呼吸内科病历规范Word格式文档下载.docx
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背部检查应在胸腹部检查结束后，与肾区叩击痛、脊柱检查等一起进行，以免病人反复起坐和躺下，增加病人负担。
检查肝脏要注意下界，也要检查上界，要注意浮肿情况，包括下肢、腰骶部。
不应忘记检查指、趾端发绀情况，杵状指、趾等。
（三）检验及其他检查 血红蛋白、红细胞和白细胞计数及其分类，在诊断肺部疾患中也有重要参考价值。
如肺气肿、肺心病引起缺氧时，血红蛋白和红细胞可能增加，而白细胞计数增加，提示可能有肺部感染。
呼吸道感染者，可能时均应作痰涂片镜检、痰培养；
下呼吸道感染者，应取深部咯出之痰，或以环甲膜穿刺取分泌物作培养。
一般抗菌治疗不易奏效者，还应作厌氧培养及真菌培养。
在有条件的单位，除痰培养外，均应同时作血培养。
痰、血培养应反复多次，尤其是痰培养应3次以上，并应注意挑选脓性部分培养，无痰时可行超声雾化后取痰。
年轻人的肺部疾患应注意除外结核，反复多次痰找耐酸杆菌。
老年人，尤其是痰中带血者，应除外肺癌，应反复多次痰查癌细胞，必要时应作纤维支气管镜检查，对长期咯棕黄色痰者，勿忘记取痰找肺吸虫卵。
其他，如血沉，肝、肾功能测定，在某些肺部疾患时也可能有一定程度的改变，应酌情检查。
血清学检查对肺炎病例而有支原体、钩体或病毒感染可疑者，酌情送检冷凝集试验、钩体凝溶试验、流感及腺病毒等血清学检查对诊断是很有帮助的。
胸部X线检查是必不可少的，可行胸部透视或胸部后前位摄片，必要时可拍摄侧位片、CT片和体层片等。
肺部疾患时可同时影响或并发其他脏器病变，或引起身体其他部位的损害；
肺部疾患也可能为全身疾患的一部分，或其他脏器的病变累及肺部，因此在询问病史、体格检查、检验及器械检查时，均应开阔思路，综合分析、判断，而不能仅局限于胸部疾患。
（罗文侗 叶曜芩）
二、呼吸内科病历示例
入院记录
林长生，男，68岁，已婚，浙江嵊县藉，汉族，上海越剧院退体琴师。
因反复咳嗽，咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月，于1991年12月7日下午门诊入院。
患者自1969年起，每遇发作持续7～10天，经四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药治疗，即可好转。
每年发作2～3次，多在秋末冬初时。
工作、生活不受影响。
1981年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气短。
每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样，需青霉素等药物治疗方可缓解。
每次持续3个月以上，天气转暖，则上述症状缓解。
上楼、干重活时，有心慌、气急感，但日常生活尚可自理。
曾多次到地段医院就诊，诊断为“慢性支气管炎，肺气肿”。
经常服用止咳、祛痰、平喘药。
1989年冬起，咳嗽及咯白色泡沫痰终年不停，且无明显季节性。
时有发热，多在38℃左右。
痰量每日50～60ml，发热时痰量可增至100ml左右，且呈黄色脓性痰，伴气急、气喘、心悸、双下肢浮肿。
动则气急、心悸加重。
曾在本市×
×
医院住院三次，诊断均为慢性支气管炎、肺气肿、肺心病。
经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。
出院后，日常生活不能完全自理，有时静卧亦觉气急。
此次于11月23日受凉后，上述症状又发作。
咯黄色脓性痰，不易咯出。
心悸、气急加重，双下肢浮肿，尿量减少，口唇发绀。
进食少许即觉上腹部饱胀不适，并有轻度恶心。
经青霉素、链霉素、消咳喘、氢氯噻嗪等药治疗未见好转。
于今日送我院求诊。
检验白细胞计数11×
109/L，中性80%，X线胸片示“两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多，右肺下动脉干横径18mm”。
今日下午入院。
平素身体较差，幼年曾患“麻疹、水痘、流脑、流腮”等传染病，1965年曾患“流感”。
1985年经X线钡餐摄片检查诊断为“胃下垂”，目前仍有胃纳欠佳，食后上腹部饱胀感。
1980年因尿潴留诊断为“前列腺肥大”。
目前尚有排尿困难，夜间尿频。
出生原籍，23岁上海，25岁始从事琴师工作，共40余年，有长期松香接触史。
吸烟40年，每天10支左右；
1981年已戒烟。
无饮酒嗜好。
1945年结婚，妻健在。
一子三女身体健康。
父于1955年病故，死因不明。
母1957年因“肺气肿”病故。
否认家族中有传染病及遗传病及遗传病史。
体格检查 体温36℃，脉搏10/min，呼吸32/min。
血压12.0/8.0kPa（90/60mmHg）发育正常，营养中等，慢性重病容。
神志清楚，取斜坡卧位，呼吸及语言困难。
烦躁，体检欠合作。
巩膜及皮肤未见黄染，浅表淋巴无肿大。
头颅无异常。
眼睑无浮肿。
两侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，耳无脓性分泌物。
鼻通气良好。
口腔无特殊气味，唇发绀，
缺齿，扁桃体无肿大，咽部充血，伸舌居中。
桶状胸，肋间隙增宽。
吸气时呈三凹征。
两侧呼吸运动对称，节律规则。
未触及胸膜摩擦感及握雪感。
叩诊两肺反响增强，呈过清音。
两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肩胛下区可闻细湿罗音。
心前区无隆起。
剑突下可见心尖搏动，范围较弥散。
未触及细震颤。
心界叩不出，心率104/min，心律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。
腹平软，肝肋缘下3cm，剑突下5cm，质中，边缘钝，轻度触痛；
脾未触及。
全腹未触及包块，无压痛及反跳痛，无移动性浊音。
肠鸣音正常。
肛门、外生殖器无异常。
直肠指诊，前列腺肥大，质中，表面光滑，中央沟消失。
脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢小腿以下呈凹陷性浮肿，肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征、布鲁辛斯基征阴性。
检验 血红蛋白156.0g/L，红细胞4.8×
1012/L（480万），白细胞11×
109/L（11000/μl），中性80%，淋巴15%，嗜酸2%，嗜碱1%，单核2%。
X线胸片示两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。
右肺下动脉干横径18mm，心影大小正常。
最后诊断（1991-12-8）
初步诊断
1．慢性支气管炎急性发作
1．慢性支气管炎急性发作
慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭
肺功能Ⅳ级
慢性肺源性心脏病，心力衰竭
慢性肺源性心脏病，心力衰竭
肺功能Ⅳ级，心功能Ⅳ级
心功能Ⅳ级
2．胃下垂
3．前列腺肥大
3．前列腺肥大
4．缺齿，
4．缺齿,
入院病历
姓名
林长生
工作单位职别
上海越剧院退休琴师
性别
男
住址
上海市新丰路351弄4号
年龄
68岁
入院日期
1990-12-7
婚否
已
病史采集日期
1990-12-7 14:
30
籍贯
浙江省嵊县
病史记录日期
1990-12-7
民族
汉
病史陈述者
本人
主诉 反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。
现病史 患者自1969年始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。
无气急、气喘、咯血及盗汗。
每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。
1981年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。
每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。
红青霉素等药物治疗可缓解。
每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。
上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。
曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。
常服用止咳、化痰、平喘药。
1989年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。
时有发热（多在38℃左右）。
痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。
发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。
去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。
经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。
出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。
今年11月23日受凉后，上述症状又发作。
痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。
经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。
今日下午来我院就诊，血像：
白细胞11×
109/L（11000/μl），中性80%，胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿，今日下午收容入院。
过去史 平素身体较差。
幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”，10岁患“流脑”，1965年患“流感”。
近10年未作预防接种。
系统回顾
五官器：
无畏光、迎风流泪及经常流脓涕史，无嗅觉及听力障碍史。
牙
因龋病拔除。
呼吸系：
过去无咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困难史。
循环系：
过去无心悸、气急、发绀、浮肿、心前区疼痛史。
消化系：
无慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便史。
1978年经X线钡餐摄片检查，诊断“胃下垂”。
目前仍有胃纳欠佳，食后上腹部饱胀感。
血液系：
无头晕、鼻出血、齿龋出血及皮下瘀斑史。
泌尿系：
无尿频、尿急、尿痛史，1980年因排尿困难，曾诊断“前列腺肥大”。
神经精神系：
无头痛、头昏、昏厥、抽搐及意识障碍史。
运动系：
无游走性关节疼痛、运动障碍、骨折史。
内分泌系：
无怕热、多汗多饮、多食、视力障碍史。
外伤、手术史：
无
中毒及药物等过敏史：
个人史 出生原籍，23岁来沪，至今未去外地。
无血吸虫疫水接触史。
吸烟40年，每日10支左右，1981年已戒烟无饮酒史。
担任琴师40年，有长期松香接触史。
1976年退休。
妻健在。
家族史 父1955年病故，死因不明。
母1957年死于肺气肿。
否认家族中遗传病史及慢性传染病史。
一子三女身体均健康。
体格检查
一般情况 体温36.1℃，脉搏104/min,呼吸32/min,血压12.0/8.0kPa发育正常，营养中等。
神志清楚，慢性重病容，斜坡卧位。
呼吸及言语困难，烦躁，体检欠合作。
皮肤 色泽尚正常，弹性较差，无水肿、皮疹或皮下出血，未见血管蛛及皮下结节 。
淋巴结 两颌下及两腹股沟均可触及黄豆大的淋巴结1～2个，质软，无压痛或粘连。
其余浅表淋巴结未触及。
头部
头颅：
无畸
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