神经内科典型病例Word格式文档下载.docx

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…………………………沈仙娣

10、格林-巴利综合症

…………………………严为宏

11、左侧周围性面神经麻痹

…………………………..朱宁

12、重症肌无力

…………………………….石楠

13、帕金森氏症

14、多发性硬化

……………………………..李威

病例一

病史摘要

患者女，78岁。

入院前四小时突然觉得头痛,同时发现左侧肢体乏力,左上肢不能持物，左下肢不能行走，恶心伴呕吐胃内容物数次。

无意识丧失，无四肢抽搐，无大小便失禁，即送医院急诊。

体格检查：

神清,BP185/95mmHg,HR80次/分，律齐,EKG示窦性心律.对答切题，双眼向右凝视，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，左鼻唇沟浅，伸舌略偏左。

左侧肢体肌张力增高，左侧腱反射略亢进，左侧肌力0，右侧肢体肌张力正常，肌力0。

左侧巴氏征（+），右侧病理症（-）。

颈软，克氏征（-）。

辅助检查：

头颅CT示右侧颞叶血肿。

既往史：

患者原有高血压史十余年，平时不规则服药，不监测血压。

否认有慢性头晕头痛，反复意识障碍，否认长期偏侧肢体麻木乏力症状，否认长期慢性咳嗽、咳痰、咯血、腹痛便血、低热、体重减轻史。

发病前无短暂性意识障碍、眩晕、四肢轻瘫及跌倒发作。

分析思考:

1请做出诊断及依据？

2可与哪些疾病相鉴别？

3治疗原则是什么？

参考答案

1诊断：

脑溢血（右侧颞叶）。

诊断依据：

（1）患者有十多年高血压史，发病时血压明显升高，故有脑溢血的病理基础。

（2）患者起病较突然，以头痛为先兆，发病时有头痛伴恶心呕吐胃内容物，并出现左侧肢体肌力减退，伸舌左偏等症状均与脑溢血的发病表现相符合。

（3）头颅CT见右侧颞叶血肿亦与患者伸舌左偏，左鼻唇沟浅，双眼向右凝视及左侧肢体偏瘫相吻合。

2可与以下两种疾病相鉴别：

（1）脑梗塞：

一般为老年人好发，起病亦较急，但不似脑溢血突然，发病前多有TIA（短暂性脑缺血）发作，且起病多于睡眠后或休息时，发病时的血压可无明显的增高，症状常在几小时或较长时间内逐渐加重，意识清晰，而偏瘫失语等局灶性神经功能缺失则较明显，可不伴有头痛呕吐等脑膜刺激症状。

急诊头颅CT无高密度出血影。

此患者起病突然，起病时血压较高,伴有明显脑膜刺激症状,发病前无TIA发作,头颅CT亦可见出血灶,故可排除此病。

（2）蛛网膜下腔出血，患者多为青、中年人，多有先天性动脉瘤及血管畸形，发病突然，，剧烈头痛伴恶心呕吐，颈项强直，多无失语，偏瘫等局灶性神经功能缺失，可无高血压史，头颅CT蛛网膜下腔可见有高密度影，脑脊液呈血性。

该患者为老年女性，有高血压史多年，发病时有明显的左侧肢体偏瘫，无颈项强直，头颅CT亦未见有蛛网膜下腔的出血影，故可排除。

3治疗原则：

（1）控制脑水肿，降低颅压：

可予降颅压药物（如甘露醇等），急性期内短期应用肾上腺皮质激素有助于减轻脑水肿，但对高血压、动脉粥样硬化、溃疡病有不利作用，故不可长期应用，且用药应审慎。

（2）控制高血压：

如有高血压，及时应用降压药物以控制高血压，使逐渐下降至脑出血前原有的水平或20/12kpa左右，降压不可过速、过低。

舒张压较低，脉压过大者不宜用降压药。

（3）预防应激性溃疡。

（4）预防继发性感染：

每2-3小时翻身护理一次，防止褥疮发生，烦躁不安者，可给予镇静剂，但应避免巴比妥类，以免抑制呼吸。

（5）营养、水分、电解质和酸碱平衡：

如无应激性溃疡发生，发病第二日可进食或予鼻饲饮食，补充热能，水分及电解质，监测电解质，酸碱平衡及时补充调整。

陈谊

病例二

患者男，45岁。

入院前一天中午奔跑回家后突然出现剧烈头痛，并伴恶心呕吐，随即出现神志不清，身体向右倾倒在地，同时双眼上翻，口吐白沫，四肢抽搐，约5分钟抽搐止，但小便失禁，不能言语，左侧肢体可见自主活动，右侧肢体无自主活动，即来院急诊。

