001全国养老机构业务管理系统离线信息填报表Word文件下载.docx
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○无
7.养老机构设立许可证
√有○无
原因:
□无相关消防审核意见□无相关食药监意见
□无相关环评意见□其他___________
8.养老机构法人性质
√社会团体(民办非企业)法人○事业单位法人
○工商企业法人○未经法人登记
○其他
9.养老机构兴办主体
○省级民政部
编制数量______○公办(建)民营
○地市级民政部门
√县(区)级民政部门
编制数量______√公办(建)民营
○乡镇人民政府(含地区办事处)
○街道办事处
○单位、企业或社会组织
○与境外合资、合作
○境外独资
○村委会
○居委会
个人
10.养老机构类别
○自理型养老机构(主要接收自理老年人)
○护理型养老机构(主要接收生活部分自理老年人、生活完全不能自理老年人)
√综合型养老机构(主要接收生活完全自理老年人、生活部分自理老年人和生活完全不能自理老年人)
11.医疗服务方式
内设医疗机构(自我医疗保障)
√自办医院○护理站○医务室
与医疗机构合作(协议医疗保障)
○医院○乡镇卫生院
○村(社区)卫生服务站(中心)
○未开展
12.是否获取卫生部门颁发的执业许可证
√是○否
13.是否具备医保定点资格
14.房屋性质
○自有产权√租赁○合作使用○其他
15.是否开展居家和社区养老服务
16.是否投保养老机构责任险
○是√否
17.上年度内盈亏状况▲
○盈利○收支平衡√亏损
18.上年度各级政府拨款(运转经费)
(公办机构填写)
年度
万元
19.上年度政府补贴
20.建设补贴
21.运营补贴
22.设施设备补贴
23.人员补贴
24.其他补贴
25.上传图片
图片至少应包括:
整体外观、主要建筑和大门。
请将照片打印一并提交。
机构内部管理信息表二:
1.饮食、穿衣、如厕等服务制度
√有○无
2.护理、陪同就医等服务制度
3.膳食制作、就餐、送餐等服务制度
○√有○无
4.康复、保健等服务制度
5.志愿服务制度
6.社会工作服务制度
7.有无与入住对象签订入住合同
√有
□使用民政部门制定的《养老机构服务合同》示范文本
√养老机构自行制定的合同
□签订民政部门制定的特困人员供养服务协议
8.入住对象入住档案
9.入住对象健康档案
10.是否与各类工作人员签订劳动(聘用)合同
√是○否
11.各类人员的培训制度
12.各类人员岗位职责管理和考核制度
13.财务管理制度
14.固定资产管理制度
15.外包服务管理制度
○有√无
16.服务项目收费标准是否在机构内公示
√是○否
17.投诉事件处理制度
18.委托代办服务制度
机构服务质量信息表三:
1.是否对入住对象进行入院评估
√是评估标准
□民政部制定的评估标准
□地方民政部门制定的评估标准
√机构内部制定的评估标准
□按照《特困人员认定办法》关于生活自理能力的六项指标评估标准
○否
2.机构提供的服务内容
√生活照料服务√膳食服务√清洁卫生服务
√洗涤服务√护理服务√文化娱乐服务
√心理、精神支持及其他社会工作√咨询服务
√教育培训服务√安全保护服务√医疗保健服务
√出行服务√陪同就医服务√短期拖养服务
□其他
3.组织入住对象开展文化娱乐活动频率
○每天○每周2次以上√每月2次以上
○每季度2次以上○每年2次
4.食谱更新频率
√每周更新○每月更新○每季度更新
5.过去一年中入住对象发生压疮的人数
0人
6.过去一年中机构内是否发生过医疗感染或传染病感染
○是√否
7.上年度体检的入住对象人数
62人
8.上年度体检的餐饮工作人员人数
3人
9.过去一年中发生过医疗事故次数
0次
10.过去一年中发生过食物中毒次数
0次
11.过去一年中发生过责任事故次数
12.过去一年服务有效投诉件数
0件
13.是否在机构内进行护理员服务评比
√是
√每年2次以上
○每年1-2次
○每年少于1次
14.是否建立了机构和老年人家属的联席会议制度或其他沟通机制▲
15.有无专人负责投诉处理
√有○无
16.定期征求入住对象及家属意见▲
17.组成由入住对象参与的膳食管委会
18.上年度是否开展机构服务满意度调查
19.是否委托第三方进行服务质量评价
○是√○否
机构安全管理信息表四:
1.是否建立门卫制度
2.机构周边是否存在自然灾害隐患
○是
○泥石流○洪水○森林火灾
√否
3.机构周边是否存在环境污染隐患
○是√否
4.是否建立每日食品留样制度
√是○否
5.安全管理部门
√有
负责人姓名:
文海涛_联系方式:
18797877753
6.消防管理人员
√有
√兼职○专职
7.机构内是否设置消防安全标识
8.是否每天开展日间防火巡查
9.是否每天开展夜间防火巡查
10.灭火和应急疏散预案
11.突发事件应急预案(或突发事件应急管理制度)
12.安全教育与培训记录
时间
内容
参加教育培训人员数量
参加人员类别
2016.10.15
消防安全讲座
20
√管理人员√养老护理员
√专业技术人员(医生、护士、康复师、财务、心理咨询师)
□社会工作者□志愿者
√工勤人员□全部
2016.11.09
26
2017.01.20
消防演练
30
13.机构内电器燃气、电路、照明灯具、消防安全标识检查记录
检查人
检查结果
2016.10.05
邓诚华
□有故障√无故障
2017.01.05
文海涛
2017.04.01
□有故障√无故障
14.每月防火检查记录
检查负责人姓名
2017.02.01
2017.03.01
15.对建筑消防设施、器材进行维护保养和检测记录
人员姓名
检查方式
√养老机构内部检查□委托专业机构检查
16.灭火和应急疏散消防安全演练记录
参加人数
照片(每次记录至少一张照片。
请将照片打印一并提交)
入住对象入住信息表五:
入住对象入住信息
1.总人数
86人
1-1男
30人
1-2女
56人
2.身体自理情况
2-1自理(生活完全自理)
24人
其中:
特困人员
人
2-2介助(生活部分自理)
11人
2-3介护(生活完全不能自理)
51人
3.身份类别
3-1城市特困人员(三无)
老年人
残疾人
未满16周岁的未成年人
3-2优抚老年人
3-3低保老年人
3-4计划生育特殊困难家庭老年人
3-5农村特困人员(五保)
特困人员救助供养标准信息※(收住农村或城市特困人员的机构必须填写)
注意:
需表一中指标4选“是”的机构填写
4.基本生活标准※
500人/元/月
照料护理标准※
5.一档(完全丧失生活自理)※
2600元/月
6.二档(部分丧失生活自理能力)※
2000元/月
7.三档(具备生活自理能力)※
1300元/月
分项支出(平均)※
8.膳食费※
49830元/月
9.护理费※
76980元/月
10.水电费※