加速康复外科老年胃肠外科麻醉管理PPT文档格式.pptx
《加速康复外科老年胃肠外科麻醉管理PPT文档格式.pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《加速康复外科老年胃肠外科麻醉管理PPT文档格式.pptx（54页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
以有效减少手术病人机体的应激，达到加速康复的结果。
WilmoreDW,etal.BMJ.2001;
473-376.ERASERAS主要内容主要内容人员培训人员培训/组建及手术特殊护理计划组建及手术特殊护理计划1.术前沟通术前沟通2.优化器官功能优化器官功能5.围术期护理的变化围术期护理的变化早期活动最小化导管和导尿管使用口服食物3.减少应激减少应激局域麻醉微创手术正常体温使用药物4.有效缓解疼痛有效缓解疼痛和预防恶心呕吐和预防恶心呕吐ERAS记录：
并发症、安全性、花费、患者满意度WilmoreDW,etal.BMJ.2001;
473-376.刺激刺激麻醉麻醉麻醉深度麻醉深度BIS麻醉干预麻醉干预镇痛镇痛内环境稳定内环境稳定肌松肌松意识丧失意识丧失麻醉状态麻醉状态/深度深度外在刺激外在刺激内在刺激内在刺激麻醉医生在麻醉医生在ERAS中的作用中的作用从只关注于提供最佳手术条件和术后镇痛转变为围术期麻醉医生从只关注于提供最佳手术条件和术后镇痛转变为围术期麻醉医生合理应用术前药物选择最佳的麻醉方法和镇痛技术维持器官的正常功能减少应激反应提高治疗质量快速康复减少治疗费用麻醉医生的具体工作内容术前1体质及精神准备稳定合并症（如：
高血压、糖尿病）鼓励患者多运动和戒烟使患者处于最佳身体状态，减少焦虑进行适当的补液合理的使用药物预防术后并发症（如：
恶心、呕吐、疼痛、肠梗阻）2减少应激优化麻醉技术阻断传入神经对应激信号的传导伤口浸润和/或滴注，进行末梢神经局麻预防性镇痛，多模式镇痛和预防性止吐最少化使用鼻胃管和避免补液过多术中3舒适康复确保患者离开恢复室后的疼痛控制，使用非阿片类镇痛药，尽量避免使用阿片类药物优化镇痛方案使患者早日下床活动及正常的日常活动术后WhitePF,etal.AnesthAnalg.2007Jun;
104（6）:
1380-96,急性术后疼痛处理不足的影响急性术后疼痛处理不足的影响疼痛不缓解引起的免疫抑制疼痛不缓解引起的免疫抑制延缓伤口愈合延缓伤口愈合恢复延迟恢复延迟术后感染风险增加术后感染风险增加严重术后疼痛严重术后疼痛增加出现慢性疼痛的风险增加出现慢性疼痛的风险交感激活交感激活使患者易发生不良事件使患者易发生不良事件下地活动推迟下地活动推迟增加血栓栓塞事件风险增加血栓栓塞事件风险推迟出院推迟出院增加住院及花费增加住院及花费延长住院时间延长住院时间增加再入院风险增加再入院风险增加治疗费用增加治疗费用心理影响心理影响焦虑、抑郁焦虑、抑郁对患者对患者的影响的影响KehletH.BrJAnaesth1997;
78（5）:
606-17.术后有效镇痛是临床医生关注的焦点术后有效镇痛是临床医生关注的焦点减少并发症，加速康复减少并发症，加速康复术前宣教减少术中应激有效有效镇痛镇痛早期活动肠内营养高危病人积极支持治疗Mostimportantly,painreliefhastobeusedforearlyaggressiveambulationandenforcedenteralnutritiontoavoidtheconventionalpostoperativefunctionalimpairment.HenrikKehlet控制疼痛是早期活动和肠道营养的重要措施，可以避免传统措施导致的功能损伤多模式镇痛（Multimodalanalgesia）BrJAnaesth.1989Aug;
63
（2）:
189-95.多模式镇痛：
联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法。
由于作用机制不同而互补，镇痛作用相加或协同，同时每种药物的剂量减小。
不良反应相应降低，从而达到最大的效应副作用比。
1989年，丹麦年，丹麦Hvidovre大学医院的大学医院的HenrikKehlet，首次提出了，首次提出了“多模式镇痛多模式镇痛”或或“平衡镇痛平衡镇痛”的概念。
的概念。
成人术后疼痛处理专家共识.2014.多模式镇痛的益处多模式镇痛的益处镇痛药物的联合应用阿片类药物阿片类药物NSAIDs曲马多曲马多局部局部麻醉药麻醉药AmSurg.2014Mar;
80（3）:
219-28.l激动阿片受体l激动阿片受体l抑制5-HT/NE再摄取l抑制COXl阻断膜Na+电压门控通道多模式镇痛BestPractResClinAnaesthesiol.2014Mar;
28
（1）:
59-79.镇痛方法的联合应用椎管内阻滞椎管内阻滞（硬膜外、鞘内）（硬膜外、鞘内）外周神经阻滞外周神经阻滞（区域阻滞、神经干阻滞）（区域阻滞、神经干阻滞）局部浸润局部浸润（关节内（关节内,切口）切口）全身性镇痛全身性镇痛（NSAIDs,曲马多曲马多,阿片类）阿片类）多模式镇痛多模式镇痛V.疼痛管理的多模式方法：
在任何可能的情况下，麻醉医生都应采用多模式的疼痛管理治疗。
除非存在禁忌，患者都应接受连续的NSAIDs、COXIBs、或对乙酰氨基酚方案。
局麻药进行区域阻滞也应被考虑。
