三级医院评审细则 第三章文档格式.docx

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1.医院工作制度/规范中有关在全院范围内对门诊就诊与住院患者身份识别施行唯一标识管理的规定，内容包括但不限于以医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码作为患者身份识别标识｛B｝；

在重点部门（急诊、新生儿、ICU、产房、手术室等）乃至全院范围内应用条码技术等信息化技术手段进行患者身份自动识别｛A｝。

1.门（急）诊诊室、辅助检查科室和服务窗口（包括挂号、收费、取药/报告单据及入/出院手续办理窗口等）部位各4个，以及3个住院病区（其中至少包含2个重点部门）。

【访视内容：

用以识别就诊者身份的标识、方法和技术手段】。

1.指定时段内10份出院病历。

【追踪内容：

病历记载/体现的患者身份识别标识、方法、手段与相关规定执行落实情况。

】

1.门（急）诊和住院病区5名在岗职守医护人员。

【考核内容：

使用医院规定的有效就医标识凭证和识别手段随机测试5例就诊/住院患者身份识别的正确性。

【B】符合'

C'

并

对就诊患者住院病历施行唯一标识管理,如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号

【A】符合'

B'

对提高患者身份识别的正确性有改进方法,如在重点部门（急诊、新生儿、ICU、产房、手术

室）使用条码管理。

3．1．2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操

3．1．2．1

在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

（★）

1.有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。

核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓

1.包括“查对制度”在内的医院工作制度/规范中有关正确核对患者身份的规定（内容包括但不限于在实施标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食等诊疗活动时对患者身份进行核对确认应用的项目[包括种类和数量]、方法与程序

｛3.1.2.1｝；

涉及重点对象

[如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍无法自己陈述姓名患者、处于镇静期间患者，以及无法进行身份确认的无名患者等]、重点部门[如急诊/抢救部门、手术室、ICU、产科和新生儿室等]和重点流程[如转诊/转科、患者交接、实施手术/抢救等紧急救治、采取特殊或重大诊疗措施等]的患者身份识别的标识方法、核对流程

与转接登记｛3.1.3.1｝）。

1.门（急）诊就诊与住院患者/患者近亲属各5名；

门（急）诊与住院病区医务人员各5名。

【访谈提纲：

医院关于在诊疗活动中正确核对、识别患者身份的规定，以及本人在规定执行过程中的职责；

医务人员在为患者实施标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食等诊疗操作时进行患者身份核对的内容、方法和过程，患者/近亲属在核对时是否正确陈述患者姓名。

1.门（急）诊诊室（治疗室/检查室）与住院病区各5个（在给药、供餐及标本采集相对集中的时段前往为宜）。

医务人员在为患者实施标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食等诊疗操作时进行患者身份核对的内容、方法和过程；

本科室和主管职能部门对“查对制度”及正确核对、识别患者身份规定执行落实情况进行督导、检查的记录/凭证、改进意见及落实记录。

1.门（急）诊科与住院病区医生、护士各3名（其中至少包含1名科主任和护士长）。

依据预设问题回答相关规定要求，实施/模拟患者身份核对与确认操作。

2.至少同时使用两种患者身份识别方式,如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依

3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。

1.各科室严格执行查对制度。

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。

查对方法正确,诊疗活动中查对制度落实,持续改进有成效。

3．1．3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。

3．1．3．1

完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接

1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程,尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。

1.10名在重点部门、涉及重点患者收治与重点流程科室工作的医务人员。

对重点患者（如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名

、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者）、无法进行身份确认的无名患者和无法陈述自己姓名患者进行身份识别与准确交接的身份标识方法、核对和交接的流程。

