护理文件书写规范PPT.pptx

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XXX,XX人民医院心血管内科,护理文件书写规范,总体说明,CONTENT,目录大纲,体温单,首次护理评估单,护理记录单,其他护理文书,人民医院,Letsgo,护理文件书写总体说明,PART01,体温单的书写,住院患者首次护理评估单：

是指患者入院后由责任（当班）护士书写的第一次护理过程记录。

护理记录单适用范围：

危重、手术、病情发生变化、医嘱要求、专科特点需要观察与监测项目以及采取的治疗和护理措施均应建立护理记录单。

填写要求：

1.住院患者首次护理评估单，应在患者入院后4小时内完成。

2.医嘱告病重、病危患者必须建立护理记录，护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，护理记录应当根据相应的专科护理特点书写。

书写内容包括患者科别、床号、姓名、住院号、页码（自动生成）、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等，记录时间具体到分钟。

1、“ICU护理记录单”适用于危重症监护患者。

2、“手术科室护理记录单”和“非手术科室护理记录单”适用于手术后的患者、普通病区的重危患者及病情发生变化、需要监护的患者。

3、“新生儿科护理记录单”适用于新生儿科的重症患儿、病情发生变化、需要监护的患儿。

4、需观察某项症状、体征或特殊情况，可选用单一的专项表格进行观察记录，如“引流管（导管）观察记录”、“出入液量观察记录”、“疼痛观察记录”、“压疮观察记录”等。

5、普通病区的重危患者和手术后的患者根据病情需要选择“手术科室护理记录单”和“非手术科室护理记录单”。

原则上只记录病情观察的内容，若病情发生特殊变化时，需及时记录患者的病情变化、护理措施和效果；记录的频次或停止记录时间应当根据病情或医嘱决定。

6、“ICU护理记录”中常用的护理措施用统一的编码代替，记录时根据采取的相应措施选择适当的代码即可；护理记录中部分病情观察内容无异常时，用英文字母“N”表示。

（Normal：

普通的，正常的）,护理电子病历管理：

应用除执行以上护理文书填写总体要求，补充说明如下：

护理电子病历应用需遵循过国家卫生计生委2017年颁布的电子病历应用管理规定（试行）（国卫办医发（2017）8号）电子病历书写是指医务人员使用电子病历系统，对通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全前提下，促进电子病历信息有效共享。

1.电子病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。

电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限，操作人员对本人身份识别的使用负责。

2.可以使用电子签名进行身份认证，可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力，可靠的电子病历签名必须符合电子签名法第十三条有关规定（属于电子签名人专有，仅由电子签名人控制，电子签名、数据电文内容和形式的任何改动能够被发现），否则，护士需手写签名。

3.医疗机构应当为患者电子病历赋予唯一身份标识，以确保患者基本信息及其医疗记录的真实性、一致性、连续性、完整性。

护理电子病历中需患者或家属签名时，如不具备电子签名条件，应将信息填写完整，系统生成表单后将其打印，由患者或家属签名，要求签全名，字迹工整，清晰可辩。

4.电子病历系统对操作人员进行身份识别，并保存历次操作印痕，标记操作时间和操作人员信息，保证可查询、可追溯。

5.采用身份识别登录电子病历系统完成书写、审阅、修改等操作并予以确认后，系统自动显示书写人员姓名及完成时间。

1、护理文书书写一律使用蓝黑水笔。

2、护理文书书写必须按照客观、真实、及时、准确、完整的原则，内容简明扼要，应用医学术语确切，不得强加主观评判。

3、护理文件书写应当文字工整、字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。

4、护理文件书写过程中出现错字时，应当用同色笔双横线划在错字上，不得采用刮、擦、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

