华夏医学科技奖申报推荐书Word文档下载推荐.docx

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□F.其他

任务来源

A.国家计划B.部委计划C.省、市、自治区计划D.基金资助

E.国际合作F.其他单位委托G.自选H.非职务I.其他

具体计划、基金名称及编号

项目起止时间

起始：

年月日

完成：

第1完成单位

法定代表人签名：

公章

申报推荐单位

中国医促会华夏医学科技奖办公室制

二、项目简介

（限1200字）

三、项目内容（不超过5页）

1.立项背景

2.主要科学技术内容

四、科技研究局限性（不超过1页）

五、客观评价（不超过2页）

六、代表性论文专著发表及引用情况

主要论文列表

序号

论文名称

/作者

刊名

影响因子

年卷页码

（xx年xx月xx页）

通讯作者/第一作者

SCI他引次数

他引总次数

是否国内完成

七、推广应用情况、经济效益和社会效益

应用情况：

主要应用单位情况

应用单位

应用技术

应用起止时间

应用单位联系人/电话

经济效益（万）

经济效益（社会公益类项目可以不填此栏）单位：

万元（人民币）

项目总投资额

回收期（年）

栏目

年份

新增利润

新增税收

创收外汇（美元）

节支总额

累计

各栏目的计算依据：

（限200字）

社会效益：

八、本项目核心内容曾获科技奖励情况表

获奖项目名称

获奖年度

奖励名称及等级

主要

获奖人

授奖部门

（单位）

本表所填科技奖励是指：

1.省、自治区、直辖市政府和国务院有关部门设立的科学技术奖；

2.中国人民解放军和有关单位设立的科学技术奖；

3.经科学技术部登记的社会力量设立的科学技术奖。

九、主要知识产权证明情况表

知识产权类别

知识产权

具体名称

国家

（地区）

授权号

授权

日期

证书编号

权利人

发明人

十、主要完成人情况表

第___完成人

姓名

性别

出生日期

民族

国籍

党派

毕业院校

最高学历

最高学位

技术职称

行政职务

座机电话

归国人员

归国时间

移动电话

电子信箱

证件号码

现从事专业及专长

工作单位

通讯地址及邮编

二级单位

曾获奖励及荣誉称号情况

参加本项目的起止时间

自年月日至年月日

主要学术（技术）贡献

声明：

本人对申报推荐书内容及全部附件材料进行了审查，全部内容和材料属实，不包含涉及国防和国家安全的保密内容。

本人对材料的真实性负责，并对完成人排序无异议。

本人承诺遵守评审工作纪律，如有材料虚假或违纪行为，愿意承担责任并接受处理。

如产生争议，保证积极配合调查处理工作。

本人签名：

年月日

完成单位声明：

本单位确认该完成人情况表内容真实有效，且不存在任何违反国家安全保密相关法律法规及侵犯他人知识产权情况。

如产生争议，愿意积极配合调查处理工作。

工作单位声明：

本单位对该完成人被推荐无异议。

单位盖章：

十一、主要完成单位情况表

单位名称

第完成单位

单位性质

法定代表人

联系人

办公电话

传真

电子邮箱

通讯地址及

邮政编码

主要学术

主要贡献

声明

本单位对申报推荐书内容及全部附件材料进行了审查，全部内容和材料属实，本单位确认该完成人情况表内容真实有效，且不存在任何违反国家安全保密相关法律法规及侵犯他人知识产权情况。

所提交的材料与归档的原始材料相符。

本单位对材料的真实性负责，并对完成单位排序无异议。

本单位承诺遵守评审工作纪律。

法定代表人签名：

完成单位公章

年月日

十二、申报推荐单位意见

（专家推荐不填此栏）

本单位对申报推荐书内容及全部附件材料进行了审查，全部内容和材料属实，且不存在任何违反国家安全保密相关法律法规及侵犯他人知识产权情况。

全部内容和材料符合推荐要求，同意推荐。

申报推荐单位公章

十三、专家推荐意见表

（单位推荐不填此栏；

科学家推荐的项目由各推荐专家独立填写，不得代填后签名）