9外科心血管外科疾病Word文件下载.docx

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（4）冠状动脉一支或两支病变时左前降支的近端狭窄，无创检查显示存在大面积心肌缺血或左室射血分数低于50%；

（5）冠状动脉一支或两支病变，不涉及左前降支的近端病变，但存在无创性检查显示病变的血管所支配的大面积心肌仍存活；

（6）具备上述解剖学特点，同时合并有左心功能低下者，更应首先考虑冠状动脉旁路移植术治疗。

左心功能低下，有大量存活的、无收缩功能、可再血管化的心肌，不包括上述的冠状动脉解剖特点者亦可考虑手术治疗。

（7）稳定心绞疼患者尽管实施了最大程度的非侵入性治疗，心绞痛症状仍影响日常生活者；

同时冠状动脉病变适合外科手术。

（8）药物控制不佳的顽固的持续或反复发作的心肌缺血，大面积的心肌处于危险状态，冠状动脉病变适合外科手术；

非外科治疗手段（包括再血管化治疗）无法实施或不是最佳选择者。

2.ST段抬高性心肌梗死患者：

（1）冠状动脉成形术失败，病人疼痛症状持续或血流动力学不稳定，而冠脉病变适合外科治疗者；

（2）在进展期的ST段抬高性心肌梗死的早期（6-12小时内），冠脉病变适合外科手术治疗，而溶栓或PCI不适合或者失败的病例；

（3）超过7天的心肌梗死病人，冠脉病变符合前述解剖特点的，均可考虑实施外科手术。

3.急性心肌梗死后，出现下述情况者：

（1）心肌梗死后室间隔穿孔或二尖瓣返流；

（2）心源性休克，伴ST段抬高，或者左束支传导阻滞，或者晚期心肌梗死，心肌梗死后36小时内出现休克，而且出现休克后18小时内可以再血管化；

（3）存在致命性的室性心律失常，同时左主干狭窄大于50%或（和）三支病变；

（4）室壁瘤形成，且室壁瘤较大，严重影响心脏功能；

室壁瘤内附壁血栓形成；

或室壁瘤诱发致命性心律失常者。

（5）左主干病变导致的致命性心律失常；

（6）冠脉三支病变导致的致命性心律失常者；

（7）可以被再血管化的冠脉一支或两支病变导致的致命性心律失常者；

（8）左前降支近端病变的一支或两支病变导致的致命性心律失常者。

尤其是具备上述解剖病变，经历过心肺复苏抢救或出现持续性室性心律失常者，更应考虑积极手术治疗。

4.PTCA失败后出现以下情况之一者：

（1）心肌缺血或者面临闭塞威胁大面积的心肌；

（2）PTCA失败后影响血流动力学稳定；

（3）在重要位置留异物。

5.既往CABG术者：

（1）仍存在致残性的心绞痛，或明确的心肌缺血证据；

（2）仍存在可再血管化的远端血管；

（3）狭窄超过50%的粥样硬化静脉桥血管，供应左前降支或者影响大面积的心肌供血。

【转出标准】

1.转出到其他专科：

（1）术后心功能恢复缓慢，需转心内科继续调整治疗。

（2）术后出现神经、消化、呼吸、泌尿等其他系统的并发症，需转相应专科继续治疗。

（3）术后出现严重切口感染或胸骨哆开等并发症，需转相应专科处理。

2.转出到下级医院：

（1）必要条件：

循环稳定,无大量血管活性药物和机械辅助；

复查无需要手术处理的心脏病变；

不需呼吸机辅助通气；

（2）有下列情况之一者：

心功能恢复期；

感染基本控制，但尚未达到疗程；

神经系统并发症恢复期；

切口清创缝合术后恢复期；

重要脏器如肝、肾、肺、消化道等急性功能不全后恢复期；

失血性贫血，营养不良；

术后高血压、高血脂、高血糖的调控；

褥疮。

【出院标准】

（1）术后生命体征平稳，无需要住院观察的严重并发症。

（2）伤口愈合可，无需要住院处理的特殊情况。

（3）已完成出院前的常规复查（包括超声、胸片、心电图及血常规、血生化检查）。

（4）已对患者及家属进行了出院后继续治疗的宣教工作。

（罗新锦许建屏）

（二）主动脉瓣狭窄

【ICD-10】I06.0

1.可有乏力、晕厥、心前区疼痛、劳累后胸闷、气短、呼吸困难等症状。

