和体内过程，了解其作用方式。

掌握钙拮抗剂的药理作用和临床应用，常用药物维拉帕米、地尔硫卓、硝苯地平的作用特点及临床应用；

熟悉其他药物的作用特点。

【教学重点】

钙拮抗剂的作用机理及常用药物的药理作用、作用特点、临床应用及不良反应。

【教学难点】钙拮抗剂的作用机理

【教学方法和手段】：

讲授

【时　　数】：

2.5学时

【教学内容及时间分配】

离子通道的分类及其激活方式20分钟

钙离子和钙通道10分钟

钙拮抗药的分类5分钟

钙拮抗药的作用及临床应用35分钟

常用钙拮抗药25分钟

小结5分钟

【专业词汇】

calciumantagonists；

ptotassiumchannelopeners；

verapamil；

diltiazem；

nifedipine；

nimoldipine.

【思考题】

1、简述钙拮抗药的临床应用。

2、简述常用钙拮抗剂的作用特点。

【主要讲授内容】：

钙通道阻滞剂

“钙拮抗药”是指能选择性地阻滞Ca2+经细胞膜上电压依赖性钙通道进入胞内、减少胞内Ca2+浓度，从而影响细胞功能的药物，又称钙通道阻滞剂。

第一节钙离子和钙通道

一、钙离子的生理意义

二、钙通道的类型

根据激活方式的不同分为两类。

（一）受体调控的钙通道（ROC）

（二）电压依赖的钙通道（VDC）

三、钙通道的分子结构

四、钙拮抗药的分类

（一）选择性钙拮抗药

1．苯烷胺类：

维拉帕米，加洛帕米，噻帕米等。

2．二氢吡啶类：

硝苯地平，氨氯地平，尼莫地平等。

3．苯硫卓类：

地尔硫卓等。

（二）非选择性钙拮抗药

4．二苯哌嗪类；

桂利嗪、氟桂利嗪等。

5．普尼拉明类：

普尼拉明等。

6．其他类：

哌克西林等。

第二节钙拮抗药的作用及临床应用

一、药理作用

（一）对心肌的作用

1．负性肌力作用钙拮抗药阻滞Ca2+内流，降低胞浆内Ca2+浓度，故心肌收缩力相应减弱而呈负性肌力作用。

由于对动作电位0相没有影响，虽然影响2相坪台，但对整个复极过程无明显影响，即在未明显影响兴奋过程（电活动）的情况下已经抑制了心肌收缩力（机械活动），称为兴奋-收缩脱偶联。

