阑尾炎中医病历模板.docx

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阑尾炎中医病历模板

急性化脓性阑尾炎中医病历模板

主诉：

转移性右下腹疼痛8小时，伴发热2小时。

现病史：

患者8小时前无明显诱因出现上腹部及脐周阵发性隐痛不适，伴恶心，无呕吐，当时未在意，此后疼痛逐渐转移至右下腹，呈持续性绞痛，疼痛无腰背及会阴部放射，期间恶心、呕吐2次，均为胃内容物，无呕血，伴有腹胀，无腹泻，无咳嗽、咳痰，2小时前开始出现发热，最高温度38.5℃，自行口服“头孢氨苄”症状缓解不明显，急来我院就诊，门诊经查体后考虑“急性化脓性阑尾炎”收住我科。

患者自发病以来，神志清，精神差，饮食差，大便秘结，小便黄赤。

既往史：

既往体健，无手术史，否认病毒性肝炎、伤寒、肺结核等传染病病史及密切接触史。

否认有高血压、糖尿病等慢性病史，无输血史。

无药物过敏史。

预防接种随当地。

个人史：

原籍出生，无长期外地居住史。

学生。

无烟酒嗜好。

无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史。

无冶游史

婚育史：

未婚。

家族史：

父母非近新婚配。

否认有家族遗传性疾病病史

中医望闻问切：

神色形态：

神志清，精神可，表情痛苦。

面色蜡黄，发育正常，营养良好，体型中等，体质可。

被人扶入病房。

声息气味：

呼吸急促，语言清晰，可闻及痛苦呻吟声，无咳嗽、呃逆、嗳气之声。

未闻及异常气味。

皮肤毛发：

毛发浓密，无白发，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。

舌象：

舌质红，苔黄腻，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。

脉象：

脉弦滑数。

头面五官颈项：

头颅大小形态正常，目窠微陷，白睛不黄，红丝隐隐，鼻翼微有煽动，耳轮红润不枯，无耳瘘及生疮，牙齿黄垢，排列整齐，左右上下第三磨牙均未萌发，无龋齿及齿衄，亦无齿瓣。

咽部色泽红润，未见乳蛾。

项部对称，活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬。

胸腹：

胸部扁平，虚里搏动应手，右下腹压痛、反跳痛及腹肌紧张，拒按，无青筋暴露。

腰背四肢爪甲：

脊柱四肢无畸形、不肿，爪甲润泽。

前后二阴及排泄物：

肛门发育未见异常。

大便秘结，小便黄赤、量少，无涕，无痰。

上述内容记录属实。

陈述者签名：

日期：

体格检查

T：

℃P：

次/分R：

次/分BP：

/mmHg

患者青少年男性，发育正常，营养较好，神志清，精神差，查体尚合作。

全身皮肤黏膜未见黄染及出血点。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形。

眼睑无水肿，睑结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射和调节反射存在。

外耳道无分泌物。

通气良好，无分泌物，鼻窦无压痛。

口唇无紫绀，牙龈无出血及溢脓，舌苔薄白，颊粘膜无出血点，咽部无充血，两侧扁桃体无肿大，声音无嘶哑。

颈部对称，柔软，无压痛，无颈静脉怒张，颈动脉搏动正常，颈部大血管区未闻及血管杂音。

肝颈静脉回流征（-），气管居中，甲状腺不肿大。

胸廓对称，胸式呼吸，两侧乳房未触及包块。

两侧呼吸动度相等，节律规整。

胸骨无压痛，两侧语颤无差别，无胸膜摩擦感。

两肺呈清音，肺下界正常。

两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，两侧语音传导正常。

心前区无隆起，心尖搏动在第五肋间左锁骨中线上，无弥散性搏动。

心尖搏动位置与视诊相同，无震颤及心包摩擦感。

心浊音界正常。

心率116次/分，心律规则，心音低钝，无心音分裂，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

桡动脉：

脉率116次/分，脉律规整，血管壁中等硬度，脉搏强弱正常。

周围血管征：

无毛细血管搏动及股动脉枪击音。

腹部查体见专科检查。

前后二阴无异常。

脊柱四肢无畸形，双下肢活动正常。

腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，巴宾斯基征、脑膜刺激征未引出。

经络走行区无异常皮疹及斑点，腧穴无压痛，耳穴无明显反应点。

专科检查

腹部平坦、对称，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。

腹紧，右下腹麦氏点压痛、反跳痛明显，肝、脾肋下未触及。

肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝区无叩痛，移动性浊音（－）。

肠鸣音3次/分，未闻及血管杂音。

辅助检查

2017.08.08阑尾彩超右下腹阑尾炎性改变本院

2017.08.08血常规wbc15.6*10^9本院

中医诊断：

肠痈

湿热蕴结证（酿脓期）

西医诊断：

急性化脓性阑尾炎

医师签名：

日期：

首次病程记录

患者姓名：

性别：

年龄：

岁,职业：

学生,婚姻：

未婚。

主因“转移性右下腹疼痛8小时，伴发热2小时”为主诉，以“急性化脓性阑尾炎”为诊断由门诊收入院。

病例特点:

