慢阻肺实施方案确定稿.docx

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慢阻肺实施方案确定稿

汉滨区慢阻肺分级诊疗暨一体化管理实施方案

一、目的

探求慢性梗塞性肺疾病〔简称COPD〕病例分级诊疗及集“防范、

治疗、康复〞一体化管理方式，提高慢阻肺患者治疗、康复结果及生

活质量，防范跟添加慢阻肺病例复发，促进汉滨区“加强循证决定、

实现大年夜家享有全然医疗卫失效力——中国一体化医疗道路与支付方

式革新实际与转达工程〞顺利实施。

二、效力东西

一级效力东西：

患有呼吸系统疾病，尤其是确诊为COPD的患者

及其亲属。

二级效力东西：

COPD高危人群——辖区内40岁以上吸烟者、

暂时慢性咳嗽咳痰者、有COPD家属史以及暂时接触污染氛围的人。

三级效力东西：

社区住夷易近。

三、效力内容

〔一〕COPD的防范

1、目的

防止跟添加COPD的发作，加重COPD发作时的病症，提高COPD

患者的健康程度跟生活质量。

2、办法

〔1〕健康教诲干预跟举动干预

按照差异人群、东西的需求，停顿分层次、有针对性地实施健康

教诲干预跟举动干预〔见附件1〕。

〔2〕疫苗干预

循证医学阐明，注射肺炎疫苗可有效落低COPD的严格性跟重症

患者的风险,使病去世率落低。

为此，汉滨区分级诊疗暨一体化试点工

作将向部分人群注射肺炎疫苗作为防范COPD的一项要紧的干预措

施。

试点初期，起首对过往一年中因COPD曾住院治疗的60岁以上

的人群注射，后续抢夺政策支持，力求将向60岁以上人群免费注射

肺炎疫苗纳入汉滨区大年夜众卫失效力工程或新农合补偿范围。

〔二〕COPD的初诊、社区处理与转诊

对不论因何缘故前来社区卫失效力机构就诊的40岁以上的住夷易近，

均应在住夷易近知情赞成的状况下停顿COPD的庞杂的咨询诊跟查体。

主

要了解：

1、既往扶病史；

2、有无呼吸系统病症及接着时刻跟程度；

3、浑身一般状况及有无其他慢性病。

对40岁以上患者，如出现以下表现，应考虑患COPD可以，社

区卫失效力中心〔卫生院〕应开具《双向转诊单》〔附表1、转出单〕

将患者转上级医院进一步做肺功能检测等相关检查。

1、呼吸艰辛：

接着存在并呈逐渐加重趋势，患者常常感到胸闷、

气促、呼吸不畅、喘息。

2、慢性咳嗽：

任何性质的慢性咳嗽，可伴或不伴有咳痰。

3、有风险因素接触史：

包括吸烟、职业性粉尘跟化学物质接触、

烹饪发作的油烟及燃料发作的烟尘。

〔三〕COPD的住院治疗

符合出院标准的COPD患者出院后，按已制定的临床道路文本规

范治疗与管理。

〔四〕COPD的社区管理与康复治疗

1、对确诊不需求住院的COPD及住院后临床病症已把持动摇的

患者，其确诊及住院医疗机构开具《双向转诊单》〔附表1、回转单〕，

并附特点化的暂时治疗及康复方案将患者转入社区〔社区卫失效力中

心或卫生院〕停顿管理。

患者的诊断、检查、治疗状况及特点化的社

区暂时治疗康复方案一并转入社区。

2、社区卫失效力中心或卫生院对转入的COPD患者及时填写《社

区COPD病例管理记录表》〔附表2〕，并随时更新

3、如需在社区卫失效力中心或卫生院接着住院治疗的，按照上级

医院制定的暂时治疗及康复方案标准治疗与康复。

4、对辖区内管理的COPD患者树破健康档案，每年体检一次，

体检结果记录入档。

5、居家治疗跟康复的，社区大年夜夫要对患者停顿活期随访，监督、

指导患者按上级医院制定的暂时治疗康复方案实行。

具体随访内容及

频率见附件2。

6、社区管理的患者如出现急性加重期病症〔发热、痰量增多或脓

痰、静息形状下呼吸艰辛、疲乏嗜睡等〕，应矫捷转上级医院治疗。

四、效力恳求

〔一〕实施汉滨区分级诊疗暨一体化管理试点义务的区第一医院

及部分试点社区卫生服中心〔卫生院〕要成破“试点义务〞办公室，

指定专人担负，并制定内部实施方案及相关管理制度。