心肌收缩力减弱时，心脏功能降低，心肌耗氧会相应减少。

由于扩血管降压而导致的后负荷降低，也会显著降低心脏的氧耗。

2．负性频率和负性传导作用Ca2+内流除构成心肌反应细胞动作电位的坪台相外，也为窦房结和房室结等慢反应细胞的动作电位形成所必需。

慢反应细胞的0相去极主要是由Ca2+内流所产生的，故对钙通道阻滞剂敏感。

因而可降低窦房结的自律性，减慢心率，同时减慢房室结的传导速度，延长有效不应期，从而消除折返激动，故用于治疗阵发性室上性心动过速。

二氢吡啶类药物在整体用药时，不表现负性频率和负性传导作用

3．对缺血心肌的保护作用钙拮抗药能阻滞Ca2+内流，阻止钙超负荷，减少ATP的分解，降低异常代谢物质（包括自由基）在细胞内的堆积，因此对缺血心肌有保护作用。

动物实验证明本类药物能缩小心肌梗死的范围并减少梗死时血中酶含量的变化。

对心肌缺血再灌流时出现的心律失常，钙通道阻滞剂也有某种程度的预防作用。

钙通道阻滞剂对心肌缺血的保护作用除以上原因外，还与它们能减少心肌作功、降低氧耗、扩张冠脉增加缺血区供血及抗血小板聚集等有关。

（二）对血管的作用钙拮抗药通过其阻滞细胞膜上的慢通道而减少Ca2+内流，因而能促使血管平滑肌舒张，对动脉平滑肌的舒张作用尤其明显，使外周阻力降低，降压作用明显。

本类药物对大小冠脉均有扩张作用，并改善侧支循环，其增加冠脉流量的作用以双氢吡啶类最强。

尤其当冠脉处于收缩状态时，这种舒张作用更为明显。

所以其对以冠脉痉挛为主的变异型心绞痛效果尤其良好。

由于本类药物在降低冠脉阻力的同时，还能减轻心脏的后负荷，及减少心脏做功，从而改善了心肌对氧的供求关系，故对其它类型的心绞痛也有效。

本类药物也舒张脑、肾、肠系膜及肢体血管，用于治疗脑血管和周围血管痉挛性疾病。

对静脉的作用小于对动脉的作用，故一般不增加静脉容量。

（三）对其他平滑肌的作用钙拮抗药物可明显松弛支气管，较大剂量也能松弛胃肠、子宫、输尿管等平滑肌。

对支气管还能减少组胺释放和LTD4的合成，减少支气管粘液的分泌，故防治哮喘有效。

（四）改善组织血流的作用

1．抑制血小板聚集钙拮抗药物可影响第一时相的可逆性聚集和第二时相的不可逆性聚集而抑制血小板的聚集。

2．增加红细胞的变形能力，降低血液粘滞度

（五）其他作用

1．抗动脉粥样硬化作用

2．抑制内分泌腺的作用

二、对钙通道的作用方式

（一）作用于钙通道的状态钙通道有三种功能状态即静息态、开放态和失活态。

维拉帕米作用于开放态，地尔硫卓作用于失活态，硝苯地平作用于静息态。

（二）频率依赖性

（三）受体间的相互影响

三、体内过程

口服后，它们在胃肠道的吸收很快而完全，且首关消除明显，生物利用度较低，血浆蛋白结合率均高。

四、临床应用

（一）心血管系统疾病

1、高血压钙拮抗药能有效地降低血压，可用于轻、中、重度高血压及高血压危象的治疗，尤其适用于高血压合并冠心病、心肌缺血、外周血管病、哮喘及慢性阻塞性肺疾患者。

对严重高血压可合用血管紧张素转化酶抑制药。

2、心绞痛

（1）稳定型心绞痛

（2）不稳定型心绞痛：

nif不宜单用，因可加重心肌缺血，宜与普萘洛尔合用。

（3）变异型心绞痛：

钙拮抗药直接缓解冠脉痉挛，同时改善血液流变学，降低心肌耗氧，是治疗的首选药。

3．心律失常钙拮抗药ver、dil治疗阵发性室上性心动过速及后除极、触发活动所致的心律失常有良好效果；

还可治疗房颤和房扑，有效地拮抗洋地黄所致的心律失常，或由于冠状动脉痉挛所致的室性心动过速和室颤。

Nif具有反射性加速心率的作用，因此不用于治疗心律失常。

4．肥厚性心肌病ver及氨氯地平可逆转左室肥厚，明显减轻左室重量。

5．慢性心功能不全长效钙拮抗药氨氯地平治疗CHF已取得较好的效果。

（二）脑血管疾病尼莫地平、氟桂嗪等可预防和治疗蛛网膜下腔出血所致的脑血管痉挛，减少神经后遗症及病死率，治疗短暂性脑缺血、脑栓塞及脑血管痉挛等。

（三）其他雷诺病时由寒冷及情绪激动引起的血管痉挛可被钙拮抗药所解除，常用硝苯地平、尼莫地平。

此外，对支气管哮喘、急性胃肠痉挛性腹痛、早产、痛经等也有效。

其他还有一些潜在的临床应用，如动脉粥样硬化、食管贲门失弛缓症、偏头痛、间歇性跛行、脑卒中、勃起障碍、醛固酮增高、尿失禁、慢性阻塞性肺疾患、癫痫、耳鸣、眩晕等。

第三节常用钙拮抗药

一、选择性作用于血管的钙拮抗药

硝苯地平（nifedipine）

[药理作用]

1．扩张血管舒张冠状动脉和外周血管平滑肌。

增加正常心肌和冠状动脉狭窄区的血流量。

降低肺血管阻力及肺动脉压，可治疗肺动脉高压症。

2．心脏常用量时对窦房结和房室结的直接抑制作用很弱，对传导系统无明显影响，并常被其反射兴奋交感神经的作用所掩盖或抵消，故心率和房室传导可不变或加快，心收缩力加强。

