23区域麻醉镇静辅助用药专家共识Word格式文档下载.docx

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药物导致的患者意识丧失，即使在疼痛刺激下也无反应。

自主通气功能常常会受损，患者通常需要辅助来维持气道通畅，由于自主呼吸抑制或者药物导致神经肌肉功能抑制可能需要正压通气。

心血管功能可能受损。

表1.镇静水平连续性分类

注：

伤害性刺激诱发的逃避反射不被视为一种明确反应（如推开疼痛刺激源以确认存在更高的认知反应）

（二）镇静水平评估方法

1.警觉/镇静观察评分

（observer’sassessmentofalertness/sedation;

OAA/S评分，表2） 

OAA/S评分是临床镇静评分中有代表性的一种镇静评分方法，OAA/S评分主要是通过对患者进行声音指令和触觉干扰指令来评价患者的镇静深度。

表2.OAA/S评分的标准

2.Ramsay评分 

Ramsay评分是临床使用非常广泛的镇静评分标准，简单实用（表3）。

其分为三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态。

Ramsay评分是可靠的镇静评分标准，但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水平。

表3.Ramsay评分

3.视觉模拟评分（VAS） 

VAS可以用作基于患者的自我检测的镇静。

总体上在患者和调查者盲评之间存在线性关系，但在不同的患者之间有很大变异。

VAS只有在较浅的镇静中才可以应用。

基于医护人员的VAS评分，深度镇静患者的一致性有76%，而轻/中度镇静的一致性有90%。

基于医护人员的VAS评分在临床应用中是一个快速、简单、精确的工具。

4.脑电双频谱指数（BIS） 

诸多研究表明BIS可以精确预计患者应用全身麻醉药后意识的消失。

在深度镇静时（OAA/S2-3），单独应用丙泊酚或丙泊酚和芬太尼、咪达唑仑的联用时，OAA/S和BIS表现出了较好的线性关系。

BIS的缺陷在于无法辨别轻度镇静。

5.听觉诱发电位已经证明中潜伏期听觉诱发电位较之BIS与镇静水平相关性较好，可以区别所有不同OAA/S水平的患者。

长潜伏期听觉诱发电位在单独应用丙泊酚或者丙泊酚和瑞芬太尼合用时与镇静水平有相关性，然而单独应用瑞芬太尼时则消失。

目前尚没有充足证据提示听觉诱发电位可以常规推荐用于镇静水平的测量。

四、麻醉前访视与评估

在进行区域麻醉操作镇静前，麻醉医师需要充分做好麻醉前评估。

1．麻醉前评估主要包括三个方面 

病史、体格检查和实验室检查。

重点判别患者是否存在困难气道；

是否存在未控制的高血压、心律失常和心力衰竭等可能导致围术期严重心血管事件的情况；

是否有阻塞性睡眠性呼吸暂停、急性上呼吸道感染、肥胖、哮喘、吸烟和未禁食等可能导致围术期严重呼吸系统事件的情况；

2．应告知患者和（或）患者委托人区域麻醉联合镇静的操作方案，并向患者和（或）委托人解释区域麻醉联合镇静的目的和风险，取得患者和（或）委托人同意，并签署知情同意书。

