ICU病人营养支持基础与进展PPT资料.ppt

1、Robert Elman 水解蛋白静脉输注1940：Shohl 结晶氨基酸溶液1945：Zimmerman 中心静脉输液1952：Aubaniac 锁骨下静脉穿刺置管1950s：Francis D Moore -Metabolic Response of Surgery（52）Metabolic Care of the Surgical Patient （59）1961:Wretlind 脂肪乳剂（大豆油为原料）1967:Duidrick&Wilmore 1st TPN临床营养发展简史肠内营养肠内营养1910:Einhorn-经上胃肠营养的管道1918:Anderson-鼻胃管置入空肠,管饲（

2、术后）1940s:Panikow-术中空肠造瘘,术后管饲1959:Barron-管饲饮食24小时均匀泵入1965:Winitz-要素饮食（ED）-太空医学研究（少渣）碳水化合物,脂肪,水解蛋白,维生素1970s:TPN蓬勃发展,EN暂入低谷1980s:TPN进入平台,EN复苏，新技术设备1990s:EN发展加速,临床应用ENPN（810：1）2000s：个体化，EN与PN相辅相成，共同发展20世纪后叶外科5大里程碑Organ TransplantationMedical ImaginationTPNICUKey hole Surgery临床营养支持的适应症临床营养支持的适应症EN：预计不能经口

3、进食 57天 虽能进食，但不能满足需要 GI功能基本正常 中枢性:Anorexia,Emesis,Weight-lose，Coma 外周性:头颈部手术,食道狭窄,胃手术 临床营养支持的适应症PN:预计不能经口进食 57天 GI不能利用（TPN）或不能满足需要（PPN）多为外周性:梗阻,淤张,麻痹 高位肠瘘,吸收不良 IBD,IBS.临床营养治疗的目的营营 -构建 组成养养 -维持 发展维持机体的基本能量代谢保护并重新构建细胞组织结构维持机体内环境的稳定（内稳态）人体基本营养底物Protein：15%BW.50%细胞干重,90%酶组分 Life is the living form of pro

4、tein.-EngelsFibrous-保护&支持性组织（角质 胶原 纤维 肌动）Globular-组织（体）液中 人体基本营养底物Protein（a.a）:日转换率-3%（250300g/d）需要量:11.5g/kg/d 3.9kcal/g EAA:40%;8种（BCAA3种）NEAA:=12种 特殊:Gln,Arg,Tyr,His,Taurin人体基本营养底物Amino Acid:内源性蛋白合成内源性蛋白合成 氧化分解氧化分解:碳链-CO2,异生（供能）氮-尿素 合成含氮代谢产物合成含氮代谢产物:嘌呤 嘧啶 儿茶酚胺 肌酐 EAA底物人体基本营养底物Fat:20%25%BW 最大的能源最大

5、的能源 EFA:亚油酸,亚麻酸,花生四烯酸 9kcal/g 细胞膜的重要组分细胞膜的重要组分 磷脂+游离胆固醇 甾体和性激素的前体甾体和性激素的前体-胆固醇 人体内转运-各种脂蛋白（CM VLDL LDL HDL）人体基本营养底物Carbohydrates:Glucose,Glucogen 肝糖原 200g,肌糖原 300g 最低需要量:100150g/d 4.1kcal/g人体基本能量代谢能源底物的目的-合成ATP人体内腺苷酸约:100g,ATP代谢速度:2 3 min人体每日代谢产生ATP约 70kg线粒体内三羧酸循环:有氧38个ATP,无氧2个ATP人体基本结构组成生命的基本单位-细胞细

6、胞的基本骨架-蛋白质（氨基酸重组）细胞膜的主要结构-脂质（脂蛋白,脂多糖）细胞核的重要物质-核酸（嘌呤,嘧啶,氨基多糖）人体基本内环境细胞间的信息传导-神经内分泌（激素）细胞损伤-炎性介质 激素-蛋白质，脂质 炎性介质-Cytokines（蛋白质）PGs,LTs（脂类）酶学变化-代谢紊乱-HOMEOSTASIS（内稳态）如何实施临床营养支持如何实施临床营养支持一个原则一个原则:个体化二个评估二个评估:营养状态评估 代谢状态评估三个要素三个要素:支持途径途径-EN,EN+PN,TPN 能量能量供给-总热卡 C/F,NPC:kcal 容量容量承受-总液体量 输注速度 如何实施临床营养支持如何实施临

7、床营养支持（二个评估二个评估）营养状态评估营养状态评估1.人体测量学指标:W,H,BMI,IBW TSF,AMC,握力2.生物化学指标:ALB,TFN,PALB,RBP （1421）（89）（34）（1/31/2）3免疫学指标:外周血淋巴细胞计数（TCL）延迟型超敏皮肤试验（DCH）预后营养指数%=158-16.6ALB-0.78TSF（PNI%:3059）-0.2TFN-5.8DCH 如何实施临床营养支持如何实施临床营养支持（二个评估二个评估）代谢状态评估代谢状态评估1.炎性反应指标（SIRS）:T,HR,WBC RR（PaCO2）2.生物化学指标:APP（CRP,FIB.）尿3-MH3.N

8、B=N in（g/d）-N out（g/d,UUN+34g）4.血糖,BUN/Cr,ALB 动态变化 如何实施临床营养支持如何实施临床营养支持（三个要素三个要素）1.途径A.EN:首选.If the gut work,use it.1）.方式:NG,NJ tube,PEG,PEG/J gastrostomy,jejunostomy 2）.成分:混合饮食,ED,整蛋白,寡肽,氨基酸 3）.配方:免疫增强型,糖尿病型 肝病型 肾病型 如何实施临床营养支持如何实施临床营养支持（三个要素三个要素）1.途径B.PN 1）.方式:周围静脉 中心静脉（CVC,PICC）CVC:锁骨下-锁骨上-颈内-股 2）

