急性白血病护理常规Word文档格式.docx

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10心理状况及家庭支持情况

11生活及工作环境

12过去史，家族史

13用药情况

持续评估

1生命体征及甚至，疼痛的部位，性质，持续时间，成都及伴随症状，疼痛措施

2全身营养状况

3心理活动和情绪波动

4感染情况，呼吸系统评估呼吸频率节律，深浅度，，咳嗽咳痰情况，口腔黏膜是否

完整，牙龈，咽峡，肛周，肛旁等局部皮肤粘膜有无红，肿，热，痛等。

消化系统评估大便的颜色，两，次数，性状及腹部体征，泌尿系统评估有无尿频，尿急，尿痛等，其他脏器及全身感染的症状体征

5感染性休克密切注意观察神志，生命体征，末梢循环，尿量等情况

6贫血情况评估睑结膜，甲床口唇颜色，面色，有无胸闷，心悸，气急情况及活动前后生命体征的改变

7出血情况评估有无皮肤粘膜，鼻，牙龈出血，大小便颜色，女性患者月经量及其它内脏出血的症状体征

8颅内出血评估神志，瞳孔，肢体感觉鱼洞，有无头痛，恶心呕吐，生命体征情况

9器官组织侵润情况，评估有无淋巴结和肝脾肿大，骨骼和关节疼痛，有无眼球突

出，复视或失明，牙龈有无增生，肿胀，局部皮肤有无隆起，变硬，呈紫蓝色皮肤结节，有无头痛，恶心呕吐，颈项强直，抽出，昏迷等中枢神经系统白血病的表现及男性幼儿或青年有无睾丸无痛性肿大，有无心律紊乱，心衰，呼吸困难等情况

10正确记录24小时尿量，进出量

11深静脉置管情况

12实验室检查，血常规，大便常规，隐血试验，尿常规，生化全套，凝血功能，骨髓穿刺，骨髓活检结果

13辅助检查，新潮BUS胸片，CT等

14对症支持治疗及用药效果干预措施

1休息和活动

轻度贫血，乏力无力者可适当活动

缓解期的患者，可是体力情况鼓励活动，以不产生疲劳感为宜

保持病史的安静和整洁，避免受凉，潮湿

中重度贫血患者，以卧床休息为主

2饮食

加强营养，增强机体抵抗力

提高高热量高蛋白质维生素丰富饮食，如鱼鸡鸭肉牛奶廋肉新鲜水果和蔬菜等

化疗期间给予清单易消化饮食，少量多餐

注意饮食清洁卫生

3心理支持

保持安静，精神愉快

正确对待疾病，消除紧张，恐惧心理

家属及并有给予鼓励支持，树立战胜疾病的信心

4特殊治疗和药物

做好解释及准备工作，减轻患者及家属紧张情绪

协助医生进行腰椎穿刺及鞘内注射化疗

眼里观察生命体征及询问患者主诉

去枕平卧6小时，避免穿刺后脑脊液外漏导致颅底压引起的头痛

观察穿刺局部皮肤，保持敷贴清洁干燥，24小时候去除

观察鞘内注射殷勤的急性化学性蛛网膜炎，患者有无发热，头痛及脑膜刺激征，并遵照医嘱对症处理

观察鞘内化疗结果

4.2化学治疗

421抗生素类；

柔红霉素DAU/阿霉素DOX/米托蔥醌，干扰RNAQNA，蛋白质的合成，或损伤细胞。

主要副作用为骨髓抑制，心肌损害，消化道反应。

使用时注意观察心率，心律变化，使用该药后会发生尿色的变化，该药为腐蚀性化疗药物，需从中心静脉通路进入体内，静脉注射时速度宜慢（大于1小时）

抗代谢类：

阿糖胞苷（Ara-C）/甲氨蝶呤（MTX）,对核酸代谢与酶结合有竞争作用，影响阻断核酸合成。

Ara-C作用强度取决于药物浓度和用药时间。

严格根据医嘱控制给药时间。

大剂量快速静脉滴注时，注意用药时间不要超过2小时。

阿糖胞苷主要副作用为骨髓抑制和胃肠道黏膜损伤，，大剂量用药时，可引起淤积性黄疸，角膜炎，甲氨蝶呤副作用有引起巨幼红细胞贫血，骨髓抑制，空腔溃疡和黏膜炎等，大剂量化疗

