ICU操作规范文书借鉴Word下载.docx

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　　2、穿刺抽液宜取叩诊实音处，一般在肩胛下角第7～8肋间，或腋中线第5～6肋间。

包裹性积液穿刺部位应根据X线透视或超声检查定位。

　　3、气胸抽气，一般取半卧位，穿刺点取第2～3肋间锁骨中线处，或第4～5肋间腋前线处。

　　4、术者应严格执行无菌操作，戴口罩、帽子及无菌手套，穿刺部位皮肤用碘酊、酒精常规消毒，铺手术巾。

局部麻醉应浸润至胸膜。

　　5、进针应沿下一肋骨之上缘缓慢刺入，与穿刺针相连的乳胶管应先以止血钳夹住。

当穿过壁层胸膜进入胸腔时，可感到针尖抵抗突然消失的“落空感”，然后连接注射器，放开乳胶管上的止血钳，即可抽液或抽气（抽气时亦可在证实抽出胸腔积气时连接人工气胸器，行连续抽气）。

　　6、抽液完毕，拔出穿刺针，针孔处以无菌纱布按压1～3nin，并胶布固定。

嘱患者卧床休息。

　　7、危重伤病员穿刺时，一般取平卧位，不宜为穿刺而过于移动体位。

　　（三）注意事项

　　1、穿刺抽液量以诊断为目的者，一般为50～100ml；

以减压为目的时，第一次不宜超过600ml，以后每次不要超过1000ml。

创伤性血胸穿刺时，宜间断放出积血，随时注意血压，并加快输血输液速度，以防抽液过程中突然发生呼吸循环功能紊乱或休克。

　　2、穿刺过程中应避免患者咳嗽及体位转动，必要时可先服可待因。

术中若出现连续咳嗽或胸闷、眼花、出冷汗等虚脱表现，应立即停止抽液，必要时皮下注射肾上腺素。

　　3、液、气胸胸腔穿刺后，应继续临床观察，可能数小时或一二天后，胸腔液、气体又增多，必要时可重复穿刺。

　　二、胸腔闭式引流术

（一）适应证

　　1、外伤性血气胸，影响呼吸、循环功能者。

　　2、气胸压迫呼吸者（一般单侧气胸肺压缩在50％以上时）。

（二）手术器材

　　胸腔闭式引流手术包、消毒大头（蕈状）导尿管或直径8～10mm的前端多孔硅胶管、消毒水封瓶一套。

　　穿刺闭式引流时需直径4mm、长30cm以上的前端多孔硅胶管、直径5mm以上的穿刺套管针、水封瓶等，消毒备用。

　　（三）胸腔闭式引流术的操作方法

　　1、术前先做普鲁卡因皮肤过敏试验（如用利多卡因，可免作皮试），并给予肌内注射苯巴比妥钠0.lg。

　　2、患者取半卧位（生命体征未稳定者，取平卧位）。

积液（或积血）引流选腋中线第6～7肋间进针，气胸引流选锁骨中线第2～3肋间。

术野皮肤以碘酊、酒精常规消毒，铺无菌手术巾，术者戴灭菌手套。

　　3、局部浸润麻醉切口区胸壁各层，直至胸膜；

沿肋间走行切开皮肤2cm，沿肋骨上缘伸入血管钳，分开肋间肌肉各层直至胸腔；

见有液体涌出时立即置入引流管。

引流管伸入胸腔深度不宜超过4～5cm，以中号丝线缝合胸壁皮肤切口，并结扎固定引流管，敷盖无菌纱布；

纱布外再以长胶布环绕引流管后粘贴于胸壁。

引流管末端连接于消毒长橡皮管至水封瓶，并用胶布将接水封瓶的橡皮管固定于床面上。

引流瓶置于病床下不易被碰倒的地方。

