A型肉毒毒素注射治疗脑卒中后下肢痉挛30例文档格式.docx
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【关键词】脑卒中下肢痉挛肉毒毒素
Abstract：
ObjectiveToevaluatetheeffectofbotulinaltoxintypeA（BOTOXA）injectioninpatieneswithlowerlimbspasticityafterstroke.MethodsAtotalof30patientswithlowerlimbspasticityafterstrokewereinjectedwithBOTOXAintheclinicaltreatmentinrecentfiveyears.Threetofivemusclesoflowerextremitywereselectedtoreceivelocalintramuscularinjection.Thedosewasbetween50-100Uforeachmuscle.Allinjecteddosedidnotexceed400U,andthespasticitydegreewasevaluatedwithCohen‘standard4and12weekslaterafterinjection.ResultsThetotaleffectiveratewas%,theexcellenteffectiveratewas%,andthepartialresponseratewas%.Theeffectofthepatientsreceivinginjectionwithinoneyearaferstrokewasmuchbetterthanthatofthosereceivinginjectiononeyearlateraferstroke,andtheeffectiverateswere%and%,respectively.ConclusionLocalintramuscularinjectionwithBOTOXAcanimprovethespasticitydegreeoflowerextremityafterstrokeobviously,anditmaydogoodtothepatientsasearlyaspossibleafterstrok.
Keywords：
stroke;
lowerlimbspasticity;
botulinaltoxin
脑卒中后下肢痉挛临床上表现为下肢伸肌的肌张力增高，常伴有反射亢进、阵挛、协同肌拮抗肌共同收缩、肌无力和疲劳感等。
多数脑卒中患者表现为局部肌肉痉挛，是临床常见的一组运动病变［1］。
Ａ型肉毒毒素能通过阻滞由于过度神经兴奋而引发的肌肉过度收缩使肌痉挛的程度获得中等程度的功能改善。
近5年来我院门诊研究观察了30例脑卒中后伴有下肢痉挛患者采用局部肌肉注射BTXA后的疗效。
现报告如下。
1资料与方法
11一般资料
本组30例，均在神经内科专科门诊，经头颅CT或MRI确认为脑卒中者，其中脑出血者12例，脑梗死者18例，均伴有下肢肌痉挛，步态表现为足趾拖地患肢划圈或骨盆过度摆动，步行速度缓慢；
其中有步行能力的22例，8例需人扶持或持拐行走。
并自愿接受BTXA注射治疗，男性16例，女性14例，年龄49~77岁，平均年龄岁，病程个月~5年，平均病程个月。
12治疗方法
药物配制：
肉毒毒素以冻干结晶状的形式贮藏于-5℃以下的冰箱中，为了保证毒素的效力，在使用前进行稀释，根据不同部位和所需浓度以%的生理盐水稀释为50U/ml。
注射方法：
遵循个体化原则，采用少量多点注射的方法于痉挛肌肉注射BTXA，静置5min充分溶解无泡沫后，用1ml皮试针管抽吸，采用6号针头注射，以便达到所要求的深度，在助手协助下先将病人摆放适当体位并保持该体位，在皮肤常规消毒后，操作者直接向靶肌肉注射，注射点主要选择在肌腹中央部位，或戴上无菌手套，边触摸（肌肉质地较硬处）边注射。
根据肌肉大小、痉挛程度，每个位点注射5~10U，每次每位点注射~ml。
对临床观察难以确认的痉挛肌肉，在肌电图检测下进行注射，注射部位依病情而定，一次最大剂量为400U，单个注射点最大剂量40U，最大注射容量ml，注射后第1~2周复查，有残存痉挛者可追加注射，注射部位依病情而定，注射位点的浓度不变，为了避免免疫抵抗作用，一般在3个月之内不作重复注射。
13疗效标准及评估注射后4周及12周时，按Cohen标准分级［2］，包括
（1）完全缓解，痉挛程度分级降至0级；
（2）明显缓解，痉挛分级下降≥2级或≥9分；
（3）部分缓解，痉挛分级下降1级或4~8分；
（4）无效，痉挛分级无降低或＜4分。
注射前后观察步态改善情况，同时测定注射前后30m的步行速度。