〔二〕区CDC、区农合办、区第一医院及部分试点社区卫生服中

心〔卫生院〕要树破比较完满的信息化系统，保证“试点义务〞信息

在机构之间的互联互通。

〔三〕存在开展COPD健康教诲的场地、配备、配备，存在3种

以上COPD健康教诲转达材料，有残缺的开展COPD健康教诲运动

记录跟材料。

〔四〕辖区内住夷易近树破了住夷易近健康档案，COPD患者的《COPD

双向转诊单》、《集团一般状况表》、《社区COPD病例管理记录表》

跟《社区COPD患者随访登记表》保存残缺。

〔五〕对吞并有高血压、糖尿病、重型精神病及65岁以上的COPD

患者，尚有严格按照《汉滨区高血压患者健康管理实施方案》、《汉滨

区2型糖尿病患者健康管理实施方案》、《汉滨区重性精神病患者健康

管理实施方案》及《汉滨区老年人康管理实施方案》对患者停顿呼应

管理。

〔六〕区第一医院要建立功能比较残缺的康复科，设有物理〔PT〕

训练室、作业训练室〔OT〕、语言认知训练室等专门的康复训练室，

至少配备3名以上康复专业医师及康复配备，能残缺称心COPD患

者住院时期期康复治疗。

社区卫失效力中心〔卫生院〕设有理疗康复

室及呼应的康复配备，至少有一名康复医师或康复护士在上级医院指

导下开展COPD患者康复治疗义务。

〔七〕COPD患者的随访包括预约患者到门诊就诊，追踪跟

家庭访视等办法。

〔八〕充分发挥中医药在改进临床病症、提高生活质量、防治并

发症中的特点跟感染，积极应用中医药办法开展

理效力。

COPD患者健康管

〔九〕每次供应效力后及时将相关信息记录入患者健康档案。

五、结构实施

〔一〕各级职责

树破区、镇、村分级担负的管理机制，分工协作，无机结合，共

同做好COPD分级诊疗暨一体化管理试点义务。

1、区级

〔1〕区疾病防范把持中心担负COPD分级诊疗暨一体化管理试

点义务健康教诲的业务指导。

担负编印COPD健康教诲转达材料。

对各级医疗机构健康教诲义务人员停顿COPD健康教诲知识与技能

培训，并指导其开展多种健康教诲与健康促进运动。

在卫生局的指导

下对各级医疗机构COPD防治健康教诲义务停顿监督调查跟评价。

担负肺炎疫苗防范接种义务的结构实施〔包括制定义务方案、培训基

层人员、倾销疫苗、结构接种、结果评价等〕。

指导上层将COPD一

体化防治义务与全然大年夜众卫失效力工程无缝衔接，独特实施。

〔2〕区合管办在卫生局的指导下担负COPD临床道路文本〔含

急性期康复治疗〕的费用测算及补偿方案的制定。

将

COPD患者在

社区治疗及康复的费用纳入新农合慢性病补偿。

监督、检查医疗机构

实行补偿方案的真实性、合理性。

按如实际状况对补偿方案停顿修改

完满。

〔3〕区第一医院担负COPD患者临床治疗及康复义务。

协同中

央临床技能组专家独特制定COPD临床道路文本；按照临床道路文

本标准管理脑卒中患者；严格按照补偿方案对COPD患者治疗及康

复费用停顿补偿；对临床治愈及好转的患者转诊到社区卫失效力中心

〔卫生院〕停顿社区管理；对社区卫失效力中心〔卫生院〕停顿COPD

治疗及康复办法与技能的培训；对每一例出院患者制定特点化的社区

〔家庭〕暂时治疗康复方案；活期结构医师〔包括康复医师〕到社区

〔家庭〕指导上层义务；对COPD一体化防治义务的相关材料、数

据停顿收集、拾掇，并及时上报。

2、社区卫失效力中心〔卫生院〕

（1）通过树破住夷易近健康档案等办法把持本社区人群

COPD的相关

风险因素的分布状况，及时觉察社区内COPD高危人群。

（2）做好COPD健康教诲健康教诲与健康促进义务。

在候诊区、诊

室、咨询台、健讲堂等场所或鼓吹运动现场等处免费发放

COPD健

康教诲鼓吹材料，播放VCD、DVD等视听转达音像材料。

及时将上

级制作的COPD健康教诲鼓吹材料下发到村〔社区〕，并做好发放记

录。

单位内树破健康教诲鼓吹栏，每个单位非常多于2个，每季度至少

更换1次健康教诲鼓吹栏内容。

