编辑呼吸内科诊疗常规.docx
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编辑呼吸内科诊疗常规
呼吸内科诊疗常规
一急性上呼吸道感染
二肺炎
三肺脓肿
四支气管扩张
五支气管哮喘
六慢性支气管炎
七慢性肺源性心脏病
八呼吸衰竭
九支气管肺癌
十胸腔积液
十一气胸
一急性上呼吸道感染
一、概述
是鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。
常见病原体为病毒,少数是细菌。
临床常见有普通感冒、细菌性咽-扁桃体炎。
二、典型病史
1.普通感冒(俗称伤风):
以鼻烟部卡他症状为主要表现。
喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕。
也可出现流泪,咽痛。
全身症状轻,低热、轻微头痛等。
2.细菌性咽-扁桃体炎:
起病急,明显咽痛、畏寒、发热,体温可达39度以上。
三、典型体征
1.普通感冒:
鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物,咽部轻度充血。
2.细菌性咽-扁桃体炎:
咽部明显充血,扁桃体肿大、充血、表面有黄色点状渗出物,颌下淋巴结肿大、压痛,肺部无异常体征。
四、常规检查
1.血常规
2.病毒抗体检查
3.鼻咽部分泌物、渗出物病原菌检查:
包括细菌培养、病毒分离
4.胸部X线检查:
除外肺部炎症性疾病
五、诊断依据
结合病史、鼻咽部的症状体征,血常规检查和胸部X线检查可做出临床诊断。
进行细菌培养和病毒分离,或病毒血清学检查可确定病因诊断。
六、鉴别诊断
1.流行性感冒:
明显流行性,鼻咽分泌物可查到流感病毒。
2.过敏性鼻炎:
发病有明显的诱因,鼻腔黏膜苍白,鼻分泌物中嗜酸粒细胞增多。
3.急性传染病前驱症状:
这些疾病有一定的流行季节和流行区密切观察,必要的实验室检查以区别。
七、治疗方案
1.一般治疗:
休息、保暖、多饮水、足够热量。
2.对症治疗:
解热镇痛及减少鼻咽充血和分泌物。
3.抗菌药物治疗:
经验用药常选青霉素、第一代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类。
细菌培养有结果根据药敏选择。
4.抗病毒药物治疗:
利巴韦林、金刚烷胺和中成药成分可选用。
八、监测指标
1.体温变化
2.血常规变化
毕鹤清
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二肺炎
一、概述
是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症,可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。
细菌性肺炎是最常见的肺炎。
下面根据病原微生物不同分类说明。
1.肺炎链球菌肺炎
2.金黄色葡萄球菌肺炎
3.革兰氏阴性菌肺炎
4.支原体肺炎
5.军团菌肺炎
6.病毒性肺炎
二、典型病史
1.肺炎链球菌肺炎:
起病急骤、寒战、高热、体温急骤升至39~40℃,稽留热。
痰少,可带血或呈铁锈色痰,患侧胸痛,咳嗽或深呼吸加剧。
感染严重时可伴发休克表现。
2.金黄色葡萄球菌肺炎:
常发生于免疫功能缺陷的患者,起病急骤、寒战、高热,胸痛。
脓性痰,量多,带血丝或呈脓血性。
全身中毒症状明显,病情严重者可早期出现周围循环衰竭。
院内感染者通常起病较侵袭,体温逐渐升高。
血源感染者可见皮肤感染灶等。
3.革兰氏阴性菌肺炎:
医院内获得肺炎多由革兰氏阴性杆菌所致,在机体免疫力减损时易于发病。
高热、咳脓性痰。
4.支原体肺炎:
起病缓慢、病程较长。
出现乏力、咽痛、发热可持续2~3周。
咳嗽多为阵发性刺激性呛咳,无痰或咳少量粘痰,咳嗽可影响睡眼,体温正常后可能仍有咳嗽。
5.军团菌肺炎:
亚急性起病、疲劳、乏力、肌痛、畏寒发热;亦可急性起病,高热、寒战、头痛、胸痛、咳嗽、咳粘痰带少量血丝或血痰。
本病可累及多个器官,早期消化道症状明显,也可现神经症状,重者可出现呼吸衰竭。
6.病毒性肺炎:
好发于病毒疾病流行季节,症状较轻,但起病急,常在急性流感或病状尚未消退时,即出现咳嗽,少痰或白色粘液痰,咽痛等呼吸道症状。