氨氯地平（amlodipine）

为第二代DHP类药物，其主要特点：

1．起效慢。

2．口服吸收良好，生物利用度高，t1/2约为36小时，作用维持久。

3．血药浓度的峰谷波动小。

4．促进缓激肽中介的NO的产生。

5．防止或逆转心肌肥厚，可用于治疗高血压、各型心绞痛和CHF。

尼莫地平（nimodipine）

尼莫地平为一强效脑血管扩张药。

其脂溶性高，可迅速通过血脑屏障。

其在降压作用不明显时就表现出对脑血管的舒张作用，并对脑细胞有保护作用。

可用于脑血管疾病，如蛛网膜下腔出血，缺血性脑卒中，脑血管灌注不足，脑血管痉挛，痴呆、偏头痛等。

二、减慢心率的钙拮抗药

维拉帕米及地尔硫卓（verapamilanddiltiazem）

药理作用：

1．心脏在离体实验能降低窦房结起搏的自律性，减慢窦性频率。

对心肌具有负性肌力及负性传导作用。

2．维持或增加冠脉血流。

3．扩张血管降低血压。

4．维拉帕米可明显抑制非血管平滑肌的收缩活动。

临床应用：

治疗室上心律失常、心绞痛、高血压心肌病等。

在肾移植病人维拉帕米可减轻排斥反应、防止环孢素的毒性，改善肾功能。

三、其他钙拮抗药

桂利嗪和氟桂利嗪主要用于治疗脑血管功能障碍，治疗偏头痛或各种眩晕。

抗心律失常药

熟悉心律失常发生机制，抗心律失常药按作用机制的分类、各类药物的主要作用特点。

掌握常用抗心律失常药奎尼丁、普鲁卡因胺、利多卡因、苯妥英、普罗帕酮、普萘洛尔、维拉帕米、胺碘酮等药物的作用、临床用途及不良反应；

了解其它抗心律失常药物的作用特点及临床应用。

抗心律失常药的基本电生理作用及常用药物的作用、作用机制、用途及不良反应。

【教学难点】抗心律失常药的基本电生理作用。

3学时。

正常心肌电生理10分钟

心律失常发生的电生理学机制20分钟

抗心律失常药的基本电生理作用及药物分类20分钟

常用抗心律失常药57分钟

抗心律失常药的致心律失常作用8分钟

quinidine；

lidocaine；

phenytoin;

propafenone;

amiodarone

1、折返激动是怎样形成的？

2、抗心律失常药分为哪几类？

各类包括哪些药物？

3、抗心律失常药物共同的作用是什么？

4、主要用于室性心律失常的药物有哪些？

5、对于室上性心律失常有效的药物有哪些？

6、简述奎尼丁、普鲁卡因胺、胺碘酮的不良反应？

心律失常是心动频率和节律的异常。

可分为两类，即缓慢型：

包括心动过缓，传导阻滞等。

用阿托品或异丙肾上腺素治疗。

过速型：

包括房性早搏、房性心动过速、心房颤动、心房扑动、阵发性室上性心动过速、室性早搏、室性心动过速及室性颤动等，本章重点讨论的是快速心律失常的药物。

心律失常发生的原因可由冲动形成障碍及冲动传导障碍或二者兼有所引起。

（一）冲动形成障碍

1、自律性异常：

是引起心律失常的主要原因之一，正常时,心肌受自律性较高的窦房结起搏细胞启动全心活动。

.自律细胞4相自发性除极速率加快或最大舒张电位变小或阈电位变大均可使冲动形成增多而引起快速性心律失常。

2、后除极和触发活动：

是引起心律失常的一个重要因素，后除极是在一个动作电位中继0相除极后所发生的除极，其频率较快，振幅较小，呈振荡性波动，膜电位不稳定，容易引起异常波动发生，易引起触发活动。

