ICU病人营养支持基础与进展PPT资料.ppt

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RobertElman水解蛋白静脉输注1940：

Shohl结晶氨基酸溶液1945：

Zimmerman中心静脉输液1952：

Aubaniac锁骨下静脉穿刺置管1950s：

FrancisDMoore-MetabolicResponseofSurgery（52）MetabolicCareoftheSurgicalPatient（59）1961:

Wretlind脂肪乳剂（大豆油为原料）1967:

Duidrick&

Wilmore1stTPN临床营养发展简史肠内营养肠内营养1910:

Einhorn-经上胃肠营养的管道1918:

Anderson-鼻胃管置入空肠,管饲（术后）1940s:

Panikow-术中空肠造瘘,术后管饲1959:

Barron-管饲饮食24小时均匀泵入1965:

Winitz-要素饮食（ED）-太空医学研究（少渣）碳水化合物,脂肪,水解蛋白,维生素1970s:

TPN蓬勃发展,EN暂入低谷1980s:

TPN进入平台,EN复苏，新技术设备1990s:

EN发展加速,临床应用ENPN（810：

1）2000s：

个体化，EN与PN相辅相成，共同发展20世纪后叶外科5大里程碑OrganTransplantationMedicalImaginationTPNICUKeyholeSurgery临床营养支持的适应症临床营养支持的适应症EN：

预计不能经口进食57天虽能进食，但不能满足需要GI功能基本正常中枢性:

Anorexia,Emesis,Weight-lose，Coma外周性:

头颈部手术,食道狭窄,胃手术临床营养支持的适应症PN:

预计不能经口进食57天GI不能利用（TPN）或不能满足需要（PPN）多为外周性:

梗阻,淤张,麻痹高位肠瘘,吸收不良IBD,IBS.临床营养治疗的目的营营-构建组成养养-维持发展维持机体的基本能量代谢保护并重新构建细胞组织结构维持机体内环境的稳定（内稳态）人体基本营养底物Protein：

15%BW.50%细胞干重,90%酶组分Lifeisthelivingformofprotein.-EngelsFibrous-保护&

支持性组织（角质胶原纤维肌动）Globular-组织（体）液中人体基本营养底物Protein（a.a）:

日转换率-3%（250300g/d）需要量:

11.5g/kg/d3.9kcal/gEAA:

40%;

8种（BCAA3种）NEAA:

=12种特殊:

Gln,Arg,Tyr,His,Taurin人体基本营养底物AminoAcid:

内源性蛋白合成内源性蛋白合成氧化分解氧化分解:

碳链-CO2,异生（供能）氮-尿素合成含氮代谢产物合成含氮代谢产物:

嘌呤嘧啶儿茶酚胺肌酐EAA底物人体基本营养底物Fat:

20%25%BW最大的能源最大的能源EFA:

亚油酸,亚麻酸,花生四烯酸9kcal/g细胞膜的重要组分细胞膜的重要组分磷脂+游离胆固醇甾体和性激素的前体甾体和性激素的前体-胆固醇人体内转运-各种脂蛋白（CMVLDLLDLHDL）人体基本营养底物Carbohydrates:

Glucose,Glucogen肝糖原200g,肌糖原300g最低需要量:

100150g/d4.1kcal/g人体基本能量代谢能源底物的目的-合成ATP人体内腺苷酸约:

100g,ATP代谢速度:

23min人体每日代谢产生ATP约70kg线粒体内三羧酸循环:

有氧38个ATP,无氧2个ATP人体基本结构组成生命的基本单位-细胞细胞的基本骨架-蛋白质（氨基酸重组）细胞膜的主要结构-脂质（脂蛋白,脂多糖）细胞核的重要物质-核酸（嘌呤,嘧啶,氨基多糖）人体基本内环境细胞间的信息传导-神经内分泌（激素）细胞损伤-炎性介质激素-蛋白质，脂质炎性介质-Cytokines（蛋白质）PGs,LTs（脂类）酶学变化-代谢紊乱-HOMEOSTASIS（内稳态）如何实施临床营养支持如何实施临床营养支持一个原则一个原则:

个体化二个评估二个评估:

营养状态评估代谢状态评估三个要素三个要素:

支持途径途径-EN,EN+PN,TPN能量能量供给-总热卡C/F,NPC:

kcal容量容量承受-总液体量输注速度如何实施临床营养支持如何实施临床营养支持（二个评估二个评估）营养状态评估营养状态评估1.人体测量学指标:

W,H,BMI,IBWTSF,AMC,握力2.生物化学指标:

ALB,TFN,PALB,RBP（1421）（89）（34）（1/31/2）3免疫学指标:

外周血淋巴细胞计数（TCL）延迟型超敏皮肤试验（DCH）预后营养指数%=158-16.6ALB-0.78TSF（PNI%:

3059）-0.2TFN-5.8DCH如何实施临床营养支持如何实施临床营养支持（二个评估二个评估）代谢状态评估代谢状态评估1.炎性反应指标（SIRS）:

T,HR,WBCRR（PaCO2）2.生物化学指标:

APP（CRP,FIB.）尿3-MH3.NB=Nin（g/d）-Nout（g/d,UUN+34g）4.血糖,BUN/Cr,ALB动态变化如何实施临床营养支持如何实施临床营养支持（三个要素三个要素）1.途径A.EN:

首选.Ifthegutwork,useit.1）.方式:

NG,NJtube,PEG,PEG/Jgastrostomy,jejunostomy2）.成分:

混合饮食,ED,整蛋白,寡肽,氨基酸3）.配方:

免疫增强型,糖尿病型肝病型肾病型如何实施临床营养支持如何实施临床营养支持（三个要素三个要素）1.途径B.PN1）.方式:

周围静脉中心静脉（CVC,PICC）CVC:

锁骨下-锁骨上-颈内-股2）.成分:

GLU,FAT,Aa,Vits,Electrolytes,TraceElements3）.配方:

Gln双肽,Arg,Tyr,Taurine-AaLCT,MCT,STG,SMOF-FatGLU,Fructose,Xylitol（GFX）Vit.E,Vit.C-anti-oxidants如何实施临床营养支持（三个要素）2.能量美国FDA推荐:

成人2000kcal/d1）.需求（kcal/kg/d）:

静息状态-2025轻微活动-2530日常活动-3040重体力活动-4050严重烧伤-5055Harris-Benedict公式:

BEE=66.5+13.8W+5.0H-6.8Amale=655+9.5W+1.8H-4.7Afemale如何实施临床营养支持（三个要素）2.能量2）.来源:

节氮Aa-细胞蛋白质构架NPC（kcal）:

N=100200:

1碳水化合物/脂肪=7:

33:

7N:

0.10.2g/kg/d（0.10.4g）Fat:

12g/kg/d（Max:

4g）全部热卡构成:

碳水化合物:

脂肪:

蛋白质45:

34:

12如何实施临床营养支持（三个要素）3.容量一切能源及治疗药物的载体涵盖全部能量并留有额外液体量总热卡/日所需液体量总容量=电解质/日所占液体量其它药物所需液体量成人:

2550ml/kg小儿:

5070ml/kg如何实施临床营养支持中心原则中心原则:

个体化个体化1.病人的个体化-能量需求不同年龄:

小儿老年体重:

总能量理想体重（身高）状态:

运动or应激静息2.配方的个体化-代谢能力不同电解质:

根据各自变化经常调整Glu,Fat:

根据血糖,血清TG及需求调整蛋白质:

BUN/Cr,NB,kcal:

N及途径调整如何实施临床营养支持中心原则中心原则-个体化个体化3.疾病的个体化病种-肾脏:

EAAor优质蛋白,均衡Aa?

肝脏:

BCAA/AAA,MCT/LCT中枢:

减少Glu,Gln,AAA感染:

Taurine,Gln,BCAA,Vit.E,C肿瘤:

减少Met,PN+化（放）疗DM:

增加F/C,支链淀粉,输注速度,非GLU热卡（GFX）如何实施临床营养支持中心原则中心原则-个体化个体化3.疾病的个体化病期-严重应激期:

低kcal:

N,BCAA,VitEC恢复期:

增加kcal:

N,均衡Aa,GH术前准备:

基本热卡,保证机体储备衰竭期:

低能量,减轻器官负担终末期:

节氮,延缓组织分解危重病人的代谢特点1.全身:

炎性反应状态SIRS-CARS体温升高-组织耗氧增加心率快，呼吸频数-组织能耗增加WBC黏附-毛细血管渗漏交换障碍2.器官：

低灌注,或灌注不均缺血缺氧,无氧酵解增加,酸性产物蓄积危重病人的代谢特点氧合障碍物质交换障碍内环境失衡MetabolismCirculationRespiration危重病人的代谢特点3）.肝脏:

糖异生150%-200%（2mg-5mg/kg/min）脂肪氧化200%,血浆脂肪廓清蛋白分解40%-50%急性相蛋白合成（CRP,FIB,激肽,补体）Aa摄取转化（Glucagon）负氮平衡危重病人的代谢特点4.肌肉:

蛋白分解70%-80%,尿3-MH白蛋白半衰期缩短（911天）5.肾脏:

BUN负担（17ml尿液/1gBUN）BUN:

Cr20:

1R-A-A系统激活水钠潴留-有效循环血量下降灌注下降失钾-细胞膜电位改变功能障碍应激性高血糖与胰岛素抵抗1.分解激素（CA,Cortisol）-糖异生,糖原分解胰岛素分泌但外周组织胰岛素受体下调-血糖胰岛素抵抗GH（-）Glucagon（-）应激性高血糖与胰岛素抵抗2.肝脏TG激酶表达,血浆TG廓清外周组织利用脂肪3.CNS,RBC,肾上腺髓质-VitalOrgansGlu代谢不受胰岛素调控意义意义:

外周组织节约葡萄糖,保证重要中枢的能量供应-机体的自我保护机体的自我保护危重病人的代谢营养支持Fromnutritionsupporttopharmacologicnutrition适应症适应症:

循环氧合稳定,组织灌注充分处方原则处方原则:

减轻代谢应激,促进底物利用危重病人的代谢营养支持减轻代谢应激-180mg%ICU病人M&

M下降30%46%INS的抗炎效应:

抑制Cytokines,MIF.的产生rhGH-非选择性蛋白质合成激动剂?

应激状态肝脏做功增加-合成急性相蛋白治疗目的:

APP（-）ALB危重病人的代谢营养支持速度比总量更重要速度比总量更重要!

组织细胞的能源底物代谢速率组织细胞的能源底物代谢速率平时:

GLU-0.3g0.6g/kg/hFAT-68h/50g所以:

24h均匀输注（ALLINONE）营养代谢支持的监测指标利用指标利用指标血糖,尿糖,BUN,BUN/Cr,血TG疗效指标疗效指标白蛋白,前白蛋白,转铁蛋白,Igs血胆固醇（HDL）,血钾人体测量（体重,BMI,握力,TSF,AMC）需要强调的一些概念需要强调的一些概念:

1.静脉高营养-过时的提法（过犹不及）能量过