采用的剂量方案应该使疗效得到优化，并减少不良反应的风险。
药物的种类、剂量、途径和疗程应该个体化。
术后多模式镇痛的指南推荐Anesthesiology.2012Feb;
116
（2）:
248-73.2012美国ASA围手术期疼痛管理临床实践指南术后术前术中KissinI.Anesthesiology.2000,93:
1138-1143.Pogatzki-ZahnEM,ZahnPK.CurrOpinAnaesthesiol.2006,19:
551-555.普遍理解的临床和实验研究中采用的超前镇痛定义是指切皮前给予的有效镇痛治疗对术后急性期疼痛、镇痛药物需求以及慢性疼痛的影响，且此影响应当超越切皮前给予的镇痛治疗的作用时间从强调治疗时间的术前镇痛转移到采用持续的、多模式的镇痛。
通过阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛取得完全的、长时间的、覆盖术前、术中、术后的有效镇痛手段，降低术后慢性疼痛的发生超前镇痛超前镇痛（preemptiveanalgesia）预防镇痛预防镇痛（PreventiveAnalgesia）预防性镇痛预防性镇痛预防镇痛是多模式康复方案的重要组成部分预防镇痛是多模式康复方案的重要组成部分开始于外科创伤前覆盖整个术中和术后是整体“多模式康复方案”的一个组成部分减轻或消除疼痛减少术后应激和机体消耗，减轻负氮平衡促进肠蠕动恢复个体化镇痛（应根据手术类型和患者情况选择）AmSurg.2014Mar;
219-28.BrJAnaesth.2013Jan;
110
（1）:
87-95.多模式的策略多模式的策略不同手术类型不同手术类型患者个体需求患者个体需求合理的镇痛方案合理的镇痛方案部位、大小、疼痛强度年龄、性别、基础疾病Procedure-specificMultimodalstrategyIndividualrequirementAppropriateregimen兼顾疗效与不良反应多种药物和方法联合严严密密组组织织疼痛护士疼痛护士麻醉医生麻醉医生心理医生心理医生神职人员神职人员临床专科医生临床专科医生患者患者药剂师药剂师镇痛服务机构镇痛服务机构（AcuteAcutePainServicePainService，APSAPS）加速康复外科镇痛管理的要点加速康复外科镇痛管理的要点u多模式镇痛基础上的个体化镇痛多模式镇痛基础上的个体化镇痛抗炎镇痛抗炎镇痛抑制痛觉敏化抑制痛觉敏化减少手术应激减少手术应激持续规范抗炎镇痛持续规范抗炎镇痛控制疼痛，促进早期控制疼痛，促进早期活动活动减少阿片用量，加速减少阿片用量，加速胃肠功能恢复胃肠功能恢复术中管理术中管理术后管理术后管理手术应激反应手术应激反应血液学血液学激素激素免疫免疫代谢代谢手术手术重重建建机机体体平平衡衡动员能量储备：
糖原、脂肪、肌肉动员能量储备：
糖原、脂肪、肌肉提供燃料、组织修复、蛋白质提供燃料、组织修复、蛋白质合成合成KyrouI,etal.CurrOpinPharmacol2009;
9:
78793WeissmanC.Anesthesiology1990;
73:
30827ChelsiaGillis,etal.Anesthesiology2015;
123:
1455-72内在生存机制内在生存机制血容量氧耗底物临床表现及恶化水钠潴留水钠潴留增加心排量增加心排量避免氧债避免氧债动员能量储动员能量储备备提供底物：
提供底物：
能量燃烧、能量燃烧、组织修复、组织修复、合成免疫反合成免疫反应蛋白应蛋白高血糖高血糖分解代谢分解代谢高血压高血压心动过速心动过速免疫抑制免疫抑制蛋白质转换与分解增强u蛋白质摄取需求u康复4个月仍负氮平衡！
负氮平衡！
结肠术后结肠术后术后术后6周周体重减轻体重减轻2Kg仅仅40%术后第术后第8周周恢复术前行走耐量恢复术前行走耐量三大营养物质代谢之蛋白质代谢三大营养物质代谢之蛋白质代谢LiC,etal.SurgEndosc2013;
27:
107282临床策略：
调节应激反应和营养代谢临床策略：
调节应激反应和营养代谢ChelsiaGillis,etal.Anesthesiology2015;
1455-72增加增加蛋白丢失蛋白丢失恶化恶化手术应激手术应激加重加重胰岛素抵抗胰岛素抵抗损害损害胃肠功能胃肠功能渴、饿、渴、饿、头痛、焦虑头痛、焦虑不良反应不良反应术前禁食术前禁食LjungqvistO.BestPractResClinAnaesthesiol2009;
23:
4019术前口服能量物质多模式防治PONV促进活动优化液体管理硬膜外阻滞加强能量利用麻醉策略：
促进营养供给，优化代谢麻醉策略：
促进营养供给，优化代谢我们的研究：
围手术麻醉期输注氨基酸围手术麻醉期输注氨基酸ZhongJing,GeShengJin*,ZhuangXiaoFeng,CangJing,XueZhangGang.EffectofIntraoperativeAminoAcidInfusiononBloodGlucoseunderGeneralAnesthesiaCombinedwithEpiduralBlock.AnnalsofNutritionandMetabolism,61
（1）:
1-6,2012.JinLin,GeShengJin*,WangHongShan,GaoXiaoDong,JinJianJun,XueZhangGa
升级会员 