小儿及老人易发生重症病毒性肺炎。
三、典型体征
1.肺炎链球菌肺炎:
口角及鼻周有单纯疱疹。
早期肺部体征不明显,肺实变期,叩诊呈浊音,触觉语颤增强及可闻及支气管呼吸音、水泡音。
2.金黄色葡萄球菌肺炎:
可无特异性体征,或肺实变体征,呼吸音减弱、管状呼吸音、湿罗音,叩诊浊音。
3.革兰氏阴性菌肺炎:
可无特异性体征,或肺实变体征,呼吸音减弱、管状呼吸音、湿罗音,叩诊浊音。
4.支原体肺炎:
体征早期无特异性,一侧肺或双肺可听到水泡音,亦可闻及少许干鸣音。
5.军团菌肺炎:
可有浅表淋巴结肿大,肝脾肿大,双肺湿罗音,或肺实变体征。
6.病毒性肺炎:
体征不明显,严重者呼吸浅快,心率增快、发绀、肺部干湿罗音。
四、入院常规检查
1.血常规、尿常规、便常规检查
2.肝炎病毒检测
3.血清生化学检查(肝功能、肾功能、血清离子)
4.病毒抗体检测
5.支原体抗体检查
6.军团菌抗体检查
7.痰细菌培养+药敏实验
8.痰结核菌检查
9.心电图
10.胸部影像学检查(CR或CT)
五、确定诊断所需的检查
1.血常规检查
2.胸部影像学检查(CR或CT)
3.痰细菌培养+药敏
4.病毒抗体检测
5.支原体抗体检查
6.军团菌抗体检查
六、诊断依据
(一)新出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病患者症状加重,并出现脓性痰,伴或不伴胸痛。
(二)发热。
(三)肺实变体征和/或湿罗音。
(四)WBC>10×109/L或<4×109/L,伴或不伴核左移。
(五)胸部线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。
以上1-4项中任何一项加第五项。
除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性细胞浸润症、肺血管炎等即可诊断
以病原菌分类:
1.肺炎链球菌肺炎:
典型症状与体征,结合胸部影像学检查有炎症影像、血白细胞增高,痰直接涂片革兰染色及荚膜染色镜检,发现典型病菌即可做出确定诊断。
2.金黄色葡萄球菌肺炎:
根据全身毒血症状,咳嗽、脓血痰,白细胞计数增高、中性粒细胞比例增加、核左移并有中毒颗粒和X线表现,可做出初步诊断。
细菌学检查是确诊的依据。
3.革兰氏阴性菌肺炎:
根据病史,胸部X线共同特点为肺实变或病变融合,组织坏死后容易形成多发性脓肿,常双侧肺下叶均受累;或波及胸膜,可引起胸膜渗液或脓胸。
血白细胞增高。
从痰中或血中培养出致病菌或作为病原学确诊。
4.支原体肺炎:
综合临床表现;X线表现显示肺部多种形态的浸润影,呈节段性分布,以肺下野多见,有的从肺门附近向外伸展;血清学检查结果作出诊断。
5.军团菌肺炎:
综合临床表现;周围血白细胞正常或稍增高,可有血尿,谷草转氨酶增高,LDH增高,低钠血症,低镁血症;胸部X线显示片状肺泡浸润,继而肺实变,多发阴影,下叶多见,双肺均可受累,可出现空洞或肺脓肿,约半数有胸腔积液,肺部病变吸收较一般肺炎为慢,X线阴影吸收迟于临床症状改善;血清抗体检测,血清学前后二次军团菌抗体滴度呈4倍增长有诊断价值。
6.病毒性肺炎:
综合临床表现;胸部X线表现肺纹理增多、小片状浸润或广泛浸润。
严重者示双肺弥漫性结节浸润;血白细胞正常或偏低;排除其他病原体引起的肺炎,临床诊断病毒性肺炎。
确诊有赖于病原学检查,包括病毒分离、血清学检查以及病毒及病毒抗原的检测。
七、鉴别诊断
1.肺结核:
多有全身中毒症状,X线病变多在肺尖或锁骨上下,痰中可查到结核分枝杆菌,一般抗菌药物治疗无效。
2.肺癌:
多无急性感染症状,有时痰中带血丝。
对同一部位反复感染,应密切随访。
3.急性肺脓肿:
早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似,随病情进展咳出大量脓臭痰为特征。
X线显示脓腔及气液平。
4.肺血栓栓塞症:
多有静脉血栓的危险因素,呼吸困难较明显,X线胸片区域性肺纹理减少,或尖端指向肺门的楔形影,动脉血气分析常见低氧血症,D-二聚体、CT肺动脉造影、放射性肺通气/灌注扫描可帮助鉴别。
5.非感染性肺部浸润:
如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸粒细胞浸润和肺血管炎等。
八、治疗方案