1.患者青少年男性，急性起病，进展迅速，既往体健。

2.患者8小时前出现上腹部及脐周疼痛，初呈轻微阵发性疼痛，后渐转至右下腹痛，呈持续性绞痛，伴恶心、呕吐，2小时前出现发热，口服抗生素未见好转，急来我院就诊。

3.入院查体：

T38.7℃，P116次/分，R20次/分，BP110/69mmHg，心肺（-）专科检查：

腹部平坦、对称，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。

腹紧，右下腹麦氏点压痛、反跳痛明显，肝、脾肋下未触及。

肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝区无叩痛，移动性浊音（－）。

肠鸣音3次/分，未闻及血管杂音。

4.辅助检查:

2017.08.08阑尾彩超:

右下腹阑尾炎性改变（本院）

2017.08.08血常规wbc15.6*10^9本院

5.中医望闻问切：

神志清，精神可，表情痛苦。

面色蜡黄，扶入病房。

呼吸急促，可闻及痛苦呻吟声，舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。

右下腹压痛、反跳痛及腹肌紧张，拒按。

大便秘结，小便黄赤、量少。

初步诊断:

中医诊断：

肠痈

湿热蕴结证（酿脓期）

西医诊断：

急性化脓性阑尾炎

诊断依据:

中医辨病辩证依据：

腹痛剧烈，右下腹压痛，反跳痛明显，肌紧张明显，但局限于右下腹，无扩散趋势。

大便秘结，小便黄赤，舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。

西医诊断依据：

1.转移性右下腹疼痛8小时，伴发热2小时。

2.体格检查：

T38.7℃，右下腹压痛反跳痛明显，伴有腹肌紧张

辅助检查:

2017.08.08阑尾彩超:

右下腹阑尾炎性改变（本院）

2017.08.08血常规wbc15.6*10^9本院

3.鉴别诊断:

中医鉴别诊断：

1、膈痛：

此病由脾胃功能紊乱，气机升降失司，清升浊降障碍，气滞湿阻，瘀凝不通，郁久化热，湿与热搏阻于中焦而成。

2、胃脘痛:

胃肠功能紊乱，致使穿孔，胃有形之物流入腹腔，乃致中焦气机突然闭塞，闭塞不通则痛。

西医鉴别诊断：

1、右侧输尿管结石：

多呈突然发生的右下腹阵发性剧烈疼痛，疼痛向会阴部放射，右下腹无明显压痛，或沿右输尿管路径的轻度深压痛，尿中查到多量红细胞，B超可查到结石影。

2、胰腺炎：

可有上腹或左上腹持续性剧痛，可放射至腰部，较胆囊结石疼痛更著，且伴有血、尿淀粉酶升高，可以鉴别。

诊疗计划:

1.普外科护理常规，二级护理

2.禁饮食

3.给予头孢二代如“头孢呋辛钠”+“甲硝唑”抗生素治疗及营养支持等治疗

4.积极完善相关辅助检查，如血常规、凝血四项、胸腹透、腹腔彩超等，排除手术禁忌症

5.已将患者病情向上级医生汇报，王洪波主治医师看过患者，考虑“急性化脓性阑尾炎”诊断可能性很大，建议手术治疗，患者及其家属同意治疗方案，已在手术知情同意书上签字。

5.术后给予阑尾清化汤合大承气汤加减清热利湿、凉血止痛治疗，促进肛门排气排便。

金银花30g，丹皮20g，川楝子20g，木香20g，

败酱草10g，蒲公英10g，冬瓜仁10g，大黄12g，

枳实12g，厚朴15g，芒硝9g日一剂早晚两煎

日期：

术前小结

病史简介：

患者姓名：

王鑫村,性别：

男,年龄：

15岁,职业：

学生,婚姻：

未婚。

主因“转移性右下腹疼痛8小时，伴发热2小时”为主诉，以“急性化脓性阑尾炎”诊断于由门诊收入院。

病例特点:

1.患者青少年男性，急性起病，进展迅速，既往体健。

2.患者8小时前出现上腹部及脐周疼痛，初呈轻微阵发性疼痛，后渐转至右下腹痛，呈持续性绞痛，伴恶心、呕吐，2小时前出现发热，口服抗生素未见好转，急来我院就诊。

3.入院查体：

T38.7℃，P116次/分，R20次/分，BP110/69mmHg，心肺（-）专科检查：

腹部平坦、对称，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。

腹紧，右下腹麦氏点压痛、反跳痛明显，肝、脾肋下未触及。

肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝区无叩痛，移动性浊音（－）。

肠鸣音3次/分，未闻及血管杂音。

4.辅助检查:

