急诊科临床诊疗指南技术操作规范Word文件下载.docx

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第二十二章创伤诊疗常规

第二十三章多发伤的诊疗常规

第二十四章心肺复苏术CPR

第二十五章脑复苏

第二部分

一、气管插管

二、机械通气

三、电除颤

四、双气囊三腔管压迫术

五、清创缝合术

六、晚期（感染）伤口处理技术操作规范

第一章感染性休克

【诊断】

1、病史：

患者有局部化脓性感染灶或胆管、泌尿道、肠道等感染史。

2、临床表现特点：

①、症状：

急性起病，以恶寒或寒战、高热起病、伴急性病容、消化障碍、神经精神症状等，年老体弱者体温可不高。

②、体征：

呼吸急促、脉搏细弱、皮肤湿冷、血压下降甚至测不到。

3、实验室检查特点：

外周血白细胞增多，伴分类中性粒细胞增多且核左移，中毒颗粒出现。

血、痰、尿、粪、脑脊液、化脓性病灶等检出病原菌。

4、诊断要点：

①、临床上有明确的感染灶。

②、有全身炎症反应综合征（SIRS）的存在。

③、收缩压低于90mmHg或较原基础血压下降的幅度超过40mmHg至少1小时，或血压需依赖输液或药物维持。

④、有组织灌注不足的表现，如少尿（<

30ml/h）超过1小时，或有急性神志障碍。

⑤、血培养常发现有致病性微生物生长。

【治疗】

1、一般治疗：

①、体位：

头胸部与下肢均抬高30°

，或半坐卧位于平卧位相交替，而将下肢抬高至30°

。

②、吸氧、保持呼吸道通畅。

③、不应作远距离搬运。

2、补充血容量：

如患者无心功能不全，首批输入1000ml，于1小时内输完最理想，可两路静注，一路快速输入右旋糖酐500ml，另一路输入平衡盐液500ml，继后输注5%碳酸氢钠250～300ml，测试尿液PH，如PH<

6示有代谢性酸中毒存在。

休克恢复与稳定后，1∶1的平衡盐与10%葡萄糖液输注。

有心功能不全或亚临床心功能不全者应在严密观察下输液。

补液过程中注意观察和记录每日（甚至每小时）尿量，定时复测血浆CO2结合力，血清电解质等以指导用药。

3、血管扩张药的应用：

血管扩张药必须在扩容、纠酸的基础上应用。

应用于感染性休克的血管扩张药有肾上腺素能阻滞剂与莨菪类药物2类。

①酚妥拉明：

用法：

10mg稀释于5%葡萄糖液100ml中，以

0.1mg/min的速度静滴，逐渐增加剂量，最高可达2mg/min，同时严密监测血压、心率，调整静滴速度。

②山莨菪碱：

用量因休克程度不同、并发症不同、病程早晚、个体情况而有差异，早期休克用量小，中、晚期休克用量大，一般由10～20mg静注开始，每隔5～30分钟逐渐加大，可达每次40mg左右，直至血压回升，面色潮红、四肢转暖可减量维持，如应用山莨菪碱治疗6小时仍未显效，宜联用其他血管活性药物。

山莨菪碱的治疗禁忌症：

①过高热（39℃以上），但在降温后仍可应用；

②烦躁不安或抽搐，用镇静剂控制后仍可应用；

③血容量不足，需在补足有效血容量的基础上使用；

④青光眼、前列腺肥大。

4、抗生素的应用：

抗生素的选择，原则上以细菌培养和药敏试验结果为依据，但在未取得这些检查的阳性结果之前，可根据患者原发感染灶与临床表现来估计。

抗生素的应用必须尽早、足量、足够的疗程，最少用至7天，或用至退热后3～5天方考虑停药，有时需请外科协助清除感染灶。

5、并发症的防治：

预防和处理代谢性酸中毒、急性心力衰竭、急性肾功能衰竭、多器官功能衰竭、ARDS、DIC等。

[附休克观察指标]

