小儿先天性心脏病的麻醉处理PPT推荐.pptx

小儿先天性心脏病的麻醉处理PPT推荐.pptx

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故目前主张先心病越早治疗越好。

病程继续演变，当肺动脉压力超过体循环压力时，可出现右向左的分流，继而出现紫绀；

肺动脉高压可导致右室压力负荷增加，引起心室扩张、功能降低及三尖瓣关闭不全。

充血性心衰患者的管理原则：

维持心室射血、降低后负荷、控制肺动脉阻力。

体外循环前避免体肺循环阻力差加大，肺血增多；

体外循环后应控制肺动脉压。

先心病患者的麻醉管理,

（一）、术前准备除和心脏手术相同的准备外，先心病（尤其是小患儿、低体重儿）还要特别注意：

1、患儿的精神准备：

减少焦虑、哭闹、注射穿刺对患儿的刺激；

2、中枢和自主神经系统发育不成熟：

如体温调节中枢不成熟，体温随外部温度变化而波动较大；

心交感神经系统不成熟而副交感神经系统成熟，故小儿应尽量使心率快一点。

3、小儿和成人呼吸道的解剖差异（参见小儿麻醉）4、严格管理液体量和质，内环境的稳定；

5、药代、药效学随年龄变化；

6、临床病史重点询问喂养史；

用药史要注意洋地黄、利尿药用至术前晚，用于控制法四漏斗部痉挛或心动过速的心得安应持续至手术当日。

治疗充血性心衰的血管活性药、钙通道阻滞剂、维持动脉导管开放的前列腺素E1持续服用至手术当日。

7、物诊要注意患儿呼吸频率、方式、伴随症状（鼻翼煽动、三凹症、鼾声等）的观察；

注意有无合并其它系统畸形，有无杵状指、小儿发育是否与年龄相当。

常见小儿循环、呼吸正常值,脉搏,年龄血压呼吸频率,潮气量（ml）,术前禁食禁水,原则：

禁食、禁水的时间以小儿年龄为基础，但应根据患儿个体不同（平时喂养规律、先心病类型）调整。

如对紫绀患儿尤其是血球压积大于60%的患儿，要注意如术前脱水重，会增加脑、肾栓塞的危险；

而充血性心衰患儿相对可耐受较长时间的禁食、禁水。

目前提倡：

6月以内小婴儿，麻醉前6小时禁食物和奶，麻醉前2小时禁水；

6-36月小儿，麻醉前6小时禁食物和奶，麻醉前3小时禁水；

36月以上小儿，麻醉前8小时禁食物和奶，麻醉前3小时禁水；

术前特殊准备,备血：

小儿输血指征较成人宽（主要因为未成熟心脏对生理性贫血耐受差、出生后数月骨髓制造红细胞的能力低、体外循环对低体重小儿均要血液预充）。

气管内导管：

最好选用内径较大的导管，粗细要适中，小儿气道解剖最狭窄部位为声门下间隙，应予注意。

对全身水肿的患儿，可能存在呼吸道水肿，要准备偏小的导管。

目前一般选用带套囊的气管导管。

插管途径：

以前一般选用经鼻插管，主因其耐受好、带管时间长、易于护理，但插管技术要求相对较高，应防止鼻咽出血；

同时可在进行鼻插管时在气管导管内放置导尿管，以预防导管被分泌物堵塞。

但近几年，由于手术技术、ICU护理技术的提高，大都采用经口插管。

术前特殊准备,静脉通路：

一般选择一路外周和一路中心静脉通路，静脉补液小婴儿可使用微量泵，体重小于10Kg的可在体外循环建立前适当补糖，以往小儿常规补碱，现在可根据血气结果再定，目前小儿晶体液提倡给予不含乳酸的液体，胶体液少给，可补充血浆、全血、白蛋白。

药物包括麻醉用药和血管活性药、特殊用药。

原则：

小儿用药若按公斤体重计算，不少于成人，有时还大于成人，这主要是因为小儿含水多表观分布容积大所致；

但因小儿代谢能力差，故给药间隔要加大。

配药公式：

公斤*3*5/50ml,小儿心脏手术常用药物,术中监测,动脉压监测：

挠动脉、肱动脉或股动脉穿刺置管，监测体循环压变化。

小于10岁患儿用22号套管针；

大于10岁可用20号套管针。

注意小婴儿、体重小于10Kg的患儿动脉测压的连接管要较成人短细，避免压力衰减。

中心静脉压监测：

一般小儿心脏手术均放置三腔中心静脉导管，主孔测压，侧孔予以血管活性药，入路一般是采用颈内静脉、锁骨下静脉，特殊情况可行股静脉穿刺。

但股静脉测压值影响因素较多。

其它监测：

吸入、呼出挥发性麻醉药浓度和呼末二氧化碳浓度监测（旁流式），经食道、体表超声显像和心电图，经颅脑血流和脑氧饱和度监测等。

（但小儿TEE、漂浮导管均较成人有所限制）环境：

维持围术期体温在正常范围内，对先心患儿至关重要。

小儿的保温特点是，小儿体温调节中枢发育不成熟，手术室的环境温度对患儿的影响大，同时也要注意患儿体温不能太高。

患儿头部温度的调节对维持体温尤为重要。

不同年龄患儿中心静脉套管号及放置深度,麻醉诱导与维持,诱导：

不能合作的小儿均予以氯胺酮5mg/Kg和阿托品0.02mg/Kg基础麻醉，待患儿入睡后，行动静脉置管。

（或直接采用七氟烷吸入）小儿挠动脉置管困难时，可行肱动脉、股动脉置管。

静脉置管可采用低位右颈内置管法（目前可用B超定位），置管后监测动脉压、中心静脉压，予以肌松剂，气管插管，防置体温探头，摆好体位，消毒开胸。

维持：

可使用芬太尼、安定、氯胺酮等静脉麻醉剂及肌松剂，在心功能较好的患儿亦可使用吸入麻醉剂（七氟烷）。

体外循环：

小体重儿的体外循环管理非常重要，一般主张要保证一定的流量，而不是维持一定的灌注压，插管引流非重要！

不同类型先心病麻醉处理要点,房间隔缺损（AtrialseptaldefectASD）手术方式：

常温麻醉下闭式修补、低温麻醉下直视修补、体外循环下直视修补（停跳或不停跳）、心导管介入治疗。

麻醉原则：

麻醉管理相对简单，可考虑手术室内拔管；

主要注意避免右房压高于左房压、控制肺动脉高压、保护右心功能、体外循环前后都应控制好液体入量，避免负荷过重。

不同类型先心病麻醉处理要点,室间隔缺损（VentricleseptaldefectVSD）手术方式：

一般采用正中或右侧开胸，体外循环下直视修补，大部分缺损通过右房，经肺动脉或三尖瓣途径，单纯缝合或补片修补VSD。

术前药取决于是否存在心功能紊乱及其程度。

诱导心功能较差可使用氯胺酮或阿片类药物，心功好的可吸入诱导。

紫绀型患儿注意容量补充。

非限制性VSD要注意防止PVR降低导致的肺窃血。

体外循环后处理PVR增高可引起右心衰、肺水多的患儿可出现呼吸功能衰竭；

III度方式传导阻滞；

主动脉瓣返流。