1、故目前主张先心病越早治疗越好。病程继续 演变,当肺动脉压力超过体循环压力时,可出现右向左的 分流,继而出现紫绀;肺动脉高压可导致右室压力负荷增 加,引起心室扩张、功能降低及三尖瓣关闭不全。,充血性心衰患者的管理原则:维持心室射 血、降低后负荷、控制肺动脉阻力。体外 循环前避免体肺循环阻力差加大,肺血增 多;体外循环后应控制肺动脉压。,先心病患者的麻醉管理,(一)、术前准备除和心脏手术相同的准备外,先心病(尤其是小患儿、低体重儿)还 要特别注意:1、患儿的精神准备:减少焦虑、哭闹、注射穿刺对患儿的刺激;2、中枢和自主神经系统发育不成熟:如体温调节中枢不成熟,体温 随外部温度变化而波动较大;心交感
2、神经系统不成熟而副交感神经系 统成熟,故小儿应尽量使心率快一点。3、小儿和成人呼吸道的解剖差异(参见小儿麻醉)4、严格管理液体量和质,内环境的稳定;5、药代、药效学随年龄变化;6、临床病史重点询问喂养史;用药史要注意洋地黄、利尿药用至术前晚,用于控制法四漏斗部痉挛或心动过速的心得安应持续至手术当 日。治疗充血性心衰的血管活性药、钙通道阻滞剂、维持动脉导管开 放的前列腺素E1持续服用至手术当日。7、物诊要注意患儿呼吸频率、方式、伴随症状(鼻翼煽动、三凹症、鼾声等)的观察;注意有无合并其它系统畸形,有无杵状指、小儿发 育是否与年龄相当。,常见小儿循环、呼吸正常值,脉搏,年龄血压呼吸频率,潮气量(m
3、l),术前禁食禁水,原则:禁食、禁水的时间以小儿年龄为基础,但应根据患 儿个体不同(平时喂养规律、先心病类型)调整。如对紫 绀患儿尤其是血球压积大于60%的患儿,要注意如术前脱 水重,会增加脑、肾栓塞的危险;而充血性心衰患儿相对 可耐受较长时间的禁食、禁水。目前提倡:6月以内小婴儿,麻醉前6小时禁食物和奶,麻醉前2小时禁 水;6-36月小儿,麻醉前6小时禁食物和奶,麻醉前3小时禁水;36月以上小儿,麻醉前8小时禁食物和奶,麻醉前3小时禁水;,术前特殊准备,备血:小儿输血指征较成人宽(主要因为未成熟心脏对生 理性贫血耐受差、出生后数月骨髓制造红细胞的能力低、体外循环对低体重小儿均要血液预充)。气
4、管内导管:最好选用内径较大的导管,粗细要适中,小 儿气道解剖最狭窄部位为声门下间隙,应予注意。对全身 水肿的患儿,可能存在呼吸道水肿,要准备偏小的导管。目前一般选用带套囊的气管导管。插管途径:以前一般选用经鼻插管,主因其耐受好、带管 时间长、易于护理,但插管技术要求相对较高,应防止鼻 咽出血;同时可在进行鼻插管时在气管导管内放置导尿管,以预防导管被分泌物堵塞。但近几年,由于手术技术、ICU护理技术的提高,大都采用经口插管。,术前特殊准备,静脉通路:一般选择一路外周和一路中心静脉通 路,静脉补液小婴儿可使用微量泵,体重小于10Kg的可在体外循环建立前适当补糖,以往小儿常规补碱,现在可根据血气结果
5、再定,目前小儿 晶体液提倡给予不含乳酸的液体,胶体液少给,可补充血浆、全血、白蛋白。药物包括麻醉用药和血管活性药、特殊用药。原 则:小儿用药若按公斤体重计算,不少于成人,有时还大于成人,这主要是因为小儿含水多表观 分布容积大所致;但因小儿代谢能力差,故给药 间隔要加大。配药公式:公斤*3*5/50ml,小儿心脏手术常用药物,术中监测,动脉压监测:挠动脉、肱动脉或股动脉穿刺置管,监测体 循环压变化。小于10岁患儿用22号套管针;大于10岁可用20号套管针。注意小婴儿、体重小于10Kg的患儿动脉测压的连接管要较成人短细,避免压力衰减。中心静脉压监测:一般小儿心脏手术均放置三腔中心静脉 导管,主孔测
6、压,侧孔予以血管活性药,入路一般是采用 颈内静脉、锁骨下静脉,特殊情况可行股静脉穿刺。但股 静脉测压值影响因素较多。其它监测:吸入、呼出挥发性麻醉药浓度和呼末二氧化碳 浓度监测(旁流式),经食道、体表超声显像和心电图,经颅脑血流和脑氧饱和度监测等。(但小儿TEE、漂浮导 管均较成人有所限制)环境:维持围术期体温在正常范围内,对先心患儿至关重 要。小儿的保温特点是,小儿体温调节中枢发育不成熟,手术室的环境温度对患儿的影响大,同时也要注意患儿体 温不能太高。患儿头部温度的调节对维持体温尤为重要。,不同年龄患儿中心静脉套管号及放置深度,麻醉诱导与维持,诱导:不能合作的小儿均予以氯胺酮5mg/Kg和阿
7、托品0.02mg/Kg基础麻醉,待患儿入睡后,行动静脉置管。(或直接采用七氟烷吸入)小儿挠动脉置管困难时,可行 肱动脉、股动脉置管。静脉置管可采用低位右颈内置管法(目前可用B超定位),置管后监测动脉压、中心静脉压,予以肌松剂,气管插管,防置体温探头,摆好体位,消毒 开胸。,维持:可使用芬太尼、安定、氯胺酮等静脉麻醉剂及肌 松剂,在心功能较好的患儿亦可使用吸入麻醉剂(七氟 烷)。体外循环:小体重儿的体外循环管理非常重要,一般主张 要保证一定的流量,而不是维持一定的灌注压,插管引流 非重要!,不同类型先心病麻醉处理要点,房间隔缺损(Atrial septal defect ASD)手术方式:常温麻
8、醉下闭式修补、低温麻 醉下直视修补、体外循环下直视修补(停 跳或不停跳)、心导管介入治疗。麻醉原则:麻醉管理相对简单,可考虑手 术室内拔管;主要注意避免右房压高于左 房压、控制肺动脉高压、保护右心功能、体外循环前后都应控制好液体入量,避免 负荷过重。,不同类型先心病麻醉处理要点,室间隔缺损(Ventricle septal defect VSD)手术方式:一般采用正中或右侧开胸,体外循环 下直视修补,大部分缺损通过右房,经肺动脉或 三尖瓣途径,单纯缝合或补片修补VSD。术前药取决于是否存在心功能紊乱及 其程度。诱导心功能较差可使用氯胺酮或阿片类 药物,心功好的可吸入诱导。紫绀型患儿注意容 量补充。非限制性VSD要注意防止PVR降低导致 的肺窃血。体外循环后处理PVR增高可引起右心 衰、肺水多的患儿可出现呼吸功能衰竭;III度方 式传导阻滞;主动脉瓣返流。,
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