9、.成分:GLU,FAT,Aa,Vits,Electrolytes,Trace Elements 3）.配方:Gln双肽,Arg,Tyr,Taurine-Aa LCT,MCT,STG,SMOF-Fat GLU,Fructose,Xylitol（GFX）Vit.E,Vit.C-anti-oxidants 如何实施临床营养支持（三个要素）2.能量 美国FDA推荐:成人 2000kcal/d 1）.需求（kcal/kg/d）:静息状态-2025 轻微活动-2530 日常活动-3040 重体力活动-4050 严重烧伤-5055 Harris-Benedict 公式:BEE=66.5+13.8W+5.0H

10、-6.8A male =655+9.5W+1.8H-4.7A female如何实施临床营养支持（三个要素）2.能量 2）.来源:节氮 Aa-细胞蛋白质构架 NPC（kcal）:N=100200:1 碳水化合物/脂肪=7:3 3:7 N:0.10.2g/kg/d（0.1 0.4g）Fat:1 2 g/kg/d（Max:4g）全部热卡构成:碳水化合物:脂肪:蛋白质 4 5 :3 4:1 2如何实施临床营养支持（三个要素）3.容量 一切能源及治疗药物的载体 涵盖全部能量并留有额外液体量 总热卡/日 所需液体量 总容量=电解质/日 所占液体量 其它药物 所需液体量 成人:25 50ml/kg 小儿:5

11、0 70 ml/kg如何实施临床营养支持 中心原则中心原则:个体化个体化1.病人的个体化-能量需求不同 年龄:小儿 老年 体重:总能量 理想体重（身高）状态:运动 or 应激 静息2.配方的个体化-代谢能力不同 电解质:根据各自变化经常调整 Glu,Fat:根据血糖,血清TG及需求调整 蛋白质:BUN/Cr,NB,kcal:N及途径调整 如何实施临床营养支持中心原则中心原则-个体化个体化3.疾病的个体化病种-肾脏:EAA or 优质蛋白,均衡Aa?肝脏:BCAA/AAA,MCT/LCT 中枢:减少Glu,Gln,AAA 感染:Taurine,Gln,BCAA,Vit.E,C 肿瘤:减少Met,

12、PN+化（放）疗 DM:增加F/C,支链淀粉,输注速度,非GLU热卡（GFX）如何实施临床营养支持中心原则中心原则-个体化个体化3.疾病的个体化病期-严重应激期:低kcal:N,BCAA,VitE C 恢复期:增加kcal:N,均衡Aa,GH 术前准备:基本热卡,保证机体储备 衰竭期:低能量,减轻器官负担 终末期:节氮,延缓组织分解危重病人的代谢特点1.全身:炎性反应状态 SIRS-CARS 体温升高-组织耗氧增加 心率快，呼吸频数-组织能耗增加 WBC黏附-毛细血管渗漏 交换障碍2.器官：低灌注,或灌注不均 缺血缺氧,无氧酵解增加,酸性产物蓄积危重病人的代谢特点氧合障碍物质交换障碍内环境失衡

13、MetabolismCirculationRespiration危重病人的代谢特点3）.肝脏:糖异生 150%-200%（2mg-5mg/kg/min）脂肪氧化 200%,血浆脂肪廓清 蛋白分解 40%-50%急性相蛋白合成 （CRP,FIB,激肽,补体）Aa摄取转化 （Glucagon）负氮平衡危重病人的代谢特点 4.肌肉:蛋白分解 70%-80%,尿 3-MH 白蛋白半衰期缩短（9 11天）5.肾脏:BUN 负担 （17ml尿液/1g BUN）BUN:Cr 20:1 R-A-A 系统激活 水钠潴留-有效循环血量下降 灌注下降 失钾-细胞膜电位改变 功能障碍应激性高血糖与胰岛素抵抗 1.分解

14、激素（CA,Cortisol）-糖异生 ,糖原分解 胰岛素分泌 但外周组织胰岛素受体下调 -血糖 胰岛素抵抗 GH（-）Glucagon（-）应激性高血糖与胰岛素抵抗2.肝脏TG激酶表达,血浆TG廓清 外周组织利用脂肪 3.CNS,RBC,肾上腺髓质-Vital Organs Glu代谢不受胰岛素调控意义意义:外周组织节约葡萄糖,保证重要中枢的能量供应 -机体的自我保护机体的自我保护危重病人的代谢营养支持From nutrition support to pharmacologic nutrition适应症适应症:循环氧合稳定,组织灌注充分处方原则处方原则:减轻代谢应激,促进底物利用危重病人的

15、代谢营养支持减轻代谢应激-180mg%ICU病人 M&M 下降 30%46%INS的抗炎效应:抑制Cytokines,MIF.的产生rhGH-非选择性蛋白质合成激动剂?应激状态肝脏做功增加-合成急性相蛋白 治疗目的:APP（-）ALB危重病人的代谢营养支持速度比总量更重要速度比总量更重要!组织细胞的能源底物代谢速率组织细胞的能源底物代谢速率 平时:GLU-0.3g 0.6g/kg/h FAT-6 8h/50g 所以:24h均匀输注 （ALL IN ONE）营养代谢支持的监测指标利用指标利用指标血糖,尿糖,BUN,BUN/Cr,血TG疗效指标疗效指标白蛋白,前白蛋白,转铁蛋白,Igs血胆固醇（HDL）,血钾人体测量（体重,BMI,握力,TSF,AMC）需要强调的一些概念需要强调的一些概念:1.静脉高营养-过时的提法 （过犹不及）能量过