3.区域麻醉镇静前的准备，与外科术前准备相同。

五、区域麻醉的镇静方法和技术

（一）镇静药物的理想药代动力学和药效动力学

镇静药物的理想药代动力学特点包括：

快速起效、简单滴定、高效清除。

药效学取决于效应室内药物的浓度和作用，通过常数Ke0来表述血浆和效应靶点的浓度达到平衡的时间。

临床单次注射后的达峰效应时间（TPE）与药代动力学模型无关且量效关系更加可预见。

消除半衰期在多室模型中的应用受到限制。

因此，提出了时量相关半衰期，其定义为在停止注射后血浆药物浓度减少50%所需要的时间。

当涉及输注时间时，较短的时量相关半衰期和高效清除是满足镇静药物快速消除和快速恢复的必要条件。

（二）镇静常用药物

1.右美托咪定

右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有中枢性抗交感、抗焦虑和剂量依赖性镇静作用；

有一定的镇痛、利尿作用，能延长感觉阻滞时间，影响体温的调节过程，减少术后寒战；

对呼吸无明显抑制，但剂量过大可引起显著的血流动力学的变化、恶心和呕吐。

右美托咪定与其他镇静催眠药的作用机制不同，可产生自然非动眼睡眠，在一定剂量范围内，机体的唤醒系统功能仍然存在。

接受右美托咪定患者（OAA/S≤4分），受到刺激时可观察到觉醒反应。

越来越多的文献支持右美托咪定在区域麻醉中的应用。

静脉泵注右美托咪定后，其分布半衰期（t1/2α）约6min，消除半衰期（t1/2β）约2h，时量相关半衰期（t1/2CS）随输注时间增加显著延长，若持续输注10min，则t1/2CS为4min；