2.主动脉瓣区可闻及粗糙喷射性收缩期杂音，可有脉搏细弱、主动脉收缩压及脉压降低。

3.心电图检查可有电轴左偏、左心室肥大。

4.X线检查可有左心室增大，升主动脉增宽。

5.超声心动图检查显示主动脉瓣膜回声增强，开放受限，瓣叶增厚、变形或钙化，活动度减少和瓣口缩小等征象。

6.心导管检查测定左心室与主动脉之间压力阶差增大。

【临床分期】

1.轻度狭窄：

主动脉瓣瓣口面积>

1.5CM2,左心室与主动脉之间压力阶差小于25mmHg。

2.中度狭窄：

主动脉瓣瓣口面积1.0-1.5CM2,左心室与主动脉之间压力阶差25-40mmHg。

3.重度狭窄：

主动脉瓣瓣口面积<

1.0CM2,左心室与主动脉之间压力阶差大于40mmHg。

1.中、重度主动脉瓣狭窄患者。

2.合并中度以上主动脉瓣关闭不全的患者。

3.合并感染性心内膜炎的患者。

4.合并冠心病、左心功能不良（左心室射血分数<

50%）、主动脉疾病以及其他瓣膜病等需要心脏外科手术治疗的患者。

（1）术后心功能恢复缓慢，需转心内科继续调整治疗。

术后抗凝功能的调控；

1.术后生命体征平稳，人工瓣膜功能良好，无需要住院观察的严重并发症。

2.伤口愈合可，无需要住院处理的特殊情况。

3.已完成出院前的常规复查（包括超声、胸片、心电图及血常规、血生化检查），无需要住院处理的特殊情况。

4.已对患者及家属进行了出院后继续治疗的宣教工作。

（林野罗新锦许建屏）

（三）主动脉瓣关闭不全

【ICD-10】I06.1

1.可有晕厥、心前区疼痛、劳累后胸闷、气短、呼吸困难等症状。

2.体格检查：

心尖部可见抬举性搏动，脉压差大，水冲脉，可听到股动脉枪击音等阳性周围血管征，主动脉瓣区可闻及叹气样舒张期杂音，向心尖传导。

3.心电图检查可有电轴左偏、左心室肥大，也可能出现异常Q波。

5.超声心动图检查显示主动脉瓣叶舒张期未能对拢闭合，超声多普勒检测可估计返流程度。

6.左室造影可以观察主动脉瓣返流程度。

1.中、重度主动脉瓣关闭不全患者。

2.合并中度以上主动脉瓣狭窄的患者。

4.合并并冠心病、左心功能不良（左心室射血分数<

（四）二尖瓣狭窄（风湿性心脏病）

【ICD-10】I05.0

1.呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血等症状。

2.听诊心尖区局限的隆隆样舒张期杂音，第一心音亢进，肺动脉区第二心音亢进。

3.心电图：

左房扩大，“二尖瓣型P波”；

或心房纤颤。

4.X-RAY：

双肺淤血；

左房右室增大，肺动脉段突出；

侧位片食道受压。

5.超声心动图：

二尖瓣口面积<

2.0cm2。

6.临床分期：

（1）轻度狭窄：

二尖瓣口面积1.5-2.0cm2。

（2）中度狭窄：

二尖瓣口面积1.0-1.5cm2。

（3）重度狭窄：

1.0cm2。

7.心功能分级（NYHA）：

I级：

活动量不受限。

II级：

活动量轻度受限。

III级：

体力活动明显受限。

IV级：

休息状态下也有心衰症状。

1.二尖瓣中度以上狭窄。

2.心功能II-IV级。

3.合并血栓或栓塞。

4.合并心房纤颤。

5.合并感染性心内膜炎。

6.狭窄合并较明显关闭不全。

（王现强罗新锦许建屏）

（五）房间隔缺损（继发孔型）

【ICD-10】Q21.102

1.病史：

活动后心悸、气促等。

2.体征：

可以出现胸骨左缘2-3肋间收缩期柔和杂音，第二心音固定分裂等。

3.超声心动图：

右心房和右心室增大、室间隔与左室后壁同向运动等右心负荷过重表现，房间隔中部连续性中断。

1.房间隔缺损诊断明确。

2.超声示右心容量负荷增加，左向右分流。

3.胸片示肺血增多。

4.心导管检查Qp／Qs>

1.5。

心功能恢复