进出有限空间作业申请单Word格式文档下载.docx
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否
三
断面审批单和占用证明
四
电力设施保护协议书
五
安全协议
六
授权委托书
七
安全机构
安全组织机构图
八
地下有限空间作业专职安全员
施工队伍超过30人的是否配有专职安全员并提供
30人以下的是否设有兼职安全员并提供
九
地下有限空间作业规章制度
地下有限空间作业安全管理生产责任制
地下有限空间安全操作规程
地下有限空间审批制度
地下有限空间教育培训制度
地下有限空间安全事故应急救援预案与预案演练记录
十
地下有限空间作业方案
十一
地下有限空间作业教育培训记录
是否建立健全了安全生产教育培训制度并提供制度清单
安规培训考试记录是否完整、合格并提供安规考试成绩单
特殊工种是否持证上岗并提供清单
十二
地下有限空间作业作业人员某某与特殊工种证件
地下有限空间作业人员某某与有限空间作业特种作业操作证，特殊工种是否持证上岗并提供清单
十三
地下有限空间作业设备清单与各设备照片、检测报告、合格证
核查单位〔盖章〕：
核查人签字：
核查时间：
年月日
注：
核查结果在《登记表》结论中画勾。
核查完毕后《登记表》与资质材料册留档一年。
地下有限空间作业各类设备清单
单位名称〔盖章〕：
时间：
作业器材
名称
型号
数量
是否检测合格
安全帽
防爆照明设备
工作服、手套
有限空间作业工作证
安全锥筒
井口安全爬梯
安全护栏
严禁无关人员进入有限空间警示牌
有限空间作业告知牌
有限空间作业现场监护人袖标
四合一有害气体检测仪
发电机
电源轴与漏电保护插座
鼓风机
排风机
反光马甲〔红〕工作负责人
反光马甲〔黄〕专业监护人
对讲机
全方位安全带与安全绳索
救援三角架
防坠器
正压式呼吸机
红色闪烁灯
逃生呼吸器〔井下作业人员每人一台〕
高可视警示服
其他
以上设备需附设备照片、合格证与检测报告，每X照片需加盖公章。
有限空间作业安全承诺单
有限空间名称与作业X围：
作业内容：
作业单位：
作业人员：
共人
作业起止时间：
年月日时分至年月日时分
本人已承受过有限空间作业安全培训并考试合格，观看过有限空间作业安全指导片和案例警示教育片，熟知有限空间现场作业安全要求、装备使用与应急救援措施，并承诺不发生以下六项严禁内容。
1、严禁未经过许可进入有限空间作业；
2、严禁未进展通风、气体检测进入有限空间作业；
3、严禁有限空间作业不设具备资格的地上监护人；
4、严禁使用纯氧进展通风换气；
5、严禁在有限空间内使用燃油〔气〕发电机等设备；
6、严禁有限空间内发生人员伤亡盲目施救。
考试成绩
某某
成绩
所有作业人员确认上述内容,并签字：
说明：
外包单位每次进展有限空间作业前，所有作业人员应履行承诺单确认签字,不够时可附页。
电缆通道作业现场许可单
作业地点：
作业X围：
作业时间：
发包方：
作业负责人：
联系：
许可单编号：
作业程序
备注
1
检查申请单与工作票
现场具备《国网市电力公司进出有限空间作业申请单》，内容填写规X，并已由批准人审核批准。
（□是\□否）
现场具备《工作票》与《危险点控制单》，内容填写规X，所有工作人员均已签字确认。
《工作票》所列人员不多于《国网市电力公司进出有限空间作业申请单》填写申请数量，且《工作票》所列人员与现场相符。
2
核实人员信息
《工作票》所填工作负责人、监护人信息与《国网市电力公司进出有限空间作业申请单》一致。
监护人持有特种作业操作证，且证件在有效期内。
3
核实安全防护设备
是、否合格
发电机与接地装置
逃生呼吸器
井下作业人员每人一台
4
许可前准备工作
许可人向作业单位交待作业X围，检查作业单位封闭作业区域，设置安全警示，设备自检情况。
许可人留取影像资料。