根据后除极发生的时间不同，可将其分为早后除极（EAD）和晚后除极（DAD）。

EAD发生在完全复极之前的2相或3相中，主要由Ca2+内流增多所引起；

因膜电位不稳定而产生振荡。

DAD是发生在动作电位完全或接近完全复极时的一种短暂的振荡性除极，系Ca2+过多而诱发Na+短暂内流、洋地黄中毒等原因所致。

（二）冲动传导障碍

1、单纯性传导障碍：

包括传导减慢，传导阻滞及单向传导阻滞。

2、折返激动：

指一个冲动沿着曲线的环形通路返回到其起源的部位，并可再次激动而继续向前传播的现象。

是引起心律失常的重要原因之一。

如单次折返在心电图上表示早搏,连续发生者可引起阵发性室上性或室性心动过速。

如单个微折返同时发生,则可引起心房或心室的扑动和颤动。

产生折返激动必须具备几个条件:

一是解剖上或功能上具有的环形通路,通路的长度大于冲动的;

“波长”;

二是单向阻滞,有折返通路的存在;

三是传导速度减慢,使原己兴奋的心肌的不应期巳过。

第一节心律失常的电生理学基础

一、正常心肌电生理

（一）心肌细胞膜电位

正常心肌在静息时，膜内负于外约为一90mV，处于极化状态。

心肌细胞兴奋时，形成动作电位（AP）。

分为5个时相，0相为快速除极，是钠离子内流所致。

1相为快速复极初期，由钾短暂外流所致。

2相平台期为缓慢复极，由钙及少量钠内流及钾外流所致。

3相为快速复极末期，由钾外流所致。

4相为静息期，，非自律细胞的膜电位维持在静息水平，其4相是一种钠内流的去极化电流；

在自律细胞则为自发性舒张期除极。

（二）心肌细胞电生理特性

1、自律性：

4相自动去极化。

2、传导性：

（1）膜电位水平

（2）0相去极速率

3、有效不应期（ERP）数值大，心肌不起反应的时间延长不易发生快速型心律失常

二、心律失常发生的电生理学机制

自律细胞4相除极速度加快，最大舒张电位变小或阈电位变大均可使冲动形成增多。

根据后除极发生的时间不同，可将其分为早后除极（EAD）和晚后除极（DAD）

1、单纯性传导障碍：

第二节抗心律失常药的基本电生理作用及药物分类

（一）降低自律性：

通过增加最大舒张电位，或减慢4相自动除极速率，或上移阈电位等。

（二）减少后除极与触发活动：

1、减少早后除极；

2、减少晚后除极。

（三）改变膜反应性而改变传导性，终止或取消折返激动。

1、增强膜反应性加快传导，取消单向传导阻滞，终止折返激动。

2、降低膜反应性减慢传导，变单向阻滞为双向阻滞而终止折返激动。

（四）延长不应期终止及防止折返的发生，影响不应期的三种情况。

1、延长APD、ERP，而以延长ERP更为显著，为绝对延长ERP。

2、缩短APD、ERP而以缩短APD更为显著，为相对延长ERP。

3、使相邻细胞不均一的ERP趋向均一化。

二、抗心律失常药的分类四类

I类药：

钠通道阻滞药，根据阻钠通道情况又分为IA、IB、IC类。

IA类适度阻钠，减慢传导，延长复极，代表药有奎尼丁、普鲁卡因胺

IB类轻度阻钠，传导略减慢或不变，加速复极，代表药有利多卡因、苯妥英钠。

IC类重度阻钠，明显减慢传导，对复极影响小，代表药有氟卡尼、普罗帕酮。

II类药：

β-肾上腺素受体阻断药。

代表药为普萘洛尔

III类药：

延长复极（APD）的药物。

代表药为胺碘酮

IV类药：

钙拮抗药。

代表药为维拉帕米

其他类药：

腺苷。

第三节常用抗心律失常药

一、I类药—钠通道阻滞药中度阻钠内流

（一）IA类药

奎尼丁（quinidine）

[药理作用]抑制心肌细胞膜上Na+通道。

1、降低自律性，减少异位起搏细胞4相Na+内流。

2、减慢传导、抑制O相Na+内流。

3、延长有效不应期，延长Na+通道失活后复活时间，延长ERP。

4、其他：

抗M胆碱受体、阻断α受体、大量抑制心脏和抑制Ca2+。

[体内过程]