1.抗菌治疗:
(1)肺炎链球菌肺炎:
经验用药首选青霉素,对产β-内酰胺酶的细菌可选用第一代头孢菌素。
对青霉素过敏者可用红霉素,林可霉素或喹诺酮类药物。
抗菌药物疗程通常为7--14天,或在热退后三天停药,或由静脉用药改为口服给药,维持数日。
(2)金黄色葡萄球菌肺炎:
医院外感染的金葡萄菌肺炎仍可选用青霉素G,通常用大于常规的剂量,青霉素无效可用头孢菌素,如第一代头孢菌素。
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染时用万古霉素。
(3)革兰氏阴性菌肺炎:
治疗革兰氏阴性杆菌肺炎时,宜大剂量、长疗程、联合用药,静脉滴注为主,根据细菌学药敏结果,经验用药为二、三代头孢菌素合用喹诺酮类药物。
(4)支原体肺炎:
大环内酯类抗生素为用药首选,喹诺酮类药物,四环素也可用于治疗。
(5)军团菌肺炎首选红霉素,也可合用利福平。
(6)病毒性肺炎:
原则上不宜应用抗生素预防继发细菌感染,一旦明确合并细菌感染,应及时选用敏感抗生素。
病毒抑制剂:
利巴韦林,阿昔洛韦,中药可用双黄莲静滴。
2.支持疗法:
应卧床休息,注意补充足够蛋白质,热量及维生素。
监测病情,注意防止休克。
祛痰:
选用氯化铵、沐舒坦、氨溴索口服静点。
3.并发症处理:
经有效抗菌素治疗,高热常逐渐下降,若体温降而复升或48—72小时内不降者,应考虑抗菌素无效或有肺外感染,如脓胸、心包炎等。
九、住院期间的监测指标
1.血常规检查
2.胸部影像学检查(CR或CT)
3.体温
4.咳痰性质
十、出院标准
1.体温正常三天以上
2.血常规正常
3.胸部炎症影像吸收
十一、出院医嘱
1.巩固治疗(口服抗菌素至少至14天)
2.休息
3.随诊
毕鹤清
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三肺脓肿
一、概述
肺脓肿是肺组织坏死形成的脓腔。
根据感染途径,肺脓肿可分为以下类型:
1.吸入性肺脓肿:
病原体经口、鼻、咽腔吸入致病。
厌氧菌为常见病原菌。
2.继发性肺脓肿:
某些细菌性肺炎、支气管扩张、支气管囊肿、支气管肺癌、肺结核空洞等继发感染可导致继发性肺脓肿。
肺部临近器官的化脓性病变也可波及肺部引起肺脓肿。
3.血源性肺脓肿:
因皮肤外伤感染、疖、痈等所致的感染中毒症,菌栓播散到肺引起肺脓肿。
金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及链球菌常见。
二、典型病史
起病急骤,寒战、高热,可呈驰张热,39℃以上、咳嗽、胸痛。
早期干咳→有痰→大量脓臭痰(腐臭味提示厌氧菌感染,无腐臭味不除外厌氧菌,因为微嗜氧菌、厌氧链球菌不产生腐臭味)。
全身症状:
精神萎靡、乏力、食欲不振。
三、典型体征
初期无阳性体征或病变部位听诊湿罗音;病变继续发展,出现肺实变体征,可闻及支气管呼吸音,病变累及胸膜可闻及胸膜摩擦音或呈胸腔积液体征。
慢性肺脓肿可出现杵状指(趾)。
四、入院常规检查
1.血常规、尿常规、便常规检查
2.肝炎病毒检测
3.血清生化学检查(肝功能、肾功能、血清离子)
4.痰细菌培养+药敏实验
5.痰结核菌检查
6.血细菌培养+药敏实验
7.心电图
8.胸部影像学检查(CR或CT)
9.气管镜检查
10.肝、胆、脾彩超
五、确诊的检查
1.血常规检查WBC:
2-3万/dl,S:
90%↑,核左移,中毒颗粒。
2.痰细菌培养+药敏实验
3.胸部影像学检查(CR或CT)
六、诊断依据
根据寒战、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰病史;血白细胞总数及中性粒细胞显著增高;X线胸片示浓密的炎症阴影中有空腔、气液平面,可作出诊断。
七、鉴别诊断
1.细菌性肺炎:
X线胸片没有空洞形成
2.空洞性肺结核继发感染:
病程较长,结核中毒症状,X线空洞壁较厚,一般无气液平面,空洞周围炎性病变较少,常伴有条索、斑点及结节状病灶。
3.支气管肺癌:
X线胸片示空洞壁较厚,多呈偏心空洞,内壁凹凸不平,空洞周围少炎症浸润。
4.肺囊肿继发感染:
八、治疗方案
1.抗感染
(1)首选青霉素:
1600万μ,每日次静点
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