时可口含冰块，以减少局部血流，减轻对其局部粘膜的副作用，其解毒剂为甲基四氢叶酸钙

生物碱类：

长春新碱（VCR）/长春地辛（长春酰胺VDS），干扰纺锤体形成，使细

胞停在有丝分裂中期，主要副作用为末梢神经炎，注意观察有无四趾端麻木，感觉异常，避免接触过冷或过热的物品。

按医嘱使用营养神经的药物。

该药为腐蚀性化疗药物，需从中心静脉通路进入人体

糖皮质激素类：

此类药物的抗肿瘤作用机制不明，它们可以溶解淋巴细胞，对增殖期和非增殖期细胞都有效。

药物副作用（如满月脸，水牛背，多毛，水钠潴留，高血压，高血糖，低钾，低钙，应激性溃疡，精神性兴奋等）同时要预防口腔真菌感染

全反式维甲酸（ATAR）:

是白血病（M3）的诱导分化剂，一般副作用为皮肤干燥，脱屑，口角皲裂，恶心呕吐，肝功能损害。

最主要的副作用是维A酸综合征，表现为用药后出现发热，呼吸困难，体重增加，肢体远端水肿，胸腔或心包积液及发作性低血压，用皮质激素治疗有效

4.3骨髓及干细胞移植

4.4化疗护理

5骨髓穿刺护理

协助医生进行骨髓穿刺及活检

局部压迫20-30分钟，观察穿刺局部皮肤无感染及皮下血肿，保持敷贴清洁干燥，

24小时后去除

送检标本时需及时，安全

6并发症预防，观察和护理

贫血

1严重时要卧床休息，限制活动。

避免突然改变体味后发生晕厥，防止跌倒

2胸闷，心悸，气促时应给于吸氧

3给与高热量，高蛋白，高维生素饮食，注意色，香，味烹调，促进食欲

4观察贫血症状如面色，睑结膜，口唇，甲床苍白程度，注意有无头晕眼花，耳鸣，困倦，推算等症状，注意有无心悸，气促，心前区疼痛等贫血性心脏病的症状

5输血时护士认真做好查对工作，严密观察输血反应，给重度贫血者输血时速度宜缓慢，以免诱发心力衰竭

出血

1做好心理护理，减轻紧张焦虑情绪，保持情绪稳定

2血小板<

2万/微升时应绝对卧床休息，床上大小便

3血小板2-5万/微升时患者可轻微活动，避免活动过度及外伤

4严密观察出穴部位，出血量，注意有无皮肤粘膜瘀点，瘀斑，牙龈出血，鼻出血，呕血，便血，血尿

5鼻出血时鼻面冷敷，用干棉球填塞压迫止血，严重时请五官科会诊做相应的后鼻道填塞止血处理

6牙龈出血时要保持口腔卫生，饭后漱口，避免刷牙时损伤粘膜，局部可用明胶海绵止血剂贴敷止血

7观察女性患者月经量，颜色，气味及有无血块

8特别注意观察有无头痛，呕吐，视力模糊，意识障碍等颅内出血症状，晶体M3患者诱导治疗期容易发生DIC

9若有重要脏器出血及又出血性休克时应给与急救处理

10按医嘱给予止血药物或配合输注血小板

11各种操作应动作轻柔，防止组织损伤引起出血，避免手术，避免或减少肌内注射，穿刺后应延长局部压迫时间

12赢避免刺激性食物，过敏性食物以及粗，硬食物，有消化道出血患者必要时应禁食，出血停止后给予温凉流质，以后给予按刘志，软式，普食

13保持大便通畅，必要时使用通便药

14避免使用阿司匹林，潘生丁，消炎痛等任何一种对血小板功能有影响的药物感染预防

1保持病室华宁清洁卫生，空气清新，限制探视，防止交叉感染，患者可戴口罩作自我保护，避免呼吸道感染

2白细胞低下时可采取保护性隔离措施，避免接触花草，新鲜蔬菜，水果等带有活的微生物的东西，避免接触传染着，有条件者入无菌洁净层流室，防止交叉感染

3接触患者前后洗手，防止交叉感染，严格无菌技术操作，防止各种医源性感染

4做好口腔，会阴，肛周护理，防止各种感染

5观察患者有无发热，感染伴随症状及体征

6注意保暖，高热时给予物理及药物降温，鼓励多饮水，警惕感染性休克的发生