　　4、注意事项

（1）如系大量积血（或积液），初放引流时应密切监测血压，以防病人突然休克或虚脱，必要时间断施放，以免突发危险。

（2）注意保持引流管畅通，不使其受压或扭曲。

　　（3）每日帮助患者适当变动体位，或鼓励病人作深呼吸，使之达到充分引流。

　　（4）记录每天引流量（伤后早期每小时引流量）及其性状变化，并酌情X线透视或摄片复查。

　　（5）更换消毒水封瓶时，应先临时阻断引流管，待更换完毕后再重新放开引流管，以防止空气被胸腔负压吸入。

　　（6）如发现引流液性状有改变，为排除继发感染，可作引流液细菌培养及药敏试验。

　　（7）拔引流管时，应先消毒切口周围皮肤，拆除固定缝线，以血管钳夹住近胸壁处的引流管，用12～16层纱布及2层凡士林纱布（含凡士林稍多为佳）覆盖引流口处，术者一手按住纱布，另一手握住引流管，迅速将其拔除。

并用面积超过纱布的大块胶布，将引流口处的纱布完全封贴在胸壁上，48～72h后可更换敷料。

　　（四）套管针胸腔穿刺引流术的方法

　　穿刺闭式引流主要适用于张力性气胸或胸腔积液。

　　1、咳嗽较频者，施术前需口服可待因0.03～0.06g，以免操作时突然剧烈咳嗽，影响操作或针尖刺伤肺部。

　　2、穿刺部位同胸腔闭式引流术入口处。

　　3、皮肤常规消毒，铺无菌手术巾，常规局部麻醉直至胸膜层。

　　4、入针处皮肤先用尖刀做一0.5cm的小切口，直至皮下；

用套管针自皮肤切口徐徐刺入，直达胸腔；

拔除针芯，迅速置入前端多孔的硅胶管，退出套管；

硅胶管连接水封瓶；

针孔处以中号丝线缝合一针，将引流管固定于胸壁上。

若需记录抽气量时，需将引流管连接人工气胸器，可记录抽气量，并观测胸腔压力的改变。

　　5、注意事项

（1）整个操作应该严格无菌程序，以防止继发感染，穿刺引流处应以无菌纱布覆盖。

（2）严格执行引流管“双固定”的要求，用胶布将接水封瓶的胶管固定在床面上。

　　（3）其他注意事项同胸腔闭式引流术。

腹腔穿刺术

（—）适应证

1、原因不明的腹水，行试验性穿刺抽液检查积液的性质以协助明确病因；

2、大量腹水引起呼吸困难，利尿剂无效者，可用穿刺放液减轻症状；

3、腹腔内给药以达到治疗目的。

（二）禁忌症

1、有肝昏迷先兆者；

2、粘连性结核性腹膜炎；

3、包虫病；

4、巨大卵巢肿瘤。

　　（三）方法

　　1、穿刺前先让病人排尿，以免穿刺时刺入膀胱。

病人可取平卧位、半坐卧位、侧卧位。

　　2、穿刺点以叩诊呈浊音为准则，一般选择在左下腹脐与髂前上棘连线点中外1/3相交点。

卧位病人在脐的水平线与腋前线或腋中线交叉处。

坐位取脐与耻骨联合连线的中点偏左或右1-1.5cm为穿刺点。

　　3、穿刺部位常规消毒，术者戴口罩、帽子及无菌手套，穿刺部位皮肤用碘酊、酒精常规消毒，铺手术巾。

局部自皮肤至腹膜壁层作浸润麻醉。

　　4、术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针垂直刺入腹壁，待感到针感消失时，表示腹膜壁层已穿过，即可回抽，抽取腹水送检。