口服吸收快、安全、生物利用度80%，心肌中药物浓度为血浆的10倍，与血浆结合率为80%，10-20%原形肾排出。

[临床应用]广谱

1、房颤、房扑复律治疗。

2、转复和预防室上性、室性心动过速。

3、频发性室上性和室性早搏。

[不良反应]多、安全范围窄

1、金鸡纳反应：

表现消化系统症状和神经系统症状。

2、心血管方面反应：

严重时可导致奎尼丁晕厥（心电图证实为尖端扭转型室性心动过速等）。

普鲁卡因胺（procainamide）

[特点及应用]为广谱抗心律失常药，作用与奎尼丁相似，但较弱，无α受体阻断及抗胆碱作用，主用于室性早搏、室性心动过速和急性心肌梗死时的室性心律失常。

（二）IB类药物轻度阻钠

利多卡因（lidocaine）

[药理作用]抑制Na+内流，促进K+外流。

1、在极低浓度时能减慢浦肯野纤维自律性，提高心室致颤阈。

2、治疗量时对浦肯野纤维传导无明显影响：

（1）在心肌缺血时传导明显减慢；

（2）血K+降低时，促进K+外流，引起超极化，可加速传导。

3、大剂量时则减慢传导，甚至出现完全传导阻滞。

4、相对延长有效不应期：

有利消除折返激动，促进3相K+外流。

[临床应用]只用于室性心律失常，是安全有效的药物。

1、首选于急性心肌梗死患者的室性早搏、室性心动过速及心室颤动。

2、器质性心脏病引起的室性心律失常，如洋地黄中毒、外科手术，特别是危急病例者。

1、首关消除明显，不宜口服。

2、一般给药短效20min。

[不良反应]较轻

（1）神经系统反应，如头晕、嗜睡、大量时致惊厥等。

（2）心血管反应，大剂量致心脏抑制、血压下降等。

苯妥英钠（phenytoinsodium）

[特点及应用]