许可人要求作业单位开启出入口〔电力隧道、双孔井至少开启两个出入口〕，由作业单位进展持续机械通风。
许可人要求作业单位在地下有限空间外的上风口对电缆通道内部环境进展观察，存在积水的，检查作业单位应在地下有限空间外采取的排水措施。
许可人要求作业单位在地下有限空间外的上风口对地下有限空间气体进展检测并记录。
5
工作许可
许可人签字：
年月日时分
工作负责人签字：
许可人于年月日时分，将本次许可计划执行情况通知本单位管理部门〔具体人员某某〕。
一式两份，一份由许可单位存档，一份由作业单位留存。
有限空间作业指导卡
有限空间现场作业六项严禁
现场工作内容：
穿电缆做电缆头封堵挂牌
工作负责人：
日期：
年月日
控制内容
实证材料
执行情况
工作前
现场勘查
1.电缆线路施工作业或必要的检修作业，工作票签发人或工作负责人是否组织现场勘查，并填写现场勘查记录。
□是\□否
2.勘查记录人等签字是否齐全。
申请单
是否填写进出有限空间作业申请单，并履行审批、许可手续。
工作票
是否填写工作票或安全施工作业票，并履行签发、许可手续。
危险点分析控制单
危险点分析控制单是否经工作票签发人或管理人员审核签字。
安全防护设备
检查班组有限空间作业安全防护设备、应急救援设备是否齐全、有效，且能够正常使用。
主要包括气体检测仪、通风设备、安全带、安全绳、正压隔绝式〔逃生〕呼吸器、救援三脚架、安全爬梯、防坠器、安全护栏、警示牌等。
风险管控
1.是否填写安全风险管控单，并通过审核流程。
2.地上监护人是否持有特种作业证、工作人员是否携带有限空间作业证。
安全交底
安全交底作业人员全体知晓后，是否在工作票或安全施工作业票、危险点分析控制单等履行确认签字。
工作中
现场安全措施布置、通风、检测
1.有限空间作业现场出入口是否装设遮栏，是否有专人看守，告示牌和信息公示牌是否有效装设，信息是否准确，夜间是否设置红色闪烁灯。
2.现场通风设备、气体检测仪、照明设备、通讯设备、安全带、安全绳、正压隔绝式〔逃生〕呼吸器、应急救援设备等是否到位。
3.现场是否使用专用工具开启井盖，并放置在平坦地面上。
4.打开井盖后，工作人员是否使用气体检测仪进展评估检测，并做好记录；
5.进入电缆井、电力隧道作业前，工作人员是否使用机械设备进展通风；
6.通风后，工作人员是否进展准入检测，并做好记录；
7.工作人员进出有限空间是否做好防坠落措施；
8.有限空间作业过程中，工作人员是否对作业面气体进展持续检测，有无遮挡气体测试仪采样器的情况。
9.有限空间二级作业环境是否增加监护人监测，并做记录。
人员、设备管理
1.有限空间地上监护人是否佩戴“有限空间作业现场监护〞袖标；
作业人员是否佩戴“有限空间作业工作证〞。
2.工作现场设置的专责监护人〔非有限空间监护人〕是否穿黄马甲，是否存在参与工作的情况。
3.现场是否使用具有漏电保护装置的电源。
4.井口附近使用燃油〔气〕发电机是否放置在下风侧，并与井口保持一定距离。
5.厂家配合人员是否进展安规考试合格，是否列在工作票中，是否知晓现场危险点和安全须知事项。
现场动火
1.现场动火作业是否提前办理动火票，并履行签发、许可手续。
2.现场是否配备充足的灭火器。
安全风险管控单是否携带，措施是否落实
工作后
工作终结
1.作业人员是否将全部作业设备和工具带离有限空间。
2.监护人是否进展人员与设备数量清点，确保有限空间内无人员遗留后，关闭出入口。
3.是否履行工作票或安全施工作业票终结手续，并通知有限空间设施运维管理单位。
有限空间作业指导卡供作业负责人现场使用，对照控制内容逐一落实执行情况，并在执行情况栏内确认划勾，不涉与的内容在备注栏内说明。
如检修工作
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