市长质量奖申报表模板Word文档格式.docx
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除递交文字材料外，申报组织需递交一份含所有申报资料的光盘。
9．为便于市长质量奖评定委员会办公室与申报组织联系，请在申报表的“联系方式”中准确填写申奖工作的联系部门、联系人、联系方式等信息。
10．若本表篇幅不够，可附页或在不变动内容的情况下自行调整。
一、基本情况
组织名称：
集团公司或所属单位明细：
通讯地址：
邮编：
法人代表姓名：
电话：
最高管理者姓名：
卓越绩效管理机构名称：
负责人
职务：
传真：
企业成立日期：
经济类型：
所属行业：
工商注册号：
组织机构代码：
企业规模（如统计部门划分标准）：
□大型（□特大型□大一型□大二型）
□中型（□中一型□中二型）□小型
职工总数：
研发人员：
管理人员：
其中卓越绩效管理自评员：
主要产品/服务：
注：
1.经济类型指国有、有限责任、股份、集体、联营、私营、港澳台资、外商投资企业等。
详见国家统计局2001年颁发的《关于划分企业登记注册类型的规定》。
2.企业规模划分详见国家统计局《统计上大中小型企业划分办法（暂行）》及其说明。
特大型工业企业划分详见国家统计局《特大型工业企业划分标准》。
3.行业划分依据《国民经济行业分类》（GB/T4754-2011）准确填报。
二、资质信息
1．是否实施卓越绩效管理□是□否
起始时间□提供证实性材料
2．是否符合国家产业政策□是□否
行业政策规定□提供证实性材料
3．产品或服务是否纳入行政强制性管理范围□是□否
许可类别□提供证实性材料
4．是否遵守环保法律法规□是□否□提供证实性材料
5．近三年有无重大质量、设备、伤亡、火灾和爆炸责任事故（按行业规定）□有□无□提供证实性材料
6．近三年有无重大有效投诉/不良记录/违法行为□有□无
说明：
7．体系或产品认证情况
认证类别认证时间□提供证书复印件
认证类别认证时间□提供证书复印件
认证类别认证时间□提供证书复印件
在选定项前“□”内划“√”。
三、主要产品/服务质量水平
（多类别产品/服务则分表填写，以下同）
主要产品/服务名称：
主要技术/服务指标
本企业水平
同行业水平/比较
国际先进水平/比较
四、近三年产品质量监督抽查情况（国家、省、市级）
时间
产品名称
抽查部门
抽查结论
五、近三年产品质量检验检疫情况（出口企业填写）
商检部门
商检结果
六、主要经济效益、安全、环境指标（可据行业实际调整或细化）
序号
项目
单位
年
行业排名
1
总资产
万元
2
主营业务收入
3
投资收益
4
营业外收入
5
销售额
6
利润总额
7
创汇总额
万美元
8
上缴利税
9
总资产贡献率
%
10
资本保值增值率
11
资产负债率
12
流动资产周转率
次
13
成本费用利润率
14
全员劳动生产率
万元/人
15
总产值质量成本占有率
16
产品销售率
17
主要物料消耗
18
安全指标
19
环境指标
1.9-14项指标填写参见原国家经贸委《关于改进工业经济效益评价考核指标体系的内容及实施方案》的要求。
指标的内容及计算公式如下：
利润总额+税金总额+利息支出12
①总资产贡献率=×
×
100%
平均资产总额累计月数
其中：
税金总额为产品销售税金及附加与应交增值税之和；
平均资产总额为期
初期末资产总计的算术平均值。
报告期期末所有者权益
②资本保值增值率=×
上年同期期末所有者权益
所有者权益等于资产总计减负债总计。
负债总额
③资产负债率=×
资产总额
其中：
资产及负债均为报告期期末数。
销售收入12
④流动资产周转率=×
流动资产平均余额累计月数
利润总额
⑤成本费用利润率=×
成本费用总额
成本费用总额为产品销售成本、销售费用、管理费用、财务费用之和。
工业增加值12
⑥全员劳动生产率=×
全部职工平均人数累计月数
由于工业增加值是按现行价格计算的，而职工人数不含价格因素，因此
应将增加值价格因素予以消除。
具体方法可采用总产值价格变动系数消
除价格影响。
工业销售产值
⑦产品销售率=×
100%
工业总产值（现价）
质量成本
⑧总产值质量成本占有率=×
总产值
2、“主要物料消耗”按行业要求填写并注明物料名称。
3、“安全指标”按行业要求项目填写，并提供行业指标要求（可另附页）及安全部门出具的证实性材料。
4、“环境指标”须提供环境指标依据和市级以上（含市级）环保部门出具的监测结果证实性材料。
5、“上缴利税”须提供市级以上（含市级）国税、地税的证明材料。
6、“质量成本”依据GB/T13339《质量成本管理导则》为预防成本、鉴定成本、内部损失成本、外部损失成本。
7、对于非制造业，16、17项指标可根据行业实际情况剪裁，但需说明理由，并在自我评
价报告中详细说明本行业的相关经济指标及结果。
8、“本企业名次”为最近一年的数据，须提供市级以上（含市级）统计局/行业主管部门/行业协会/权威机构出具的证明。
9、相关指标名称可根据行业实际等同转换使用。
七、主要市场指标
主要产品名称
市场
占有
份额
国际
国内
顾客
满意
程度
忠诚
注:
1、提供国际或国内市场占有份额指标及证实性材料，可采用政府部门、中介机构、权威媒体等提供的数据；
无法填写或提供的应予说明。
2、提供顾客满意度和顾客忠诚度测评的证实性材料，最好填报第三方机构的评价结果，也可填写本组织的测评结果，并提供一份主要用户名单；
八、近三年获奖情况
获奖名称
获奖时间
颁奖部门
填写市级及以上的主要荣誉情况，如科技奖、名牌产品、驰名商标等并提供证书复印件。
九、同行业主要竞争伙伴情况
名称
地址邮编
产品品牌
联系人电话传真
联系人电话传真
联系人电话传真
国内及市内同行业竞争伙伴必须各提供2家以上。
十、市级行业/主管部门评价意见
XX市市长质量奖申报辅导情况说明
专家姓名
隶属机构名称
项目内容
起始时间
备注：
请申报组织如实填写自2011年1月起至今邀请第三方机构或专家进行质量奖申报、卓越绩效标准咨询、培训、讲座等情况，包括第三方机构名称、专家姓名、项目内容和时间等信息。
正式申报之后，评审之前有类似情况，请将有关情况及时告知评定办。
本组织特此声明:
●所提交申报材料内含信息真实、准确、合法、有效，并承担相应责任。
●本组织清楚了解市长质量奖评定所依据的相关制度、标准、规范和守则，并同意完全遵守。
●本组织同意最后公布的评定结论为最终决定，具有约束力。
●本组织承诺在获得市长质量奖荣誉后高标准地履行社会责任，包括承担不少于60小时的经验推广、模式宣讲、接访交流义务；
选派专业人员作为市长质量奖评审员参与评审工作；
提供奖项评定工作绩效测评所需经营结果数据等。
联系方式
联系部门：
联系人：
XXX职务：
地址：
电话：
手机：
传真：
E－mail：
●本组织同意不因本组织的参奖行为，而要求奖项主办单位、承办单位承担相关法律责任。
法人代表：
公司印章：
日期：
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