心梗的规范化诊疗_精品文档优质PPT.pptx

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多学科协作院前急救系统、急诊科、心血管内科、呼吸科、消化科、检验科、影像科等学科急诊胸痛不容忽视我国研究资料显示，急诊就诊的胸痛患者中，ACS高居致命性胸痛病因的首位。

急性肺栓塞与主动脉夹层虽然发生率较低，但临床中容易漏诊及误诊，且死亡率高。

胸痛的临床表现与危险性评估首要任务是快速地查看患者生命体征，简要收集临床病史，判别是否存在危险性或者具有潜在的危险性，以决策是否需要立即对患者实施抢救。

胸痛的临床表现与危险性评估生命体征异常：

神志模糊和（或）意识丧失面色苍白大汗及四肢厥冷、低血压（血压90/60mmHg）呼吸急促或困难低氧血症（SpO290）对生命体征稳定的胸痛患者，详细的病史询问是病因诊断的基石高危紧急处理明确病因对于无上述高危临床特征的胸痛患者，需警惕可能潜在的危险性胸痛的临床表现与危险性评估大多数情况下，结合临床病史、体格检查以及特定的辅助检查，可以准确判断患者胸痛原因临床医师面对每一例胸痛患者，病情各异，但均需优先排查致命性胸痛胸痛紧急处理生命体征异常10min内完成首份心电图，进行心肌损伤标志物、血常规、生化、电解质、D-二聚体检测正常典型缺血样心电图改变非缺血样心电图改变或正常心电图心电图ST段抬高和（或）心肌损伤标志物异常是拟诊STEMI否拟诊NSTE-ACS否专科处理是胸痛不缓解每5-10min复查心电图；

每4-6h复查心肌损伤标志物心肌损伤标志物异常专科处理筛查主动脉夹层、急性肺栓塞正常低度可疑急诊留观或门诊随诊筛查非致命性胸痛中、高度可疑影像学检查（超声心动图、CT血管显像等）确诊主动脉夹层或肺栓塞是专科处理否胸痛临床评估与诊断流程高危急性胸痛的快速分类急性冠脉综合征模糊不清的压榨样胸痛，放射至颈、臂、下颌，恶心、出汗、呼吸困难，出汗。

ECG，心肌标志物检查肺栓塞发作突然，胸膜性胸痛，呼吸困难，重者可晕厥、休克,呼吸加快，心率加快；

深静脉血栓（DVT）、血气分析（低氧）、胸片、肺动脉造影检查动脉夹层撕裂样胸痛，放射至背部，腹部，神经症状（卒中，赫纳综合症）。

新出现心脏杂音，双上肢血压不等；

胸片（纵隔宽）、血管造影、经食管B超张力性气胸病人极度呼吸困难，端坐呼吸。

缺氧严重者，发绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。

拍胸片可确诊。

处理原则胸痛中心胸痛中心急诊留观低危中危高危胸痛中心建设已经纳入国家政策2015年卫计委发文主要目标：

1.提高早期再灌注治疗率2.缩短早期救治时间3.降低死亡率、致残率和医疗费用实施方案：

1.加强急诊急救体系建设2.加强网络医院胸痛中心或卒中中心建设3.加强公众教育和专业人员培训4.建立急性心脑血管病救治规范和持续质量评估机制胸痛中心的概念“胸痛中心”是通过多学科合作，为胸痛患提供快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段，从而提高胸痛的早期诊断和治疗能力，减少误诊和漏诊，避免治疗不足或过度治疗，以降低胸痛患者的死亡率、改善临床预后。

快速诊断、及时治疗、降低死亡、避免浪费“胸痛中心”的发展全球第一家“胸痛中心”于1981年在美国建立美国“胸痛中心”发展到5000余家目前全球多个国家的医院设有“胸痛中心”2002年中国第一家“胸痛中心”建立到目前中国已经建成1200余家胸痛中心“胸痛中心”的优势降低胸痛确诊时间降低STEMI再灌注治疗时间缩短STEMI住院时间降低胸痛患者再次就诊次数和再住院次数减少不必要的检查费用改善患者的健康相关生活质量和就诊满意度中国基层胸痛中心认证标准五大要素基本条件与资质：

