医师执业注册申请审核表Word格式.docx

医师执业注册申请审核表Word格式.docx

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11、如填写内容较多，可另加附页。

表1

姓名

性别

照片

出生年月

民族

学历

所学系、专业

家庭地址及

邮政编码

专业技术职务

任职资格

身份证号码

申请执业机构

名称及登记号

申请执业

机构地址

邮政

编码

申请执业类别

获得执业

助理医师

资格的时间

获得执业医师

何时何地因何

种原因受过何

种处罚或处分

表2

个人工作经历

时间

单位

技术职务

证明人

身体和健康

状况

业务水平

考核机构

或组织的

名称和培

训时间及

考核结果

其他要说明的问题

申请人签字：

年月日

表3

考核和培训

机构或组织

的意见（包

括培训时间

及考核结果

印章

负责人：

执业机构

意见

级别：

执业医师

类别：

临床

拟聘用科目：

外科

年月日

上级主管

部门审批

表4

卫生计生

行政部门

审批意见

执业机构及登记号：

机构地址及邮编：

级别：

聘用的科目：

医师执业

证书编码

执业助理医师

备注

附表：

西安市医疗、预防、保健机构医师聘用证明

年龄

起聘时间

执业级别（请打√）

执业医师执业助理医师

执业类别（请按医师资格证所属打√）：

1.临床2.口腔3.中医4.公共卫生

执业范围（请按专业选取）：

1.临床类：

内科（含老年医学、传染病专业、心电图）外科（含运动医学、麻醉、骨科）

妇产科（含妇女保健）儿科（含儿童保健）眼耳鼻喉科皮肤病与性病精神卫生（含精神病专业、心理卫生）职业病（含放射病专业）医学影像与放射治疗（含核医学、超声诊断、内窥镜检查、脑血流图）医学检验、病理急救医学康复医学预防保健计划生育技术服务

2.口腔3.公共卫生4.中医（含中医、中西医结合、民族医）

现工作科室：

负责人签字或盖章：

执业机构名称（加盖公章）：

备注：

西安市医师执业注册健康体检表

性别

出生日期

近期

二寸免冠

正面半身

彩色照片

（加盖体验

医院公章）

身份证号

工作单位

出生地

民族

婚否

既往病史

家庭史

眼

裸眼视力

左

右

医师意见：

签名：

矫正视力

眼疾

色觉

耳

鼻

喉

听力

耳疾

鼻及鼻窦

嗅觉

咽

口

腔

粘膜

牙及牙龈

舌

内

科

呼吸

次/分

脉搏

血压

/

发育及营养

神经及精神

肺及呼吸道

心脏及血管

肝、脾、双肾

腹部包块

其他

外

身高

厘米

体重

千克

皮肤

淋巴结

头、颈

甲状腺

脊柱

四肢

肛门

生殖器

辅

助

检

查

结

果

胸片

医师签名：

心电图

肝功能

检验师签名：

乙肝两对半

血常规

血型

尿常规

体

结果：

（请在以下项目号前打“√”表示选定该项体检结果）

①健康或正常②一般或较弱③有慢性病

④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾

说明：

一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：

1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病

4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病

7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他：

二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：

体检医院盖章

体检日期：

填报日期：

执

业

机

构

意

见

执业机构盖章

负责人签名：

贴身份证复印件

贴毕业证复印件

西安市医师执业注册应提交的材料

1、医师执业注册申请审核表（一式二份）；

2、近期二寸免冠正面半身彩色照片4张；

3、《医师资格证书》（验原件交复印件）；

4、申请人有效身份证明（身份证或户口本）（验原件交复印件）；

5、西安市二级以上医疗机构出具的申请人6个月内的健康体检表；

6、西安市医疗、预防、保健机构医师聘用证明；

7、《医疗机构执业许可证》副本复印件（由单位统一提供，盖公章）；

8、《医师职称证书》（验原件交复印件）[注：

此条指未经考试，属人事部门复核认定获得的《医师资格证书》人员]

9、毕业证书复印件。