口腔内科近三年门诊手术量说明Word文档下载推荐.docx

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由口镜头和柄组成，镜面有平面、凹面两种，前者反映影像真实，后者放大影像，检查时左手执口镜，用口镜牵拉唇颊或推压舌体，使检查时视野清楚，或用口镜反射光线，增加局部亮度，在不能直视的部位，可从口镜中反映出来，口镜柄亦可作叩诊使用。

探针：

两端尖锐，双头呈不同形式弯曲。

使用时右手执探针，应有支点，避免探针滑动，刺伤软组织，探针用来检查牙面的点隙、裂、沟及邻面有无龋洞、牙石，检查牙本质敏感区。

镊子：

呈反角式，口腔科专用，其尖端密合，易于夹持异物，敷料，也可用于镊子检查牙齿松动度，镊子柄端亦可作牙齿叩诊。

3.介绍椅位和光源的调节

目前的综合治疗台多为电动开关，易于调整，一般要将患者的头、颈、背调节呈直线。

检查上颌牙时，将椅背后仰，牙平面与地面接近90°

角；

检查下颌牙时，使下颌牙平面与地面大致平行，椅背稍后仰；

光源应调整至适当位置，避免直射患者眼睛。

4.示教口腔检查方法

一般检查方法

（1）视诊：

1）视诊的内容：

①口腔颌面部情况:

发育是否正常,面部左右是否对称,有无肿胀或畸形，皮肤的颜色改变,瘢痕和窦道等。

若要检查面神经的功能,注意鼻唇沟是否消失,嘱患者闭眼,吹口哨,观察眼睛能否闭合,口角有无歪斜.②牙齿和牙列:

牙齿的颜色,形态,质地,大小,数目,排列和接触关系;

牙体的缺损,着色,牙石,软垢和充填体等情况;

牙列的完整和缺损,修复体的情况.③口腔软组织:

与牙体及其并发病相关的牙龈表征,如牙龈色形质的改变,肿胀程度及范围,是否存在窦道;

其他各个部位口腔粘膜的色泽及完整性的改变,有无水肿,溃疡,瘢痕或肿物等.

2）视诊的方法：

首先检查主诉部位,然后再按一定顺序（如右上→左上→左下→右下）检查其它部位。

（2）探诊

1）探诊的内容：

①牙体缺损部位:

范围深浅,质地软硬,敏感及露髓与否；

②充填体边缘:

密合程度,有无继发龋及充填体悬突；

③牙面的敏感点:

确切部位和敏感程度；

④皮肤或粘膜瘘道:

深度,方向,有无渗出,瘘道液性质,瘘道口周围皮肤粘膜；

⑤牙周袋探诊。

2）探诊的方法：

医师握笔式用口腔科探针进行探诊,选择尖端锐利的探针。

动作轻巧有支点,先检查主诉牙和可疑牙,然后按顺序逐个检查。

可疑穿髓孔处，不可用力探入以免引起患者剧烈疼痛和心理压力。

瘘道的探诊用钝头探针,探时应顺势推进,不可用力过猛。

（3）叩诊

1）叩诊的内容：

根尖和根周牙周膜的健康状况。

由叩诊后患牙是否有痛和叩诊牙齿时发出声音的清或浊来辨别。

2）叩诊的方法：

用平端的手持器械,如口镜,平端镊子的柄端。

叩诊的方向，垂直叩和侧方叩。

叩诊时，先叩正常对照牙,后叩患牙。

一般以邻牙作对照，叩诊力量宜先轻后重,一般以叩诊正常牙不引起疼痛的力量为适宜力量。

患牙对叩诊的反应,按其与正常牙反应的比较,分别定为：

叩痛（-）用适宜力量叩诊反应同正常牙

叩痛（土）用适宜力量叩诊引起不适

叩痛（+）重叩引起轻痛

叩痛（+++）轻叩引起剧烈疼痛：

叩痛（++）叩痛反应介于（+）和（+++）之间者

（4）扪诊

1）扪诊的内容：

牙齿的动度,牙龈的压痛、肿胀、范围及波动感,牙周袋的溢脓,口腔粘膜的质地,肿物的范围,边缘和活动度,淋巴结的大小、活动或粘连等。

2）扪诊的方法

口内扪诊多用单个示指,应戴指套,动作要轻柔。

口内双指触扪脓肿的波动感,唇颊部的双指扪诊。

口外扪诊常用双手扪诊法。

扪诊牙齿的“功能动度”时,用示指同时置于患牙及相邻一正常牙的牙颈和龈缘部,让患者作正中牙合和非正中牙合运动,示指可以感觉出患牙的异常动度。

（5）咬诊

1）咬诊的内容

检查根尖牙周膜的压痛,牙齿的咬合接触,牙合干扰及早接触点的部位。

2）咬诊的方法

空咬法:

嘱患者咬紧上下牙或作各种咀嚼运动,同时注意牙齿动度和牙龈颜色的改变。

咬实物法:

令患者咬棉签或其它实物，先检查正常牙,再检查患牙,如感觉痛，表明牙周或根尖周组织有病变。

咬合纸法:

将蓝色或红色咬合纸置于下牙咬合面，令患者作各种咬合运动，观察牙上所染色迹确定早接触部位。

咬蜡片法：

将烤软的蜡片置于上颌牙牙合面，让患者作正中咬合，待蜡片冷却后取下，蜡片上牙印迹较薄或穿破处，可作为发现早接触点的参考。

（6）牙齿松动度检查法

用镊子夹住切端或抵住牙合面的窝沟,作唇（颊）舌、（腭）向,近远中向和上下推（摇）动,按不同的动度记录为：

I度松动唇（颊）舌（腭）向松动，或松动幅度小于1mm。

Ⅱ度松动唇（颊）舌（腭）向松动，或松动幅度在1-2mm之间。

Ⅲ度松动唇（颊）舌（腭）向松动,近远中向及垂直方向也均有松动，或松动幅度大于2mm。

（7）嗅诊用鼻子辨别气味,对某些口腔疾病的诊断有一定帮助。

如牙髓坏疽的髓腔内和坏死性龈口炎患者口腔内有特殊的腐败气味。

特殊检查方法

（1）牙髓温度测试法

1）冷测法使用综合治疗台上三用枪的冷空气或冷水或使用小冰棒（5-6mm长一端封闭的塑料管内注满水冷冻）,将小冰棒置于被测牙的唇（颊）或舌面完好釉面的中1/3处,观察患者的反应。

2）热测法使用加热的牙胶棒或用注射器注滴热水。

将牙胶棒的一端在酒精灯上加热变软,但不使之冒烟燃烧（约65-70C）,立即置于被测牙的唇（颊）或舌面的中1/3处,观察患者的反应。

（2）牙髓电活力测验法

临床意义:

有助于确定牙髓的活力。

操作:

将被测牙严格隔离唾液,吹于或擦干,在牙面上放少许导电剂（如牙膏），将已调整好的仪器的工作端放于牙面上,当患者有感觉时,将工作端撤离牙面并记录读数。

测试前要向患者说明检查目的,以取得患者的合作。

嘱患者有“麻刺感”时,抬手示意。

5.每位实习学生根据问诊和口腔检查的结果书写一份口腔科门诊病历。

病历书写的要求如下：

1）一般资料:

包括姓名,性别,年龄,民族,职业,出生地,通讯地址及电话号码。

2）病史

主诉:

就诊时主要不适的症状,部位及发生的时间（主诉三因素）。

现病史:

按时间顺序记录本次患病病史,疾病的发生,发展,作过何种治疗及目前况,有意义的阴性结果也应记录.