接诊量、基本急救及心血管条件、转运条件对急性胸痛患者的评估和救治：

30min：

转出或溶栓，与PCI医院的联络机制院前急救系统与院内绿色通道的整合：

传输ECG、现场分诊、直达PCI医院或溶栓场所培训与教育：

医院全员、社区医院、社区大众教育与培训持续改进：

保持持续改进的机制，改进效果急性心肌梗死在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重、持久地急性缺血导致心肌坏死。

急性ST段抬高性心肌梗死不稳定型心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死胸痛心肌梗死症状体征老年、糖尿病等患者症状可不典型，临床中需仔细鉴别持续时间常30min硝酸甘油无法有效缓解可伴有恶心、呕吐、大汗、呼吸困难等表现。

可无临床体征部分患者可出现面色苍白、皮肤湿冷、发绀、部分患者可出现颈静脉充盈怒张、低血压、奔马律、肺部啰音等。

需要特别注意的体征新出现的胸骨左缘收缩期杂音室间隔穿孔部分患者可合并心律不齐u心动过缓u房室传导阻滞u心动过速u室性心动过速u心室颤动高度警惕特别要警惕STEMI心电图nSTEMI患者典型心电图表现除V2、V3导联外，2个或以上相邻导联J点后的ST段弓背向上抬高0.1mV；

V2、V3导联ST段，女性抬高0.15mV，40岁男性抬高0.2mV，40岁男性抬高0.25mV，考虑诊断STEMIn新发的左束支传导阻滞也提示STEMIn心电图表现为缺血相关导联的T波高耸提示为STEMI超极性期在既往合并束支传导阻滞的患者中，对比发病前的心电图有重要的鉴别意义。

NSTE-ACS的心电图n典型NSTE-ACS的心电图特点为：

u同基线心电图比较，至少2个相邻导联ST段压低0.1mV或者T波改变，并呈动态变化。

u原心电图T波倒置在症状发作时“伪正常化”也具有诊断意义。

n变异型心绞痛u可表现一过性的ST段抬高。

uaVR导联ST段抬高超过0.1mV，提示左主干或三支血管病变。

初始心电图正常，不能除外NSTE-ACS，如胸痛持续不缓解时，需每间隔5-10min复查1次心电图。

心肌损伤标志物心肌损伤标志物是鉴别和诊断患者ACS的重要检测手段肌钙蛋白（cTn）cTnlcTnT肌酸激酶同工酶（CK-MB）首选心肌损伤标志物特异性好典型病例男性，60岁，因“持续胸痛4小时”急诊就诊4小时前出现剧烈胸痛，持续不缓解。

服用速效救心丸无效。

问题1：

根据上述病例，需要补充那些相关临床病史？

发病诱因，胸痛部位，胸痛性质，持续时间，影响胸痛因素以及伴随症状心血管危险因素考虑与胸痛相关的高危疾病详细病史体格检查详细病史：

男性，60岁，4小时前情绪激动时突发剧烈胸痛。

胸痛特点：

位于心前区，并放射至肩部，呈持续性；

服用保心丸无缓解，伴有出冷汗，无晕厥、呼吸困难等不适。

追问病史：

近两年常有胸闷不适，多于活动时发生，休息10余分钟可好转，未予重视。

既往：

高血压病史10年，2型糖尿病史7年，血脂情况不详，喜油腻饮食，有吸烟史30余年，1包/天，其父于65岁时猝死（具体病因不详）问题2：

对患者进行查体时，有哪些体征需要注意？

一般生命体征心血管阳性体征体格检查：

T：

37，P：

85次/分，R：

16次/分，SPO2：

98%BP：

150/90mmHg（左上肢）、145/90mmHg（右上肢）神清，双肺未及干湿啰音，心率85次/分，律齐，A2P2，各瓣膜区未闻及杂音颈静脉无充盈，肝颈征阴性，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿问题3：