5、护士长或高年资护士有审查修改下级护士书写护理文件的责任，修改时注明修改日期并签名，要求保持原记录清楚可辨。

6、护理文件原则上由具有执业资格的护士书写。

实习、试用期、进修护士、未取得执业资格护士书写的护理文件，应当经过本院的执业护士审阅、修改并签名。

7、护理人员应根据病情变化，对住院病人按病情需要书写护理记录单。

8、手术室巡回护士根据患者术中护理情况及所用器械、敷料的情况，书写手术护理记录单。

9、因抢救急危患者，未能及时书写护理记录单的，有关护士应当在抢救结束后6小时内据实补记。

10、所有护理文件都应妥善保存，不得遗失。

人民医院,Letsgo,体温单书写,PART02,我院电子病历中，体温单的眉栏（姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、住院号均是建立时自动生成。

如果在“病房管理”中接诊病人时没有修改患者的出生日期的话，生成的年龄是不正确的，有时是虚岁，需要手动修改成患者的实满年龄。

转床后的床号也是需要手动修改的。

在我院电子病历中，一般项目栏（日期、住院天数、术后/产后天数写好手术/分娩时间即可）均是自动生成的，无需理会。

手术、出院写相近时间即可，如离开病房去手术的时间为7:

05则写“手术七时”、7:

35则写“手术八时”，“分娩”或“手术分娩”的时间以新生儿出生时间为准。

转科时间由转入科室据实填写。

电子病历中只需要在体温测量方式中选择“腋探/口探/肛探”后录入体温数值就可以自动生成。

使用心脏起搏器的患者，心率以“H”表示。

（电子病历中将数值录入在起搏器心率栏即可）如果两次体温和脉搏均在同一点上，即使中间有“外出”等，也会出现连线现象。

使用呼吸机但有自主呼吸的，也可以在体温单上记录自主呼吸的次数，而护理记录单上书写为呼吸机辅助呼吸，两者并不矛盾。

当然不能辨认是否为自主呼吸频次的，直接以“”表示（电子病历在呼吸栏选择即可）。

第1次呼吸应当记录在上方，我院电子病历按照2-6-10-2-6-10时间点自动上下记录,12时后的血压应写在后格内，电子病历中敲一空格键后再录入数值,人工肛门“”表示,弄清大便失禁的定义，不要把腹泻或灌肠后的多次排便与其混淆均可以弄清次数的，只是患者不愿意计数而已,手术前灌肠亦属于此范围；无论灌肠几次,尿失禁以“*”表示，留置导尿不计量以“C”表示，记录尿量在出量以ml为单位记录，如10/77:

00时后至11/77:

00止，记录在10/7栏内,

（1）入院时需记录生命体征（T、P、R、BP）、大便次数、身高、体重等。

要求：

脉搏第一次测量及特殊情况下要数一分钟，血压测量要用有合格证的血压计。

生命体征的测量必须真实、准确、及时；身高、体重填写为具体值/卧床。

（2）正常录入满三天，普查以下午十四时为准，房颤率（超过体温单极限180次/分，录入后无显示）、起搏心率记录在护理记录单上，机械通气用R表示。

（3）病人外出：

原则上要求病人在疾病初期不得外出，每天至少有一次体温录入。

外出病人：

反映真实情况。

（4）对体温39病人行降温处理半小时后再测量，有追踪记录。

物理降温半小时后测得的体温在电脑上勾选“物理降温”并录入数值。

之后追踪的体温记录在护理记录单上（包含高热处理后的追踪记录和非正常录入时间段的异常体温）（5）手术病人术前晚18点及术晨6点、术后回病房均需测量T、P、R、BP并记录。

（6）血压：

患者入院时，护士应当测量患者血压并记录在体温单的相应栏目内；后续按医嘱需要如医嘱监测血压每日2次，最好能测量到位，不要写外出（即使患者经常回家休息，如果医嘱不是Bid，表示每日需要测量2次，并没有要求测量一定是上午1次+下午1次）；不要写拒测（对于不需要测量的及时与医生沟通后停止医嘱，需要测量的要向患者说明测量的目的和重要性，取得患者的配合，仍然拒测的要及时告知医生）（7）体重：