1、临床表现：

以下表现可认为休克已基本控制：

①血压SP稳定在90mmHg以上（高血压病患者其SP已稳定在比其原来平均收缩压约低30mmHg水平，脉压差不小于30mmHg）。

②脉率在正常范围、有力。

③尿量在40ml/h以上。

④口渴感已解除。

2、尿量：

对重症休克或昏迷患者，有指征时留置导尿，以观察尿量，如尿量超过30ml/h，可认为血容量已基本补足。

如<

20ml/h，则需注意以下情况的可能：

①血容量尚未补足；

②心功能不全；

③肾血管痉挛（应用血管收缩药所致？

）；

④肾功能不全（原先存在或继发于休克）。

3、动脉血气分析与血清电解质测定。

4、CVP测定：

CVP能反映右心功能，并反映血容量、回心血量和右心排血功能之间的关系。

正常参考值：

4～12cmH

2O。

（须注意已接受血管活性药物治疗者，其数值参考价值不大）。

一、临床表现特点：

1、有原发病的相应病史和体征。

2、出血征象：

根据不同病因表现为咯血、呕血、便血或内出血（外伤）。

3、有休克征象和急性贫血的临床表现，且与出血量成正比。

二、实验室检查和其他辅助检查特点：

血红细胞、血红蛋白和血细胞比容在短期内急剧降低。

体位、吸氧、保暖、保持呼吸道通畅等。

2、止血：

按照不同病因，采取不同止血方法，必要时紧急手术治疗，以期达到有效止血目的。

肺源性大咯血可用垂体后叶素10～20u，置于5%葡萄糖液500ml中静滴，消化性溃疡及急性胃粘膜病变所致的上消化道出血可用奥美拉唑40mg稀释后静滴。

对肝硬化引起的上消化道出血可用善得宁

0.1mg，加于5%葡萄糖液20~40ml中静注，每日2次。

3、补充血容量：

快速补充等张液体，验血型配同型血备用，失血量大者应补液与输

血双管齐下。

一、临床表现

1、由喉头或支气管水肿痉挛引起的呼吸道症状：

胸闷、气短、呼吸困难、窒息感、发绀等。

2、循环衰竭症状：

心悸、苍白、出冷汗、四肢厥冷、脉弱、血压下降与休克等。

3、神经系统症状：

头晕、乏力、眼花、神志淡漠或烦躁不安，大小便失禁、晕厥、昏迷、甚至抽搐等。

二、诊断要点：

1、明确的用药xx，或毒虫刺咬xx等。

2、具有上述的临床表现。

3、xx实验：

在过敏性休克康复后，可作皮肤试验以明确致敏原。

一、一般治疗

1、立即停用或清除引起过敏性反应的物质，由皮肤试验引起的，用止血带结扎注射部位的上臂。

2、肾上腺素：

立即肌注肾上腺素，最好在原来注射药物的部位注射，以减缓致敏药物的扩散。

用量：

0.1%溶液，成人每次

0.5～1ml，小儿每次

0.02～

0.025ml/kg，肌注。

严重病例可用肌注量的～，稀释于50%葡萄糖液40～50ml中静注。

如心跳停止，可用

0.1%肾上腺素1ml，直接作心内注射，并进行胸外心脏按压。

肾上腺素作用短暂，如注射首次剂量后不见效，可于10～15min后复注射。

也可以1～2mg，加入5%葡萄糖液100～200ml中静滴。

3、吸氧和维持呼吸道通畅，常规吸氧，必要时可作气管内插管可进行人工通气。

4、补充血容量：

恢复和维持足够的血容量，是抢救过敏性休克重要的一个环节。

必要时可作静脉切开，但输液速度不宜过快，过多，以免诱发肺水肿。

5、肾上腺皮质激素：

可增强肾上腺素的作用，克服β受体阻断，在高浓度时可阻止CAMP分解。

成人可用琥珀酸氢化可的松100mg，或相当剂量的地塞米松，以50%葡萄糖

液40～50ml稀释后静注，必要时重复注射。

6、血管活性药物：

间羟胺50～100mg，加入500ml液体中静滴。

7、针刺疗法：

双侧内关，合谷及人中穴。

二、特殊方法：

1、治疗青霉素过敏性反应，可用青霉素酶80万u肌注1次。

2、链霉素过敏反应，10%葡萄糖酸钙溶液，成人一次用量10～20ml，缓慢静注。

三、休克恢复期的治疗：

应用血管收缩药静滴的病例，在休克控制后，可逐渐减慢其滴速，在严密观察下逐渐停药，停药后24小时血仍无波动者，可认为休克治愈，对注射青霉素或含普鲁卡因的制剂及长效青霉素制剂所引起的休克，尤须注意观察。