辅助检查应重点进行哪些方面？

实验室检查心肌损伤标志物D-二聚体无创辅助检查心电图超声心动图胸片CT磁共振心肌损伤标志物cTnCK-MB肌红蛋白传统标志物ACS定义与分型的主要标志物缺血修饰蛋白心型脂肪酸结合蛋白新型标志物替代标志物注意：

cTn不是心肌梗死特有的标志物cTn水平升高仅提示心肌细胞受损可以导致心肌细胞受损的缺血与非缺血性因素均可出现cTn升高临床中伴有cTn升高的常见病因心肌细胞损伤类型相关疾病原发性心肌缺血相关损伤斑块破裂，冠状动脉腔内血栓形成氧供-需失衡相关损伤过速和（或）过缓型心律失常，主动脉夹层或重度主动脉瓣病变，肥厚性心肌病心原性、低血容量性或败血症性休克、严重呼吸衰竭、重度贫血、伴或不伴有左心室肥厚的高血压、冠状动脉痉挛、冠状动脉栓塞或血管炎、不伴有冠状动脉疾病的血管内皮功能障碍等与心肌缺血无关的损伤心脏挫伤、外科手术、射频消融术、人工起搏或除颤器点击、横纹肌溶解累及心脏、心肌炎、心脏毒性药物如蒽环类药、赫赛汀等多因素或原因不确定的心肌损伤心力衰竭、应激性心肌病、严重肺栓塞、败血症和危重患者、肾功能衰竭、严重的急性神经性疾病付卒中和蛛网膜下腔出血、心脏浸润性疾病如淀粉样变性和结节病、剧烈运动等D-二聚体D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物。

是特异性的纤溶过程标志物，可作为急性肺栓塞的筛查指标D-二聚体500ug/L，可以基本除外急性肺血栓栓塞症。

心电图心电图是诊断缺血性胸痛的重要手段对于其他胸痛疾病可能具有间接的提示意义所有因胸痛就诊的患者均需进行心电图检查首份心电图应在接诊患者10min内完成医院内采用标准18导联心电图院前急救医疗系统采用标准12导联心电图检查心电图部分急性肺栓塞的患者SIQT、肺型P波、CRBBB等右心负荷过重的表现急性心包炎患者具有除aVR及V1导联外广泛ST段弓背向下抬高超声心动图超声心动图也是一项胸痛诊断重要的无创检查新发的室壁矛盾运动有助于急性心肌梗死的诊断主动脉内出现游离内膜瓣有助于主动脉夹层的诊断右心扩张并室间隔左移呈“D”字形等，有助于急性肺栓塞的诊断对于其他非致命性胸痛，如应激性心肌病、心包积液等也有重要诊断价值CT普通胸腹部CT对于大部分胸腹腔疾病可提供直观的诊断依据。

选择性CT血管成像，已经成为主动脉夹层、急性肺栓塞等胸痛疾病的首选确诊检查，也成为筛查冠心病的重要手段。

高速CT成像可有效避免因心搏及呼吸对成像的干扰。

不推荐将冠状动脉CT血管成像作为胸痛的常规检查。

同时，需注意对比剂致敏及肾损伤的风险。

2017ESC2017ESC最新有关最新有关AMIAMI辅助检查的建议辅助检查的建议对于心源性休克和/或血流动力学不稳定或合并疑似机械性并发症的患者，推荐在不延迟造影的情况下紧急心脏超声检查。

（I，C）若未能有效确诊，推荐冠脉造影前紧急心脏超声检查。

（IIa，C）不推荐因常规心脏超声检查延缓紧急造影。

（III，C）不推荐冠脉CT造影。

（III，C）辅助检查结果：

1.血常规：

正常2.肝肾功能：

无异常3.电解质：

Na：

140mmol/L，K：

3.9mmol/L4.出凝血全套、D-二聚体：

阴性5.BNP：

173pg/mL6.TnI0.8ng/mL7.CK180U/L8.MYO200ng/mL急性广泛前壁心肌梗死辅助检查-心电图问题4：

根据该患者病史、体格检查以及辅助检查，考虑是何种诊断，需要与哪些疾病相鉴别？

诊断：

急性ST段抬高型心肌梗死（广泛前壁）鉴别诊断