7按医嘱给予抗然然治疗，合理配置抗生素，观察药物效果及不良反应

8对患者及家属做好预防感染的卫生宣传工作

预防高尿酸血症护理

1遵医嘱给予碳酸氢钠片口服或者碳酸氢钠溶液静脉滴注

2遵医嘱给予别嘌呤醇口服，抑制尿酸生成

3鼓励多饮水，保持尿量>

2500毫升/天，正确记录尿量/进出量

4定期检测血尿酸，肾功能

5出现肾功能衰竭时，按肾衰处理

疼痛

高热

教育

指导患者学会自我观察，宣教自我防护，避免接触有毒物质

坚持用药，定期强化治疗，巩固和维持疗效，定期复诊，病情变化应及时就诊

根据气候变化及时增减衣服，防止感冒，避免去人群拥挤的公共场合

注意劳逸结合，戒烟戒酒，饮食卫生教育

树立战胜疾病的信心，保持乐观的心态，保持身心舒畅，建立良好的生活态度

多发性骨髓瘤护理常规

护理问题/关键点

1

10

高热2疼痛3压疮4营养不良5感染6出血7截瘫8化疗9其他并发症

教育需求

初始评估

1入院方式：

不行，轮椅或平车

3有无骨髓疼痛，骨折，肢体感觉和运动情况

4全身营养情况

5全身皮肤情况，有无压疮，带状孢疹病毒感染

6有无组织淤血和缺氧症状如头晕，眼花，耳鸣，意识情况等

7有无发热，咳嗽咳痰，胸闷气急，尿频，尿急，尿痛情况

8出血情况，鼻出血和牙龈出血，皮肤紫癜等

9水肿情况，尿量

10检查：

血常规，肾功能，免疫球蛋白，X线检查等

11心理状况及家庭支持情况，家族史

12生活习惯，生活工作环境

4全很古个情况，骨骼疼痛的部位性质，持续时间，程度及伴随症状，止痛措施情况，有无骨折情况

5髓外侵润，有无肝脾淋巴结及肾脏重大，神经压迫症状，肢体感觉，运动情况

6感染评估呼吸频率，深浅度，咳嗽咳痰情况，有无尿频，尿急，尿痛，有无带状孢疹病毒感染等

7高粘滞综合征，有无血液粘滞性过高引起血流缓慢，组织与学和缺氧的症状如头昏，眼花，耳鸣，意识障碍，手指麻木，有无心力衰竭，呼吸困难等情况

8出血倾向有无鼻，牙龈出血，皮肤紫癜，及内脏出血情况

9有无压疮及大小便情况

10有无浮肿24小时尿量，进出量

11实验室检查血常规，尿常规，生化全套，血清蛋白电泳，免疫球蛋白测定，24hr尿蛋白定量，肌酐清除率，本周氏蛋白，凝血功能，骨髓穿刺，活检等

12辅助检查，全身骨髓X片，胸片，心电图，BUS,CT,磁共振等

13治疗效果

预措施

1保持病室的安静和整洁,避免受凉,潮湿

2适当运动,避免外伤及活动不当引起病理性骨折及神经损伤

3四肢发生骨折时需抬高患肢,妥善固定

4病灶累及脊柱是,卧硬板床,搬运及翻身时,需保持脊柱呈一直线,一方进一步损伤

1加强营养,增强机体抵抗力

2进食高热量，高蛋白质，维生素丰富，清淡易消化饮食，如鸡，鱼，鸭肉，牛奶、瘦肉、新鲜水果蔬菜等。

3肾功能损害时根据肾功能情况给予低盐、优质低蛋白饮食。

4注意饮食生

1保持安静、精神愉悦

2正确对待疾病、消除紧张、恐惧心理，树立战胜疾病信心

3建立良好的家庭支持系统

1化学治疗

1.马法兰（苯丙氨酸氮芥）：

主要副作用为骨髓抑制，大剂量一次用药会引起恶心呕吐，呕吐后及时补足剂量。

储存要求2-8度保持片剂干燥。

2.地塞米松:

其作用在于激其肾上腺皮脂活性，出事它分泌肾上腺皮质激素。

通过使淋巴细胞解体而使其减少，药物副作用（满月脸、水牛背、多毛、水钠潴留、高血压、高血糖、低钾、低钙、应激性溃疡、精神性兴奋）同时要预防继发性真菌感染。

3.反应停（沙利度胺）：

通过抑制骨髓瘤细胞生长及一抑制血管内皮生长