医疗机构延续注册登记申请书Word文件下载.docx

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出院者占用总床日数

出院人数:

计算公式元平均每一门诊诊疗人次医疗费（）12.附表14-5）元上一年全年门诊医疗费用总数（总数诊门诊疗人次上一年全年:

挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

门诊医闻费用包括14-5平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：

13．附表上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：

住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。

．附表14-5出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：

14平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日，下载时双面打印。

式申15.本请书一二份

医疗机构简况（此项按到期前医疗机构执业许可证核准登记内容填写）

医疗机构名称

年开业日期月

□□□□□□□□□□□□□□□□□□登记号（医疗机构代码）．

所有制形式他5）其资合作（（（3）私营4）中外合

（1）国营

（2）集体经济经营

隶属

（1）中央属

（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属

关系（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）（镇）属

（8）村属（9）其他（）

主管单位名称

服务对象）（4）社会＋境外人员（

（1）社会

（2）内部（3）境外人员

医疗机构地址

电话邮下编码□□□□□□

传真

法定代表人

姓名性别□女□男主

姓名性别□男□女

专业出生年月要负

出生年月专业

责职务职称人

职务职称

最高学历

占地面积2m

积面建筑2m

建筑面积中业务用房面积2m

资金总计万元

固定资金万元

流动资金万元

服务方式□门诊□急诊□住院□其他□家庭病床□巡诊

床位数

牙科诊椅数

核准的诊疗科目：

备注

职工总数生

其中卫生技术人员数

行政后勤人员数

医

主任医师

副主任医师

主治医师

住院医师

医士

剂药员人

主任药剂师

副主任药剂师

主管药剂师

药剂师

药剂士

检验员人

主任检验师

副主任检验师

主管检验师

检验师

检验士

理护

员人

主任护师

副主任护师

主管护师

护师

护士

护理员

放射术技员人

主任技师

副主任技师

主管技师

技师

技士

程工术技员人

高级工程师

工程师

助理工程师

技术员

研究人员

研究员

副研究员

助理研究员

实习研究员

教学员人

教授

副教授

讲师

助教

务财人员

高级会计师

会计师

助理会计师

会计员

管理人员

营养师

营养士

助产士

康复治疗人员

工人

其他人员

乡村医生

村卫生员

人员情况

仪器设备情况

器

名称

数量

称名

仪

）伽玛刀1（

照相机r-）10（．

）2）核磁共振成像仪（MRI（

11）体外循环机（

（3）全身CT

（手术用）12）腹腔镜（

）头部（4CT

（13）碎石机

）钻治疗机（5

14）彩色多普勒（成像仪

（6）加速器

）自动生化分析仪15（（10万元以上）

光机）（7500mAX

）血液透析机（16

）（8800mAX光机

）环氧乙烷消毒设（17备

）（91000mA光机以上X

普

通

设

备

注：

普通设备栏如不够，请自行另附页。

上一年度业务工作概况

服务量

门诊诊疗人次

急诊诊疗人次

入院病人人次

床位周转次数

出院者平均住院日

床位使率用（%）

家庭病床（张）

出诊

人次

收入源来）元（万

国家拨款

业务收入

集资

捐款

贷款

其它

经常性拨款

专款

业务收入分类元）（万

药品费

检查费

手术费

位床住院挂号费费

诊查费

其它

支出

）（万元

人员开支

奖金补贴基本工资

平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）

平均每一出院者住院医疗费（元）

出院者平均每天住院医疗费（元）

计算机应用

病案首页管理□□门诊病人管理□住院病人管理

药品管理□□病房医嘱管理□医疗统计

科研项目管理□营养膳食管理□□后勤管理其他□财务管理□□人事管理

提交资料和上级主管部门意见．

申请需附资料（请在所提供资料的□内打“√”）

□医疗机构延续注册登记申请书》；

（一）《

□

（二）《医疗机构执业许可证》正副本原件及复印件；

□（三）上一年度工作总结；

□（四）上一校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况；

□（五）本医疗机构从业人员执业注册证书复印件；

□万元以上的验资报告。

5（六）

保证书

本医疗机构向朔城区卫生局所提供的申报材料均真实、合法。

如有不实之处，本机构愿承担相应的法律责任，并负担由此所造成的一切后果。

医疗机构（公章）保证方：

法定代表人（签名）．

卫生窗口初审意见

初审人（签字）：

年月日

股室负责人意见：

签名：

领导意见：

核准登记事项．

执业许可证登记号：

批准日期：

有效期：

年月日至年月日

医疗机第一名称：

构名称第二名称：

第三名称：

地址：

邮编：

□□□□□□

法定代表人：

主要负责人：

所有制形式：

经营性质：

医疗机构类别：

注册资金（资本）：

职工人数：

服务对象：

服务方式：

占地面积：

建筑面积：

床位数：

牙椅数：

诊疗科目：