新生儿家庭访视记录表Word格式.docx

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助产机构名称

出生情况1顺产2胎头吸引3产钳4剖宫5双多胎6臀位

7其他

□/□

新生儿窒息　1无2有

（Apgar评分：

1分钟5分钟不详）

是否有畸型　1无2有

新生儿听力筛查1通过2未通过3未筛查4不详

新生儿疾病筛查：

1甲低2苯丙酮尿症3其他遗传代谢病

新生儿出生体重　kg

目前体重kg

出生身长　cm

喂养方式1纯母乳2混合3人工

*吃奶量ml/次

*吃奶次数次/日

*呕吐1无2有

*大便1糊状2稀

*大便次数次/日

体温℃

脉率次/分钟

呼吸频率次/分钟　

面色1红润2黄染3其他

黄疸部位1面部2躯干3四肢4手足

前囟　cm×

cm1正常2膨隆3凹陷4其他

眼外观1未见异常2异常

四肢活动度1未见异常2异常

耳外观1未见异常2异常

颈部包块1无2有

鼻1未见异常2异常

皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他

口腔1未见异常2异常

肛门1未见异常2异常

心肺听诊1未见异常2异常

外生殖器1未见异常2异常

腹部触诊1未见异常2异常

脊柱1未见异常2异常

脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他

转诊建议1无2有

原因：

机构及科室：

指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5口腔保健指导

□/□/□/□/□

本次访视日期年月日

下次随访地点

下次随访日期年月日

随访医生签名

1岁以内儿童健康检查记录卡

月龄

满月

3月龄

6月龄

8月龄

随访日期

体重（kg）

上中下

身长（cm）

头围（cm）

-

体

格

检

查

面色

1红润2黄染3其他

1红润2其他

皮肤

1未见异常2异常

前囟

1闭合２未闭

cm×

cm

颈部包块

1有2无

—————

眼外观

1未见异常2异常

耳外观

听力

1通过2未通过

口腔

出牙数（颗）

心肺

腹部

1未见异常2异常---

脐部

1未脱2脱落

3脐部有渗出4其他

四肢

可疑佝偻病症状

1无2夜惊

3多汗4烦躁

可疑佝偻病体征

1无2颅骨软化3方颅4枕秃

1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征

肛门/外生殖器

血红蛋白值

　g/L

户外活动

　小时/日

服用维生素D

　　　IU/日

发育评估

1通过2未过

两次随访间患病情况

1未患病2患病

其他

转诊建议

1无2有

指导

1科学喂养

2生长发育

3疾病预防

4预防意外伤害

5口腔保健

下次随访日期

1～2岁儿童健康检查记录卡

月（年）龄

12月龄

18月龄

24月龄

30月龄

出牙/龋齿数（颗）

/

步态

可疑佝偻病体征

1“O”型腿

2“X”型腿

1“O”型腿

小时/日

IU/日

1无2有

指导

1合理膳食

3～6岁儿童健康检查记录卡

3岁

4岁

5岁

6岁

体格发育评价

1正常2低体重

3消瘦4发育迟缓5超重

1正常2低体重

3消瘦4发育迟缓

5超重

3消瘦4发育迟缓

视力

牙数（颗）/龋齿数

1无

2肺炎次

3腹泻次

4外伤次

5其他

第1次产前随访服务记录表

填表日期

年月日

填表孕周

周

孕妇年龄

丈夫姓名

丈夫年龄

丈夫电话

孕次

产次

阴道分娩次剖宫产次

末次月经