若持续输注8h，则t1/2CS为250min。

静脉泵注负荷剂量1μg/kg（10min），右美托咪定的起效时间为10～15min（从起始给药算起）；

如果没有给予负荷剂量，起效时间和达峰时间均延长。

成人一般负荷剂量为1μg/kg（10min），以0.3μg/kg/h维持，达中、深度镇静/镇痛时，大约需20～25min（从起始给药算起）；

以0.2μg/（kg·

h）维持，达中、深度镇静/镇痛时，大约需要25～33min。

2.丙泊酚

丙泊酚，又名异丙酚，是一种快效、短效静脉麻醉药，持续输注后无蓄积，患者苏醒迅速而完全，没有兴奋现象，是目前最接近理想的镇静药物。

其被证实具有剂量依赖性的镇静效应，且没有剂量相关性的抗焦虑作用。

部分患者会有遗忘效应，但与咪达唑仑相比，这种遗忘是不完整的和低效的。

丙泊酚的镇痛作用较差。

丙泊酚TCI麻醉或镇静时，麻醉时效应室浓度需达到2~5μg/ml，效应室浓度低于1.0μg/ml可以苏醒，效应室浓度0.4~0.8μg/ml产生镇静。

静脉注射丙泊酚2.5mg/kg，约经1次臂-脑循环时间便可发挥作用，90~100s其作用达峰值。

催眠作用的持续时间与剂量相关，2~2.5mg/kg丙泊酚的持续5~10min。

单次静脉注射丙泊酚的半数有效量（ED50）为1~1.5mg/kg。

丙泊酚最主要的优点在于其药代动力学的类型。

丙泊酚可以快速诱导，快速改变镇静水平和快速恢复。

以100~200mg/h的速度输注丙泊酚时，会产生血流动力学波动，表现为动脉压降低，心动过缓发生率增加。

应用低剂量的氯胺酮可以轻微改善血流动力学的稳定性。

丙泊酚抑制呼吸，降低通气反应，显著降低呕吐的发生。

3.咪达唑仑

咪达唑仑，又名咪唑安定，水溶性，具有抗焦虑、催眠、抗惊厥、肌松和顺行性遗忘等作用。

咪达唑仑因其快速起效和快速失效而受到临床青睐。

但是，该药的临床个体差异较大，可能与血浆蛋白浓度、表观分布容积以及是否使用术前药等因素有关。

咪达唑仑无镇痛作用，但可增强其他麻醉药的镇痛作用。

咪达唑仑有剂量相关的呼吸抑制作用，对心血管系统影响轻微，无组胺释放作用，不抑制肾上腺皮质功能，可透过胎盘。

其镇静作用短暂，除与其再分布有关外，主要与其生物转化迅速有关。

氟马西尼是其特异性的拮抗剂，但氟马西尼的消除快于咪达唑仑，所以拮抗后可能再次出现镇静。

咪达唑仑单次静脉注射后分布半衰期为0.31±

0.24h，消除半衰期2.4±

0.8h，血浆蛋白的结合率为94±

1.9%，稳态分布容积为0.68±

0.15L/kg。

血液总清除率为502±

105ml/min，相当于正常肝血流量的1/3，故清除受肝脏灌注的影响。

4.氯胺酮

氯胺酮呈高度脂溶性，能迅速透过血脑屏障进入脑内。

氯胺酮静脉注射后1min、肌注后5min血浆药物浓度达峰值。

单独注射氯胺酮时不像其他全身麻醉呈类自然睡眠状，而呈木僵状。

麻醉后患者眼睛睁开，虽然各种反射如角膜反射、咳嗽反射与吞咽反射依然存在，但无保护作用。

氯胺酮对心血管的影响主要是直接兴奋中枢交感神经系统的缘故。

氯胺酮对呼吸的影响轻微。

其具有支气管平滑肌松弛作用。

剂量较大时可致唾液分泌增多，不利于保持呼吸道通畅。

低剂量的氯胺酮可以提供较弱的镇静和极好的镇痛作用。

氯胺酮并不减少丙泊酚的使用剂量，通过其交感活性可以使血流动力学更稳定，其中枢效应与丙泊酚导致的呼吸抑制相拮抗。

然而，氯胺酮导致的恶心、呕吐和大剂量应用时药效的消除时间延长仍然是限制其临床应用的因素。

镇静剂量的氯胺酮（0.25mg/kg）不会导致噩梦和幻觉。

氯胺酮单次静脉注射后药代学参数符合二室开放模型。

其消除半衰期为2.5～2.8h，稳态表观分布容积3.1L/kg。

值得注意的是，氯胺酮相对短的分布半衰期（11～16min）反映此药在体内的快速分布，相对大的分布容积提示其脂溶性高。

5.七氟烷

七氟烷是一种卤族类吸入麻醉药，具有芳香味，对呼吸道刺激小。

麻醉效能较弱，MAC为1.5%~2.2%，合用氧化亚氮可使其MAC显著降低。

血液气体分配系数为0.63，调节吸入浓度可迅速改变麻醉深度，麻醉诱导和苏醒均较迅速。

经4~5次自发呼吸后，患者意识即可消失。

七氟烷部分经肝脏代谢，其代谢产物可被重吸收并经肺排出，停止吸入后患者苏醒迅速，平均为10min，苏醒过程平稳，恶心呕吐少见。

通过对个体缓慢的滴定，可以防止七氟烷呼吸抑制的发生。

七氟烷对心肌有轻微的抑制作用，麻醉加深时血压下降，减浅麻醉和手术刺激可使血压回升。

七氟烷不增加心脏对肾上腺素的敏感性。

七氟烷存在浓度相关的呼吸抑制。

七氟烷可抑制乙酰胆碱、组胺引起的支气管收缩，增强非去极化神经肌肉阻滞剂的肌松作用，使其作用时间延长。

七氟烷未见肝、肾毒性。

七氟烷比咪达唑仑产生更好的、剂量依赖性的镇静，可使患者快速从镇静中恢复。

患者对七氟烷接受度和满意度均较高，但会引起患者兴奋和手术室污染。

如果面罩大小合适、废气系统完善，空气中七氟烷浓度仍在安全范围内（＜10ppm）。

七氟烷的兴奋特性和污染使其成为镇静的次要选择。

6.阿片类

（1）瑞芬太尼

在阿片类药物中，瑞芬太尼是一种具有出色的药代动力学的镇痛药，是真正的短效阿片类药物。

瑞芬太尼达峰时间1.5min，消除时间5.8min，半衰期较短，时量相关半衰期不依赖输注时间，即使输注4h也无蓄积作用，时量相关半衰期仍为3.7min。

其稳态分布容积0.39L/kg，清除率41.2ml/（kg·

min），终末半衰期9.5min。

瑞芬太尼作用消失快主要是由于代谢清除快，被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解，而与再分布无关。

瑞芬太尼对呼吸有抑制作用，但停药后恢复更快，停止输注后3~5min可恢复自主呼吸。

瑞芬太尼可使动脉压和心率下降20%以上，下降幅度与剂量并不相关。

瑞芬太尼不引起组胺释放，可引起恶心、呕吐和肌僵硬，但发生率较低。

瑞芬太尼静脉输注速率>

0.2μg/（kg·

min）时或者以0.1μg/（kg·

min）复合丙泊酚时容易引起呼吸抑制，恶心、呕吐和瘙痒是常见并发症。

瑞芬太尼在正常剂量下较少引起肌肉僵硬，当其大于1μg/（kg·

min）时其发生几率大大