依托健康教诲室、候诊区，村〔居〕

委会的聚首室等，活期进行健康知识讲座，向社区住夷易近广泛鼓吹

COPD防治知识，每月至少需求进行1次健康知识讲座。

（3）指导高危人群改进营养、戒烟限酒、耐寒锻炼、防止污染氛围

等非药物的治疗办法。

（4）对存在COPD高危风险因素的人群（40岁以上吸烟者、暂时慢

性咳嗽咳痰者、有COPD家属史以及暂时接触污染氛围的人）有针对

性地开展干预运动，如戒烟、药物治疗、改进居住状况等。

（5）对辖区内COPD患者停顿初诊，觉察有COPD可以者及时转

上级医院确诊或住院治疗。

（6）接收从上级医院转来的脑卒中患者，并按照上级医院制定的长

期治疗康复方案对患者停顿管理。

（7）按照患者病情，对居家的COPD患者按规那么停顿随访，及时了

解患者相关状况，指导用药及家庭康复训练。

（8）树破患者俱乐部，积极指导患者自我管理，加快患者重回社会。

（9）在区CDC的指导下，担负辖区内肺炎疫苗的接种义务。

（10）指导并监督、检查社区卫失效力站〔村卫生室〕开展

防治义务。

（10）对COPD试点义务的相关材料、数据停顿收集、拾掇，并

COPD

及时上报。

3、社区卫失效力站〔村卫生室〕

（1）协助社区卫失效力中心〔卫生院〕做好辖区住夷易近健康档案建档

及COPD高危人群的觉察筛查义务。

（2）做好COPD健康教诲与健康促进义务。

在候诊区、诊室等场所

免费发放COPD健康教诲鼓吹材料，并做好发放记录。

至少树破一

个健康教诲鼓吹栏，每季度最少更换1次健康教诲鼓吹栏内容，营造

健康鼓吹氛围。

使用出诊、村夷易近聚首等机遇背靠背转达健康教诲知识。

（3）在社区卫失效力中心〔卫生院〕的指导下，敦促COPD高危人

群标准实行举动干预跟药物干预的相关防范办法。

（4）觉察辖区内住夷易近有COPD早期病症者，及时建议其到医疗机构

就诊，并矫捷向社区卫失效力中心〔卫生院〕报告。

病情较重者可采

取暂时挽救处理，协助患者转诊。

（5）协助社区卫失效力中心〔卫生院〕做好COPD患者的社区管

理，包括家庭随访、指导患者及照料护士人员按照上级医院制定的暂时治

疗方案治疗与康复等。

（6）对COPD试点义务的相关材料、数据停顿收集、拾掇，并及时

上报

〔二〕运动经费

1、COPD患者住院治疗康复的费用按照《汉滨区卫生局关于下

发汉滨区“加强循证决定实现大年夜家享有全然医疗卫失效力——中国

一体化医疗道路与支付办法革新实际与转达〞工程义务补偿方案〔汉

区卫字【2013】377号〕中的规那么予以补偿。

高危人群及社区管理

的COPD患者门诊治疗及康复费用纳入新农合慢性病补偿范围，补

偿标准按新农合规那么实行。

2、COPD的防范及社区管理义务纳入汉滨区全然大年夜众卫失效力

工程，其运动经费从全然大年夜众卫失效力工程中列支。

具体拨付标准及

拨付办法见《汉滨区全然大年夜众卫失效力工程实施方案》〔2014版〕。

六、监督调查

区卫生局适时对各级COPD试点义务停顿监督跟指导，制定绩效

调查办法跟调查标准，每季度结构人员对COPD分级诊疗暨一体化管

理试点停顿调查跟评价，考评结果作为划拨经费的要紧按照。

七、附件及附表

附件1:

COPD健康教诲干预与举动干预办法

附件2:

COPD患者出院居家随访内容

附表1：

双向转诊单

附表2：

社区COPD病例管理记录表

附表3：

社区COPD患者随访记录表

附件1：

COPD健康教诲干预与举动干预办法

一、健康教诲干预

〔一〕社区一般住夷易近：

要紧鼓吹COPD的虐待〔生活质量、寿命、

经济担当等〕、当前国际外风行与开展趋势、风险因素及防范办法、

临床表现及怎么样早期觉察等。

让大年夜众对这一疾病有一个归结综合性见解并

引起注重。

采用办板报、发放鼓吹折页、结构汇合讲座、图片展览、

健康咨询等办法开展健康教诲运动。

把反复鼓吹吸烟与

COPD的密

切关系、防止青青年接触烟草、保