神志朦胧，血压190/115mHg，HR80次/分，律齐，未闻及病理性杂音，失语，头眼向左侧偏斜，右口角低，右侧肢体肌张力高，腱反射亢进，右侧肢体落鞭试验（+），左侧肢体肌张力、腱反射均正常，并有自主活动，右侧巴氏征（+）。

左侧病理征均为（-），颈软，克氏征（-）。

EKG（-），头颅CT示左侧基底节区见一异常高密度影，周围伴低密度水肿区，左侧侧脑室受压。

既往史：

患者有高血压史5年，平时服用（不规则）降压药，血压控制在150/90mHg,否认有慢性头痛、头昏，无意识障碍，无偏侧肢体麻木、无力症状，否认有长期咳嗽、咳痰、低热等症状。

分析思考：

1.请作出诊断并写出诊断依据。

2.应与哪些疾病相鉴别。

3.治疗原则是什么？

1.诊断：

脑溢血（左基底节区）。

⑴患者为中年男性有高血压史，发病时血压明显高于正常，故有脑溢血的病理基础。

⑵患者发病于剧烈活动后，发病时有头痛、恶心、呕吐、意识障碍、癫痫发作、肢体

偏瘫在数分钟内即走到高峰，符合脑溢血的发病特点。

⑶CT表现的左侧基底节区异常高密度影伴周围低密度水肿区、左侧侧脑室受压，与患者右侧偏瘫相吻合。

2.应与以下两种疾病相鉴别：

（1）肿瘤型卒中：

一般中年为肿瘤的好发年龄，肿瘤内异常血管增生，在一定条件下易发生破裂出血，发病时亦会表现类似脑溢血的发病特点和头颅CT征象，但该患者缺乏原发或继发颅内肿瘤的病史如长期头痛、头昏、偏侧肢体麻木乏力、反复癫痫史、亦无长期咳嗽咳痰低热等其他内脏的原发灶病史，故目前病史不符。

（2）脑栓塞性出血：

脑栓塞一般起病急，症状在数分钟内达到高峰，但患者往往有风心，房颤病史或其他外伤性栓子来源，该患者急诊时EKG正常，心脏听诊亦无异常，亦无其他可能的栓子来源，故脑栓塞不符。

3.治疗原则：

（1）控制高血压：

适当用抗高血压药物使血压控制在发病前水平，不宜降血压过快过低。

（2）控制脑水肿、降低颅内压：

20%甘露醇或激素，但应注意水和电解质的平衡。

（3）防止应激性溃疡可用制酸剂。

（4）防止继发肺部感染。

（5）加强护理注意翻身拍背，防褥疮，保持患肢功能位。

翟宇

病例三

患者男，79岁。

于入院前6小时平静坐着休息时，突觉左手乏力，不能握紧手中杯子，行走不稳，向左侧偏斜，伴口齿不清，无头痛恶心呕吐，无意识不清，无四肢抽搐，我院急诊，收治入院。

患者有高血压史十余年，最高时达180/120mmHg，平日血压控制不详，否认有糖尿病史，否认冠心房颤史。

神清，口齿欠清，对答切题，双眼球活动度好，眼震（-），左侧视野缺损，左侧鼻唇沟略浅，伸舌左偏，颈软，左侧上肢近端肌力0，远端肌力0;

左下肢近端肌力0,远端0,右侧肢体肌力0,双侧肢体肌张力等对，左侧巴氏症（+）,左侧偏身感觉减退,BP160/90mmHg。

头颅CT示：

颅内未见明显高或低密度影。

分析思考1请做出诊断及诊断依据？

还需进行何种检查以进一步明确诊断？

2需与哪些疾病相鉴别？

3治疗原则是什么？

1诊断：

脑梗塞（右侧内囊）。

诊断依据：

（1）患者，男性，79岁，有高血压史十余年，本次发病以左侧肢体乏力5小时，伴口齿不清为特点，起病于平静状态，发病较急，有恶心，呕吐，无头痛，无意识不清，这与脑梗塞起病特点相符合。

