进出有限空间作业申请单Word格式文档下载.docx

1、否三断面审批单和占用证明四电力设施保护协议书五安全协议六授权委托书七安全机构安全组织机构图八地下有限空间作业专职安全员施工队伍超过30人的是否配有专职安全员并提供30人以下的是否设有兼职安全员并提供九地下有限空间作业规章制度地下有限空间作业安全管理生产责任制地下有限空间安全操作规程地下有限空间审批制度地下有限空间教育培训制度地下有限空间安全事故应急救援预案与预案演练记录十地下有限空间作业方案十一地下有限空间作业教育培训记录是否建立健全了安全生产教育培训制度并提供制度清单安规培训考试记录是否完整、合格并提供安规考试成绩单特殊工种是否持证上岗并提供清单十二地下有限空间作业作业人员某某与特殊工种证件

2、地下有限空间作业人员某某与有限空间作业特种作业操作证，特殊工种是否持证上岗并提供清单十三地下有限空间作业设备清单与各设备照片、检测报告、合格证核查单位盖章： 核查人签字： 核查时间： 年 月 日注：核查结果在登记表结论中画勾。核查完毕后登记表与资质材料册留档一年。地下有限空间作业各类设备清单单位名称盖章：时间：作业器材名称型号数量是否检测合格安全帽防爆照明设备工作服、手套有限空间作业工作证安全锥筒井口安全爬梯安全护栏严禁无关人员进入有限空间警示牌有限空间作业告知牌有限空间作业现场监护人袖标四合一有害气体检测仪发电机电源轴与漏电保护插座鼓风机排风机反光马甲红工作负责人反光马甲黄专业监护人对讲机全

3、方位安全带与安全绳索救援三角架防坠器正压式呼吸机红色闪烁灯逃生呼吸器井下作业人员每人一台高可视警示服其他以上设备需附设备照片、合格证与检测报告，每X照片需加盖公章。有限空间作业安全承诺单有限空间名称与作业X围：作业内容：作业单位： 作业人员： 共 人作业起止时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 本人已承受过有限空间作业安全培训并考试合格，观看过有限空间作业安全指导片和案例警示教育片，熟知有限空间现场作业安全要求、装备使用与应急救援措施，并承诺不发生以下六项严禁内容。1、严禁未经过许可进入有限空间作业；2、严禁未进展通风、气体检测进入有限空间作业；3、严禁有限空间作业不设具备资格的地

4、上监护人；4、严禁使用纯氧进展通风换气；5、严禁在有限空间内使用燃油气发电机等设备；6、严禁有限空间内发生人员伤亡盲目施救。考试成绩某某成绩所有作业人员确认上述内容,并签字：说明：外包单位每次进展有限空间作业前，所有作业人员应履行承诺单确认签字,不够时可附页。电缆通道作业现场许可单作业地点：作业X围：作业时间：发包方：作业负责人： 联系 ：许可单编号：作业程序备注1检查申请单与工作票现场具备国网市电力公司进出有限空间作业申请单，内容填写规X，并已由批准人审核批准。（是否）现场具备工作票与危险点控制单，内容填写规X，所有工作人员均已签字确认。工作票所列人员不多于国网市电力公司进出有限空间作业申请

5、单填写申请数量，且工作票所列人员与现场相符。2核实人员信息工作票所填工作负责人、监护人信息与国网市电力公司进出有限空间作业申请单一致。监护人持有特种作业操作证，且证件在有效期内。3核实安全防护设备是、否合格发电机与接地装置逃生呼吸器井下作业人员每人一台4许可前准备工作许可人向作业单位交待作业X围，检查作业单位封闭作业区域，设置安全警示，设备自检情况。许可人留取影像资料。许可人要求作业单位开启出入口电力隧道、双孔井至少开启两个出入口，由作业单位进展持续机械通风。许可人要求作业单位在地下有限空间外的上风口对电缆通道内部环境进展观察，存在积水的，检查作业单位应在地下有限空间外采取的排水措施。许可人要

6、求作业单位在地下有限空间外的上风口对地下有限空间气体进展检测并记录。5工作许可许可人签字：年月日时分工作负责人签字：许可人于年月日时分，将本次许可计划执行情况 通知本单位管理部门具体人员某某。一式两份，一份由许可单位存档，一份由作业单位留存。有限空间作业指导卡有限空间现场作业六项严禁现场工作内容：穿电缆做电缆头 封堵 挂牌工作负责人： 日期： 年月日控制内容实证材料执行情况工作前现场勘查1.电缆线路施工作业或必要的检修作业，工作票签发人或工作负责人是否组织现场勘查，并填写现场勘查记录。是否2.勘查记录人等签字是否齐全。申请单是否填写进出有限空间作业申请单，并履行审批、许可手续。工作票是否填写工

7、作票或安全施工作业票，并履行签发、许可手续。危险点分析控制单危险点分析控制单是否经工作票签发人或管理人员审核签字。安全防护设备检查班组有限空间作业安全防护设备、应急救援设备是否齐全、有效，且能够正常使用。主要包括气体检测仪、通风设备、安全带、安全绳、正压隔绝式逃生呼吸器、救援三脚架、安全爬梯、防坠器、安全护栏、警示牌等。风险管控1.是否填写安全风险管控单，并通过审核流程。2.地上监护人是否持有特种作业证、工作人员是否携带有限空间作业证。安全交底安全交底作业人员全体知晓后，是否在工作票或安全施工作业票、危险点分析控制单等履行确认签字。工作中现场安全措施布置、通风、检测1.有限空间作业现场出入口是

8、否装设遮栏，是否有专人看守，告示牌和信息公示牌是否有效装设，信息是否准确，夜间是否设置红色闪烁灯。2.现场通风设备、气体检测仪、照明设备、通讯设备、安全带、安全绳、正压隔绝式逃生呼吸器、应急救援设备等是否到位。3.现场是否使用专用工具开启井盖，并放置在平坦地面上。4.打开井盖后，工作人员是否使用气体检测仪进展评估检测，并做好记录；5.进入电缆井、电力隧道作业前，工作人员是否使用机械设备进展通风；6.通风后，工作人员是否进展准入检测，并做好记录；7.工作人员进出有限空间是否做好防坠落措施；8.有限空间作业过程中，工作人员是否对作业面气体进展持续检测，有无遮挡气体测试仪采样器的情况。9.有限空间二

9、级作业环境是否增加监护人监测，并做记录。人员、设备管理1.有限空间地上监护人是否佩戴“有限空间作业现场监护袖标；作业人员是否佩戴“有限空间作业工作证。2.工作现场设置的专责监护人非有限空间监护人是否穿黄马甲，是否存在参与工作的情况。3.现场是否使用具有漏电保护装置的电源。4.井口附近使用燃油气发电机是否放置在下风侧，并与井口保持一定距离。5.厂家配合人员是否进展安规考试合格，是否列在工作票中，是否知晓现场危险点和安全须知事项。现场动火1.现场动火作业是否提前办理动火票，并履行签发、许可手续。2.现场是否配备充足的灭火器。安全风险管控单是否携带，措施是否落实工作后工作终结1.作业人员是否将全部作业设备和工具带离有限空间。2.监护人是否进展人员与设备数量清点，确保有限空间内无人员遗留后，关闭出入口。3.是否履行工作票或安全施工作业票终结手续，并通知有限空间设施运维管理单位。有限空间作业指导卡供作业负责人现场使用，对照控制内容逐一落实执行情况，并在执行情况栏内确认划勾，不涉与的内容在备注栏内说明。如检修工作