2结果
21疗效本组30例参照Cohen标准分级评价，总有效率%，显效率%，部分缓解%。
一般于注射BTXA后1~2d痉挛程度开始改善，其中2例患者注射后立即感觉痉挛明显缓解，治疗后1~2周达高峰。
随访6~18个月，6例接受了重复注射治疗，其中4例注射2次，1例注射3次，1例注射4次。
再次注射后均有效果。
注射前后观察步态改善情况发现，26例患者注射BTXA后步态好转，其中4例可脱离拐杖，有效率为%，21例注射BTXA后行走速度明显提高。
肌肉痉挛的时间与BTXA疗效的关系（Cohen标准分级）
由表1可见，肌肉痉挛1年内接受BTXA治疗的疗效明显优于1年以上者，两者有效率分别为%和%。
表1肌痉挛时间与BTXA疗效的比较
不良反应30例患者中，未出现全身不良反应及过敏反应，偶见恶心、头痛、局部疼痛、患肢乏力,均在1周内自然消退。
3讨论
有作者认为肌痉挛是上运动神经元损伤后脊髓反射活动增高引起以速度依赖性的牵张反射增强为特征的肌肉张力异常［3］。
对肌痉挛长期以来无特效药物，有学者认为卒中后的肌痉挛存在干预的窗口期，早治疗早恢复［4］。
对脑卒中后肌痉挛目前尚无安全有效的治疗方法。
如口服药物治疗肌痉挛的疗效多不理想，大剂量服用时会有一定的不良反应；
手术治疗的疗效不持久且有风险；
硬膜内巴氯氛治疗不适用于局部肌痉挛，且易扩散至对其耐受性差的脑部［5］；
物理治疗可一过性地降低局部的肌张力，但长期的疗效仍不肯定。
A型肉毒毒素是一种较强的肌肉松弛剂，局部注射后在肌肉内弥散，其中的神经毒分子迅速与神经肌肉接头的胆碱能突触前受体结合，阻滞神经突触乙酰胆碱的释放，从而缓解肌肉的痉挛［6］。
BTXA可抑制神经接头处α运动神经元传递，引起械纹肌肌力减弱，这种作用可用于肌肉活动过渡性疾病，如脑卒中后的肌张力障碍；
同时还可抑制肌梭γ神经元传递，改变脑卒中后的反射亢进状态。
尽管大肌肉接受多条神经支配，本组的临床应用及疗效观察证明BTXA局部肌肉注射，对于缓解下肢靶肌肉痉挛，均获得明显改善。
肉毒毒素的这种作用是暂时的新的神经肌肉传导的建立，新的运动终板的形成，一般要经历数月，故BTXA的临床疗效持续数月后，痉挛复发需要重复注射才能维持。
为获得最佳的治疗效果，应仔细准确选择注射肌肉及其注射位点，越可能定位于1~2个过度活动肌肉，BTXA的效果越好；
应从小剂量开始，采用少量多点局部注射的方法，从而增加疗效，大肌肉注射需较大剂量的BTXA。
本组BTXA局部注射治疗脑卒中后下肢痉挛的疗效确切，可改善步态及行走速度，总有效率%。
脑卒中伴有下肢痉挛者采用BTXA注射治疗无全身副作用，局部副作用轻微、短暂，可自然消退，重复注射治疗者可达到同等疗效，持续时间相同，且不需增加剂量，甚至有所减少。
但有文献报道［7］反复注射，局部有纤维化和肌萎缩，还可出现全身性肌无力，流感样综合征，大量长期注射会产生相应的抗体，应引起高度重视。
本研究结果还表明肌痉挛产生的时间与BTXA注射后的疗效有关，肌痉挛时间长者疗效差于时间短者。
可见，脑卒中后下肢痉挛患者宜尽早接受BTXA局部注射治疗。
【参考文献】
［1］白玉龙，胡永善.肉毒毒素治疗中风后肌痉挛的研究［J］.中国康复医学杂志，2004，19：
76-78.
［2］CohenDA,SarinoP,SternMB,etal.Botulinuminjectiontherapyforblepharospasmareviewandreportof75patients［J］.ClinNeuropharmacol,1986,9（3）:
415-419.
［3］BrownP.PathophysiologyofSpasticity［J］.JNeurolNeurosurgPsychiatry,1994,57:
773-777.
［4］McGureJR,Harvey preventionandmanagementofcomplicationsafterstroke［J］.PhysMedRehabilClinNAm,1999,10:
857-874.
［5］RowlandLP.Stroke,spasticityandbotulinumtoxin［J］.NEngJMed,2002,347:
382-383.
［6］韩业华，王伟男肉毒毒素［J］.临床军医杂志,2007,35
（1）:
117-119.
［7］AnsvedT,OdegrenT,BorgK.MusclefiberatrophyinlegmusclesafterbotuliumtoxintypeAtreatmentofcervicaldystonis［J］.Neurology,1997,48:
1440-1442.
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