既往史:

患者与现有口腔疾病的诊断和治疗有关的既往疾病史和治疗史。

其它:

有无饮食,药物及其他过敏史,有无全身疾患及家庭或遗传性疾患均应记录。

3）口腔检查记录

主诉牙记清牙位,按口腔检查顺序记录。

如龋病,应先描述龋洞的深浅,范围,腐质情况,敏感程度,穿髓与否,叩诊,松动度,扪诊及咬诊的情况,再描述温度测验,活力测验及X线片的表现。

结合病史有意义的阴性所见也应记录。

非主诉牙的牙体疾病及治疗情况,龋病,非龋疾患,充填体的情况等也应记录。

牙周,粘膜,牙列及颌面部阳性所见均应作一般记录。

4）诊断:

首先对主诉相关疾病作出诊断，然后对其它检查结果分别作出诊断。

诊断不明确时,应记录“印象”或“待诊”。

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篇二：

口腔科门诊病历范文

浅龋

患者赵某，女，35岁。

主诉：

发现右下后牙变黑两天，要求补牙。

现病史：

两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑，否认冷热刺激痛及自发痛。

自觉影响美观，故今来诊要求补牙。

检查：

6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊无不适感。

冷诊同对照牙，叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。

诊断：

6浅龋

治疗：

1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。

2、6去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面。

隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。

医嘱：

近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。

若不适感明显，及时复诊。

中龋

右下后牙进食甜食发酸一周。

一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软，晨起刷牙漱口时也偶有酸感。

否认自发痛及夜间痛，今来诊求治。

口腔检查：

6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊略有酸感。

冷诊同对照牙，但冷水进入窝沟有轻微不适。

叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。

6中龋

2、6去腐净后达牙本质浅层，修整洞形，预备小斜面。

深龋

右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物两天。

一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛，吐出冷水后疼痛立即缓解。

患者未进行治疗。

两天前患者进食时右下后牙再次疼痛，并且不敢再咬物。

今来诊求治。

6远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。

探针探入有轻微不适，未探及穿髓孔。

冷诊同对照牙，叩诊（±

），龈缘少量软垢，色红。

X-ray示：

6远中龋坏透影未达髓腔，余未见异常。

6深龋

治疗：

2、6去腐净后达牙本质深层，患者酸感明显。

修整洞形，隔湿干燥下Ca（OH）2间接盖髓，玻璃离子垫底，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。

患牙若出现疼痛或不适感明显，及时复诊。

慢性牙髓炎

右下后牙有洞三个月，疼痛一天。

三个月前患者发现右下后牙有洞，时有食物嵌入洞内，并有少许不适感。

患者自觉可以忍受，故未曾治疗。

后右下后牙逐渐出现咬合不适，傍晚症状更明显。

晨起用凉水漱口也会有刺激痛。

一天前患牙突然疼痛起来，故来诊求治。

探针探入有轻微疼痛，未探及穿髓孔。

冷诊较对照牙敏感，叩诊（+），龈缘少量软垢，色红。

X-ray示：

6远中龋坏透影近髓腔，余未见异常。

6慢性牙髓炎

2、6去腐未净露髓，略扩大穿髓孔。

隔湿干燥，慢失活剂覆盖，丁香油棉球+ZOE暂封。

一周后复诊继续治疗。

近几天患牙可能有轻微不适，若出现疼痛或不适感明显，及时复诊。

。

。

复诊：

患牙无不适，继续治疗。

6暂封物在位，叩（-），松（-）。

牙龈未见异常。

处理：

取失活剂。

开髓，揭顶，探及MB、ML、D三个根管口。

电测WL，MB=18mm，6去暂封，

ML=17.5mm，D=18mm。

拔髓x③，手扩+EDTA+3%H2O2根管预备至35#。

插主牙胶尖拍片示：

达工作长度。

隔湿干燥，封FC棉捻X③，ZOE暂封。

因FC刺激性大，且有半抗原性，故若有不适随诊。