1.急诊科、产科、新生儿科/室、ICU和手术室，以及收治有无法识别身份的无名患者或无法向医务人员陈述自己姓名患者的科室。

进行患者身份识别的身份标识、核对方法、程序和交接记录；

转接登记｛B｝；

本科室和主管职能部门对正确核对、识别患者身份规定执行落实情况进行督导、检查的记录/凭证、改进意见及落实记录｛B｝。

1.10份指定时段内涉及重点患者、重点部门与重点流程的出院病历。

患者身份识与转接登记等制度规定执行落实情况。

2.对重点患者,如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名

、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定

3.对无法进行患者身份确认的无名患者,有身份标识的方法和核对流程。

4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者,由患者陪同人员陈述患者姓

1.科室有转科交接登记。

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。

重点部门患者转接时的身份识别制度落实,持续改进有成效。

3．1．4使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ＩＣＵ、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；

对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕

3．1．4．1

使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等

1.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。

1.医院工作制度/规范中有关使用“腕带”作为识别患者身份标识的规定，其使用范围包括但不限于重症医学病

房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生儿科（室）、手术室；

急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液

1.门（急）诊挂号窗口、重症监护单元、手术室、急诊科（含抢救室、留观室）、新生儿科/室及5个住院病区。

使用“腕带”作为识

1.指定时段内使用“腕带”作为识别患者身份标识科室出院患者病历和在运行住院患者病历各10份（出院与运行病历中均须至少包含经由急诊抢救

2.至少在重症医学

病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新

生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。

以及意识不清、语言交流障碍等患者｛B｝。

别患者身份的标识工作开展情况；

重点查看急诊抢救室和留观患者，住院病区内接受有创诊疗、输液/输血治疗，以及存在意识不清、语言交流障碍等情况患者使用“腕带”识别患者身份的情况｛B}；

主管职能部门对使用“腕带”识别患者身份工作情况进行督导、检查和指导、督促改进记录/凭证｛B}；

可扫描自动识别条形码“腕带”在全院范围内得到有效使用

｛A｝。

收入患者、经重症医学病房救治患者、接受有创诊疗措施患者、手术患者和新生儿科患者病历各1份）。

在诊疗全过程中使用“腕带”为唯一身份标识识别患者身份工作开展及相关规定执行与落实情况。

1.对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。

1.职能部门对全院使用腕带识别患者身份工作开展情况实施督导检查、进行分析评价、总结反馈，以及制定改进措施并监督落实的工作记录、凭证。

1.正确使用“腕带”识别患者身份标识,持续改进有成效

2.使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者

3．2．1在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。

3．2．1．1

按规定开具完整的医嘱或处方。

1.有开具医嘱相关制度与规范。

1.医院工作制度/规范中有关医嘱开具/下达，以及对存有

1.门（急）诊科室与住院病区医师、

1.指定时段内出院患者病历和在运行

2.医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱,有明确的澄清流

疑问医嘱予以澄清流程的规定，内容包括但不限于医嘱开具/下达主体、方式、流程、核对/澄清、执行与监督管理等。

护士各5名；

药剂部门投药/复核人员5名。

医院有关医嘱开具、核对/澄清和执行的规定；

口头临时医嘱下达适用情形、执行程序、方式和相关管理规定；

遇有与预设问题相同或类似情形时对存有疑问/口头医嘱予以澄清的方式、流程；

经澄清修改医嘱和补记口头医嘱的管理规定和实际确认/执行方式；

对医嘱开立与处方开具不一致，或对开具处方存在疑问时的处理方式等。

住院患者病历各10份（出院与运行病历均须至少包含经急诊抢救、在病区住院期间经历过抢救患者病历各2份）；

门（急）诊和住院处方各30份。

查看医嘱实际开具/下达主体、方式、流程、核对/澄清、执行情况；

经澄清修改医嘱和补记口头医嘱的确认与执行；

医嘱与处方开具及各项诊疗执业活动开展的一致性；

查寻医嘱外诊疗活动。

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。

医嘱、处方合格率

≥95%。

3．2．2在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；

护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认。

在执行时双人核查，事后及时补记。

3．2．2．1

有紧