1、作用、用途、不良反应似利多卡因，但不抑制传导。

2、能与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶，抑制强心苷中毒所致的晚后除极及触发活动。

3、主用于强心苷中毒所致的室性心律失常和伴有房室传导阻滞的室上性心动过速及其他原因引起的室性心律失常。

美西律（mexiletine）、妥卡尼（tocainide）

作用、用途均与利多卡因相似，可口服、作用持久、安全范围窄，不首选。

（三）IC类：

氟卡尼、恩卡尼、劳卡尼，重度阻钠，明显抑制传导，对复极影响小。

降低浦肯野纤维自律性，延长ERP。

由于病死率高，一般不用，只用于危及生命的室性心动过速。

普罗帕酮（propafenone,心律平）

1、能降低浦肯野纤维及心室肌自律性，传导减慢，延长ERP和APD。

还阻断β受体和阻滞Ca++通道。

2、用于室上性及室性早搏、心动过速及预激综合征等。

3、心血管反应严重：

可致心律失常，如传导阻滞，窦房结功能障碍，加重心衰等。

二、II类药—β肾上腺素受体阻断药

普萘洛尔（propranolol,心得安）

1、阻断β受体、抑制交感神经兴奋时的各种作用。

如抑制窦房结、心房、浦肯野纡维自律性，此作用在情绪激动时明显，也能抑制儿茶酚胺所致的晚后除极而防止触发活动。

2、大剂量膜稳定作用。

可降低0相上升速度，明显减慢传导。

对窦房结ERP有明显的延长作用。

3、适用于室上性心律失常，尤其对交感神经兴奋有关的各种室上性心律失常较好。

对运动、情绪激动、甲亢、嗜铬细胞瘤、折返性室上性心动过速均有效。

美托洛尔（metoprolol）

1、选择性β1受体阻断药，作用似普萘洛尔较弱对儿茶酚胺诱发的室性、室上性心律失常疗效较好。

2、主用于治疗高血压、心绞痛、心肌梗死等引起的严重心律失常。

艾司洛尔（esmolol）

为短效β受体阻断药，主用于室上性心律失常，可减慢心房纤颤和心房扑动的心室率，减少心肌耗氧量，缩小心肌梗死面积。

三、III类药—选择性延长复极的药物

胺碘酮（amiodarone,乙胺碘呋酮）

广谱、安全、有效、持久。

[药理作用]阻滞Na+、K+通道。

阻断α、β受体及T3、T4与其受体结合。

1、降低窦房节和浦氏纤维的自律性。

抑制Na+、K+通道，阻断β有关。

2、减慢房室结和浦氏纤维的传导速度。

心室>

心房作用。

3、延长心房肌和浦氏纤维的APD和ERP，与抑制K+、对抗T3、T4与受体结合有关。

4、松弛血管平滑肌、扩张冠状A、降低外周阻力、降低心肌耗氧量，保护缺血心肌。

[临床应用]各种室上性及室性心律失常均有很好疗效。

[不良反应]与剂量、给药时间成正比。

1、过量主要是心动过缓，也有尖端扭转型室性心动过速、室颤。

2、长期用角膜微粒沉淀，面部色素沉着，严重而又罕见为肺间质纤维化改变。

3、对碘过敏不用，久用应检查甲状腺功能，测T3、T4血浓度。

索他洛尔（sotalol）

1、为选择性阻断钾通道药，非选择阻断β受体。

2、延长APD、ERP对传导无影响。

3、用于各种心律失常。

4、不良反应发生率较低，也可引起尖端扭转型心动过速及其他心血管反应症状。

三、IV类药—钙拮抗药（窄谱）：

主用于室上性心动过速。

常用维拉帕米（verapamil）、地尔硫卓（diltiazem）

[药理作用]阻断Ca2+通道

1、降低自律性，抑制慢反应细胞，4相舒张期除极速率。

2、减慢传导，抑制动作电位0相最大上升速率和振幅。

3、延长ERP，消除折返。

4、阻断α受体及扩张冠状动脉及外周血管，减轻心脏负荷、耗氧↓。

[临床应用]

1、iv治疗阵发性室上性心动过速，效果极佳、首选。

2、房颤、房扑可减慢心室率有良效。

3、房性心动过速。

[不良反应]

iv快，引起心动过缓，传导阻滞，血压下降等。

五、其他类药

腺苷（adenosine）

1、腺苷激活腺苷受体→激活与G蛋白偶联的K+通道；

K+外流↑→细胞超极化→自律性降低。

2、cAMP↑，不应期延长，传导减慢，抑制早后、晚后除极。

3、扩张血管，抑制缺血区Ca2+内流，增加能量产生。

4、用于阵发性室上性心动过速。

（含尖端扭转性心速）。

六、抗心律失常药的致心律失常作用

七、快速型心律失常的药物选用

（一）窦性心动过速：

β-R阻断药，也可用维拉帕米。

（二）心房纤颤，心房扑动

1、转为窦性心律用：

奎尼丁（先用强心苷）或与β受体阻断药合用。

2、预防复发：

单用胺碘酮。

3、控制心频率用强心苷或加用维拉帕米或β-R阻断药。

（三）室性早搏：

首选β-R阻断药、维拉帕米、胺碘酮、次选奎尼丁。

（四）阵发性室上性心动过速：

兴奋迷走神经，维拉帕米，普萘洛尔，胺碘酮。

（五）室性早搏；

首选普鲁卡因胺，美西律，妥卡尼，急性心肌梗死引起用利多卡因，强心苷中毒用苯妥英钠。

（六）阵发性室性心动过速；

利多卡因，普鲁卡因胺，美西律。

（七）心室纤颤：

利多卡因、普鲁卡因胺。

肾素-血管紧张素系统药理

熟悉RAS的构成及其功能。

掌握ACE抑制剂和AT1受体拮抗药的作用机理。

掌握ACE抑制剂卡托普利、依那普利、赖诺普利、苯那普利等药物的药理作用与应用、不良反应；

掌握AT1受体拮抗药氯沙坦、缬沙坦等药物的药理作用与应用、不良反应；

熟悉ACE抑制剂与AT1受体拮抗药比较及合用问题。

ACE抑制剂和AT1受体拮抗药的药理作用与应用。

【教学难点】ACE抑制剂和AT1受体拮抗药的作用机理。

【时　　数