【临床表现】

1.呼吸困难呼吸频率、节律、幅度的改变。

2.发绀中央性发绀。

3.精神神经症状精神错乱、躁狂、昏迷及抽搐。

4.循环系统改变心动过速、周围循环衰竭、心律失常、心搏停止。

5.消化系统和泌尿系统表现肝肾功能损害、胃肠黏膜水肿、应激性溃疡。

【诊断要点】

1.有引起急性呼吸衰竭的病因：

肺实质性病变、肺水肿、肺血管疾病、胸壁和胸膜疾病、气道阻塞、神经肌肉疾病。

2.急性呼吸衰竭的临床表现

3.主要依据血气分析：

在海平面、标准大气压、静息状态、呼吸空气条件下，PaO

2<

60mmHg,伴或不伴PaO

2>

50mmHg。

单纯PaO

60mmHg为Ⅰ型呼吸衰竭，伴PaO

50mmHg为Ⅱ型呼吸衰竭。

1.保持呼吸道通畅开放气道，使用支气管扩张剂。

2.氧疗原则保证PaO

60mmHg,或SpO

90%的前提下，尽量减低吸入氧浓度。

Ⅰ型呼吸衰竭高浓度，Ⅱ型呼吸衰竭低浓度。

鼻导管、面罩氧疗。

3.增加通气量，改善潴留呼吸兴奋剂、机械通气。

4.病因治疗。

5.一般支持疗法纠正电解质紊乱、酸碱平衡失调、各种对症治疗、预防和治疗各种肺动脉高压、肺心病、肺性脑病、肾功能不全、消化道功能障碍，特别注意多器官功能障碍综合征。

1、多有高血压、冠心病、心瓣膜病、心肌病等病史。

2、突发严重呼吸困难，呈端坐呼吸，常于夜间阵发性发作，大汗淋漓、口唇青紫、面色苍白、烦躁不安、窒息感、频繁咳嗽、喘鸣、咳出粉红色泡沫样痰，严重者可出现肺水肿及休克。

3、心界可扩大，心率快，奔马律，两肺布满湿罗音及哮鸣音。

4、X线检查可见肺门蝴蝶状阴影向周围扩展。

【鉴别诊断】

支气管哮喘：

多见于青少年，有过敏史，症状发作时双肺可闻及典型哮鸣音，咳出白色粘痰后呼吸困难常可缓解。

【急救处理】

1、半卧位或坐位，下垂双腿。

2、鼻导管或面罩高流量给氧。

3、吗啡5～10mg静滴缓注，可使患者镇静，同时可减轻心脏负荷。

4、快速利尿：

呋塞米20～40mg静注，于2分钟内推完，10分钟起效，可持续3～4小时，4小时后可重复。

除利尿外，还可扩张静脉，减轻肺水肿。

5、血管扩张剂：

①硝普纳：

为动、静脉血管扩张剂，剂量

12.5～25ug/min滴入，维持收缩压100mmHg左右。

②硝酸甘油：

对本药的耐受量个体差异大，先以10ug/min开始，根据病情调整剂量。

③酚妥拉明：

α-受体阻滞剂，静脉滴注以

0.1mg/min，最大可增至

1.5～

2.0mg/min，

并监测血压。

6、洋地黄制剂：

最适合于有房颤伴有快速心室率并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者，首剂：

0.4～

0.8mg+25%葡萄糖20ml缓慢静推，必要时2～4小时后可再给

0.2～

0.4mg。

7、氨茶碱：

对一时尚难肯定为心性或支气管性哮喘者，可用氨茶碱

0.25g+5%葡萄糖20ml，缓慢静注（10～15分钟）或静滴。

急性肾衰竭（ARF）是一个由多种病因引起的临床综合征，表现为肾功能急剧坏转，体内代谢产物潴留，水、电解质及酸碱平衡紊乱。

一、少尿期：

1.大多数在先驱症状12－24小时后开始出现少尿（每日尿量50－400ml）或无尿。

一般持续2－4周。

2.可有厌食