如需大量放液，则接上60ml注射器反复抽取。

　　5、操作完毕，拔出穿刺针，针孔处以无菌纱布，稍压迫后用胶布固定。

注意大量放液后，需束以腹带加压。

1、放腹水时若引流不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变动体位。

必须控制放液量及速度，不可过快、过多，一般一次不超过3000ml，并注意放腹水时逐渐收紧腹带，以防腹压骤降。

　　2、穿刺过程中应注意询问患者有无头晕、恶心、心悸等症状，并密切观察病人呼吸、脉搏及面色，有特殊不适应停止操作，对症处理。

　　3、腹水为血性者取得标本后，应停止抽吸或放液。

4.腹穿放液术后，针孔有腹水渗漏者，可涂火棉胶封闭。

术后患者应卧床休息至少12小时。

腰椎穿刺术

　　1、中枢神经系统感染性疾病、脑血管疾病、变应性疾病、格林-巴利综合征、脑部手术后等取脑脊液检查；

　　2、脊髓病变取脑脊液检查及动力学试验；

3、神经系统的特殊造影，如椎管造影、气脑造影等；

4、椎管内注射治疗性药物和减压引流治疗。

1、颅内压明显增高，或已有早期脑疝迹象者；

后颅窝占位性病变，尤其是肿瘤者；

2、穿刺点局部皮肤或脊柱有感染者；

3、病情危重处于休克或濒死者；

4、开放性颅脑损伤或有脑脊液漏者。

　　1、病人侧卧于平坦的检查床上，头向前弯，髋部屈曲，两手抱紧膝部，使腰椎后突，椎间隙增宽。

　　2、取穿刺点，一般选腰椎3-4间隙（两髂嵴最高点的连线与脊柱交点即第四腰椎的棘突）或选择腰椎2-3或腰椎4-5间隙。

局部作浸润麻醉。

　　4、术者左手指紧按住两棘突间隙的皮肤凹陷，右手持穿刺针，于穿刺点刺入皮下，使针体垂直于脊背平面，慢慢刺入当感到阻力突然降低时，针已穿过硬脊膜，拔出针芯可见脑脊液滴出。

　　5、操作完毕，拔出穿刺针，针孔处以无菌纱布，稍压迫后用胶布固定嘱病人去枕平卧至少4-6小时。

1、严格掌握禁忌症，凡疑有颅内压增高者必须作眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。

凡病人处于休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变或伴有脑干症状者均禁忌穿刺。

　　2、穿刺过程中患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并作相应处理。

骨髓穿刺术

　　1、血液系统疾病如各种血液系统恶性肿瘤（白血病、多发性骨髓瘤、恶性组织细胞病），各种贫血（如再生障碍性贫血、缺铁性贫血、溶血性贫血），各种出血性疾病（如原发性血小板减少性紫癜）及其他疾病（如骨髓转移瘤、脾功能亢进、骨髓增殖性疾病等）；

　　2、寄生虫学检查如黑热病、疟疾的病原检查；

3、细菌学检查，骨髓培养对伤寒及其他败血症较血培养更易获得阳性结果。

1、有严重出血倾向尤其是血友病患者；

2、晚期妊娠的孕妇。

　　1、选择适宜的体位；

　　2、取穿刺点，可选择髂前上棘穿刺点，位于髂前上棘后约2cm处。

髂骨内侧为盆腔，下方为腹股沟及其大血管、髂关节。

另可选择髂后上棘穿刺点、胸骨穿刺点及胫骨穿刺点。

局部用2%利多卡因作逐层麻醉至骨膜。

　　4、将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上（胸骨穿刺1cm，髂骨穿刺约1.5cm），用左手的拇指和食指固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺入，当针尖接触骨质后，将穿刺针左右旋转，缓缓钻刺骨质，当阻力消失时，且穿刺针已能固定在骨内时，表示已进入骨髓。

　　5、拔出针芯，接上干燥注射器，用适当的力量抽吸，若针头确在髓腔内，当抽吸时病人感到有一阵尖锐的疼痛，随即便有少量红色骨髓液进入注射器中，骨髓液吸取量以0.1-0.2ml为宜。

如作骨髓液培养需再抽取1-2ml。

6、将抽取的骨髓液滴在载玻片上急速涂片作形态学检查。

7、抽吸完毕，左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针一起拔出，随即将纱布盖于针孔上，并按压1-2min，再用胶布固定。