患者入院时，护士应当测量患者血压并记录在体温单的相应栏目内，无法测量可不记录（如平车、轮椅等送入者）；后续按医嘱需要。

人民医院,Letsgo,首次护理评估单书写,PART03,住院患者首次评估单住院患者首次评估单是指患者入院后由责任护士书写的第一次护理过程记录。

白班由责任护士负责填写,晚、夜班由当班护士填写，要求在病人入院4小时之内完成评估和填写。

电子病历中的书写方式：

点击鼠标左键确定：

凡栏目前面有（可多选项）显示为内打“”，凡栏目前面有（单选项）显示为内打；有横线的地方，应根据评估结果填写具体内容。

首次护理评估单中项目评估说明：

（1）评估“既往情况”：

饮食、过敏史、吸烟、饮酒、慢性病；

（2）评估“现在情况”：

意识状态、体位、皮肤粘膜、自理能力分级、压疮风险评估、跌倒坠床风险评估、疼痛评估、疼痛程度；（3）排尿排便现在有问题就评估“现在情况”，没有问题就评估“既往情况”。

填写说明,年龄患者的实足年龄凡栏目前面有“”,应根据评估结果，在相应“”内打“”;有横线的地方，应根据评估结果填写具体内容门（急）诊诊断：

指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。

*文化程度和入院方式前面为（单选项）,填写说明,意识状态：

嗜睡-指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡。

模糊-程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱。

昏睡-指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快进入熟睡状态。

昏迷-指严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。

栏目前面为（单选项）,填写说明,体位凡是评估为被迫体位的，需描述具体的被迫体位，如：

端坐位、侧卧位等；列举项目以外的被迫体位填写在其他栏内。

皮肤黏膜评估皮肤黏膜异常，除选择正确的类别外，还应在后面的横线上描述具体部位、范围、程度等；列举项目以外的在“其他”栏目内填写，如瘢痕、肠造口等,栏目前面为（单选项）,（可多选项）,饮食凡选择治疗饮食者，需具体描述，如：

高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食、少渣饮食等。

过敏史有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的药物或食物名称，如：

青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等，“其他”栏目可填写花粉、油漆等过敏。

自述者应该是明确的“有”（药物不详）或“无”，他人表述可以为“不详”。

填写说明,栏目前面为（单选项）,栏目前面为（单选项）,排便/尿前面均为（单选项）,填写说明,吸烟/饮酒前面均为（单选项）,慢性病的4种情况书写方式说明,慢性病,填写说明,自理能力评估-采用Barthel指数评定量表进行评估。

重度依赖：

40分；中度依赖：

4160分；轻度依赖：

6199分；无需依赖：

100分,压疮风险评估-采用Braden压疮评估表，进行压疮风险评估，记录评分结果及风险等级。

总分24分，得分越低提示压疮风险越大。

轻度风险：

1518分；中度风险：

1012分；中度风险：

1314分；极度风险：

9分以下,跌倒/坠床风险评估-采用Morse跌倒/坠床风险评估表进行评估，记录评分结果及风险等级。

总分125分，得分越高提示跌倒/坠床风险越大。

低风险：

45分,*病历质控中发现：

此处护士经常会漏勾选风险程度！

填写说明,疼痛评估疼痛者，应进行疼痛程度评分，并具体描述疼痛部位疼痛程度。

0分：

无痛13分：

轻微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；46分：

比较痛，轻度影响睡眠，需用止痛药；79分：

非常痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂；10分：

剧痛，影响睡眠较重，伴有其他症状或等。

*病历质控中发现：

此处护士经常会漏勾选0分无痛！

入院介绍为病人介绍住院须知、环境设施、经管医护人员、饮食、安全管理制度；告知疾病相关知识的具体内容可在横线处记录；补充内容在“其他”栏目内填写，如病区便民措施微波炉、大便椅、自带床和花被的存放间（库房二）、针线盒等。

其他指在“住院患者首次护理评估单”中未被列入，但与患者身体情况及疾病相关的内容，如：

无名氏、急救“120”护送入院，无法自己叙述病情者。

填写说明