（2）体检：

口齿欠清，左侧偏盲，左鼻唇沟浅，伸舌左偏，颈软，左侧肢体肌力下降，左侧偏身针刺觉下降，左侧巴氏症（+），患者有典型的“三偏”症状，这与内囊处梗塞症状相符合。

（3）头颅CT未见明显高或低密度影，由于患者行CT时仅发病6小时，而CT显示梗塞灶以48-72小时最清楚，目前尚未表现出来，72小时后，再行头颅CT，梗塞病灶，以进一步定位诊断。

2鉴别诊断：

（1）脑溢血：

患者多50岁以上，有高血压，糖尿病等脑血管硬化基础，发病多于活动或情绪激动时，发病较突然，血压可明显升高，发病后可出现头痛恶心，呕吐等颅内压增高表现及偏瘫失语等局灶体征，头颅CT可示：

颅内高密度影，本患者发病也较急，但无颅内高压表现，发病时血压无明显升高，于安静时发病，且CT未见出血灶，故可基本排除。

（2）脑栓塞：

多见于风心房颤或冠心房颤，一般起病急骤，瞬时即达高峰，一般缺血范围较广，故半数以上的患者会出现程度不等的意识障碍，及偏侧肢体的完全性瘫痪，本患者无风湿病史，无房颤史且发病无如此急，故基本上不考虑。

3诊疗原则:

（1）一般处理：

病人卧床休息，注意防止褥疮呼吸道感染维持水电解质平衡。

（2）调整血压：

一般使血压维持在150/90mmHg左右。

（3）溶栓治疗：

由于患者发病于6小时以内，故可用γ-tPA治疗。

（4）抗凝治疗：

防止血栓继续发展，可用速避凝0.4ml脐周皮下注射Bid

（5）扩容降低血粘度：

低右+丹参治疗，一疗程为两周。

（6）防治脑水肿：

20%甘露醇静脉滴注。

许建忠

病例四

患者男，49岁。

于入院前三天工作疲劳后出现右颞部持续胀痛，当时未予诊治，入院前一天夜间起床上厕所时觉左侧肢体活动不利，不能站立，伴恶心、呕吐及头痛。

但无意识障碍，无头昏，无肢体抽搐。

来医院急诊。

十年前发现心脏病（具体不详），EKG示早博。

体格体检：

T36.9oCP60次/分R18次/分BP14/10Kpa心肺（-）

神经系统检查：

神清，言语含糊，两眼向右侧凝视，左鼻唇沟浅，伸舌左偏，两眼闭合好，皱额好，左侧肢体肌张力下降，左侧肢体肌力00，左侧Babinski（+），左偏身针刺觉减退。

视野检查不合作。

头颅CT：

右侧大脑颞顶区大面积低密度灶。

头颅MRI：

右侧大脑颞顶区部T1W低信号，T2W高信号，中线结构明显

左移，右侧脑室明显受压变形。

双侧颈动脉超声：

双侧颈动脉供血未见异常。

EEG：

边缘性异常EEG。

分析思考：

1.全面诊断并提出证断依据。

2.应与哪些疾病鉴别，如何鉴别。

3.何种治疗措施。

参考答案

脑梗塞（右侧大脑颞顶区）（注：

大面积脑梗塞）。

1）患者于睡眠时发病，即在安静状态下起病，且症状有进行性加重表现。

2）起病时血压正常。

3）体检表现：

神清，言语含糊，两眼向右侧凝视，左侧中枢性面瘫表现（左皱额好，左闭眼好，左鼻唇沟浅，伸舌左偏），左肌张力下降，左侧肢体肌力00,左偏身针刺觉减退，左侧Babinski（+）。

4）头颅CT：

右侧大脑颞顶区大面积低密度影。

头颅MRI：

右侧大脑颞顶区部T1W低信号，T2W高信号，中线结构明显左移右侧脑室明显受压变形。

2应与脑出血、颅内占位鉴别。

1）脑出血：

a.病史特点：

急性起病，数分钟或数小时内病情发展至高峰，多在情绪激动、用力、血压骤升等情况下发病。

发病前及发病过程中通常有头痛伴呕吐，有时呕吐物呈咖啡色（应激性溃疡），更有甚者昏迷不醒。

多有高血压史。

b.头颅CT：

示高密度影。

以此可与本病相鉴别

2）颅内占位（肿瘤性）：

多病程较长，有慢性头痛病史，并逐渐加重，伴有恶心、呕吐（常呈喷射样），视肿瘤部位不同，有些可表现为人格改变、进行性痴呆、内分泌紊乱、幻听、幻视等。

体