2017.08.08阑尾彩超:

右下腹阑尾炎性改变（本院）

2017.08.08血常规wbc15.6*10^9本院

5.中医望闻问切：

神志清，精神可，表情痛苦。

面色蜡黄，扶入病房。

呼吸急促，可闻及痛苦呻吟声，舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。

右下腹压痛、反跳痛及腹肌紧张，拒按。

大便秘结，小便黄赤、量少。

初步诊断:

中医诊断：

肠痈

湿热蕴结证（酿脓期）

西医诊断：

急性化脓性阑尾炎

手术指征：

已完善术前准备，无明显手术禁忌。

拟施手术名称和方式：

拟于今日上午急症在腰硬联合麻醉下行剖腹探查+阑尾切除术。

麻醉选择：

腰硬联合麻醉

术前准备情况：

术前完善相关辅助检查，麻醉医师刘诚查看患者，明确无麻醉禁忌症；已向患者及其家属告知麻醉风险、手术风险性及术后并发症，患者及其家属要求手术，已在手术协议书上签字。

日期：

术后首次病程记录

患者姓名：

王鑫村,性别：

男,年龄：

15岁,职业：

学生,婚姻：

未婚。

主因“阵发性腹痛6小时”为主诉，以“急性阑尾炎”诊断于由门诊收入院。

王洪波主治医师查看患者后嘱患者急性阑尾炎症状明显，排除手术禁忌症，完善术前准备后在腰硬联合麻醉下行阑尾切除术，辅助检查：

白细胞值略高，凝血四项及传染病三项结果大致正常，急性阑尾切除术。

腰硬联合麻醉成功后，患者取平卧位，常规消毒铺巾，取右下腹McBurney's切口长约3cm，依次切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜、腹外斜肌、腹膜。

打开腹膜后，于右髂窝可见盲肠，沿结肠带向下可找见阑尾，约8*2cm大小，灰色，质硬，可触及粪石，阑尾浆膜充血，水肿，钳夹阑尾系膜及其中的血管，在两钳间剪断系膜并分别结扎。

在距根部约0.5cm的盲肠壁上用丝线作一浆肌层荷包缝合，暂不打结。

距阑尾根部0.3cm结扎阑尾并剪断阑尾，将残端粘膜用碘伏消毒，收紧荷包缝线，把阑尾残端埋入其内并打结，使阑尾残端完全埋入。

查腹膜，未见明显异常。

冲洗腹腔，查术野无出血，清点器械纱布无误，逐层关腹。

术中出血量少，术毕安返病房，标本送检。

术后患者一般情况可，给予输液对症支持治疗。

日期：

王荣华主任医师查房记录

术后第1天，患者一般情况良好，夜间间断睡眠，右下腹疼痛症状明显缓解，已排气，未排便，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，无发热等不适。

查体：

T37.2℃，患者神志清，精神可，心肺（-），腹平软，右下腹压痛轻，切口敷料固定牢固、清洁干燥，肠鸣音4次/分，持续导尿通畅，色量正常；王荣华主任医师查房分析病情：

患者急性起病，进展迅速，腹痛剧烈，右下腹压痛，反跳痛明显，肌紧张明显，大便秘结，小便黄赤，舌质红，苔黄腻，脉弦滑数，综上所述考虑我祖国医学之“肠痈”范畴，证属“湿热蕴结证（酿脓期）”最好的治疗方案就是急症手术治疗，而且术中探查阑尾情况与我们临床诊断相符合。

阑尾炎术后最常见的并发症就是切口感染和粘连性肠梗阻，术后继续应用抗生素是十分必要的；预防肠粘连通常鼓励患者适当的早下床活动，同时可以辅助中医汤剂，如阑尾清化汤合大承气汤加减，阑尾清化汤由大黄牡丹汤加减而成。

特别是加用银花、蒲公英二味乃“疮科圣药”，其清热解毒效果尤佳。

而大承气汤可以促进胃肠道蠕动，减轻粘连，帮助肛门排气排便。

已遵医嘱执行。

同时嘱患者行流质饮食，少食多餐，今天拔除尿管，鼓励其下床适当活动，继续抗生素及营养支持治疗。

日期：

日常记录

术后第2天，患者一般情况良好，术区疼痛轻，行流质饮食无恶心、呕吐、腹胀等不适，已独立下床活动，无发热等其他不适。

查体：

心肺未见明显异常，腹平软，右下腹压痛轻微，无反跳痛，敷料整洁干燥固定牢固，肠鸣音5次/分。

嘱患者适