急性白血病护理常规Word文档格式.docx

1、10心理状况及家庭支持情况11生活及工作环境12过去史，家族史13用药情况持续评估1生命体征及甚至，疼痛的部位，性质，持续时间，成都及伴随症状，疼痛措施2全身营养状况3心理活动和情绪波动4感染情况，呼吸系统评估呼吸频率节律，深浅度，咳嗽咳痰情况，口腔黏膜是否完整，牙龈，咽峡，肛周，肛旁等局部皮肤粘膜有无红，肿，热，痛等 。消化系统评 估大便的颜色，两，次数，性状及腹部体征，泌尿系统评估有无尿频，尿急，尿痛 等，其他脏器及全身感染的症状体征5感染性休克 密切注意观察神志，生命体征，末梢循环，尿量等情况6贫血情况 评估睑结膜，甲床口唇颜色，面色，有无胸闷，心悸，气急情况及活动前 后生命体征的改变7

2、出血情况 评估有无皮肤粘膜，鼻，牙龈出血，大小便颜色，女性患者月经量及其它 内脏出血的症状体征8颅内出血 评估神志，瞳孔，肢体感觉鱼洞，有无头痛，恶心呕吐，生命体征情况9器官组织侵润情况，评估有无淋巴结和肝脾肿大，骨骼和关节疼痛，有无眼球突出，复视或失明，牙龈有无增生，肿胀，局部皮肤有无隆起，变硬，呈紫蓝色皮肤结 节，有无头痛，恶心呕吐，颈项强直，抽出，昏迷等中枢神经系统白血病的表现及男 性幼儿或青年有无睾丸无痛性肿大，有无心律紊乱，心衰，呼吸困难等情况10正确记录 24 小时尿量，进出量11深静脉置管情况12实验室检查，血常规，大便常规，隐血试验，尿常规，生化全套，凝血功能，骨髓 穿刺，骨髓

3、活检结果13辅助检查，新潮 BUS胸片，CT等14对症支持治疗及用药效果 干预措施1休息和活动轻度贫血，乏力无力者可适当活动缓解期的患者，可是体力情况鼓励活动，以不产生疲劳感为宜保持病史的安静和整洁，避免受凉，潮湿中重度贫血患者，以卧床休息为主2饮食加强营养，增强机体抵抗力提高高热量 高蛋白质 维生素丰富饮食，如 鱼 鸡 鸭肉 牛奶 廋肉 新鲜水果和蔬菜 等化疗期间给予清单易消化饮食，少量多餐注意饮食清洁卫生3心理支持保持安静，精神愉快正确对待疾病，消除紧张，恐惧心理家属及并有给予鼓励支持，树立战胜疾病的信心4特殊治疗和药物做好解释及准备工作，减轻患者及家属紧张情绪协助医生进行腰椎穿刺及鞘内注

4、射化疗眼里观察生命体征及询问患者主诉去枕平卧 6 小时，避免穿刺后脑脊液外漏导致颅底压引起的头痛观察穿刺局部皮肤，保持敷贴清洁干燥， 24 小时候去除观察鞘内注射殷勤的急性化学性蛛网膜炎，患者有无发热，头痛及脑膜刺激征，并 遵照医嘱对症处理观察鞘内化疗结果4.2化学治疗421抗生素类；柔红霉素 DAU /阿霉素DOX/米托蔥醌，干扰 RNAQNA，蛋白质的 合成，或损伤细胞。主要副作用为骨髓抑制，心肌损害，消化道反应。使用时注意观 察心率，心律变化，使用该药后会发生尿色的变化，该药为腐蚀性化疗药物，需从中 心静脉通路进入体内，静脉注射时速度宜慢（大于 1 小时）抗代谢类：阿糖胞苷（Ara-C）

5、 /甲氨蝶呤（MTX）,对核酸代谢与酶结合有竞争作用， 影响阻断核酸合成。 Ara-C 作用强度取决于药物浓度和用药时间。严格根据医嘱控制给 药时间。大剂量快速静脉滴注时，注意用药时间不要超过 2 小时。阿糖胞苷主要副作 用为骨髓抑制和胃肠道黏膜损伤，大剂量用药时，可引起淤积性黄疸，角膜炎，甲 氨蝶呤副作用有引起巨幼红细胞贫血，骨髓抑制，空腔溃疡和黏膜炎等，大剂量化疗时可口含冰块，以减少局部血流，减轻对其局部粘膜的副作用，其解毒剂为甲基四氢 叶酸钙生物碱类：长春新碱（VCR） /长春地辛（长春酰胺 VDS），干扰纺锤体形成，使细胞停在有丝分裂中期，主要副作用为末梢神经炎，注意观察有无四趾端麻木

6、，感觉异 常，避免接触过冷或过热的物品。按医嘱使用营养神经的药物。该药为腐蚀性化疗药 物，需从中心静脉通路进入人体糖皮质激素类：此类药物的抗肿瘤作用机制不明，它们可以溶解淋巴细胞，对增殖 期和非增殖期细胞都有效。药物副作用（如满月脸，水牛背，多毛，水钠潴留，高血 压，高血糖，低钾，低钙，应激性溃疡，精神性兴奋等）同时要预防口腔真菌感染全反式维甲酸（ATAR）:是白血病（M3）的诱导分化剂，一般副作用为皮肤干 燥，脱屑，口角皲裂，恶心呕吐，肝功能损害。最主要的副作用是维 A 酸综合征，表 现为用药后出现发热，呼吸困难，体重增加，肢体远端水肿，胸腔或心包积液及发作 性低血压，用皮质激素治疗有效4.

7、3骨髓及干细胞移植4.4化疗护理5骨髓穿刺护理协助医生进行骨髓穿刺及活检局部压迫 20-30 分钟，观察穿刺局部皮肤无感染及皮下血肿，保持敷贴清洁干燥，24 小时后去除送检标本时需及时，安全6并发症预防，观察和护理贫血1严重时要卧床休息，限制活动。避免突然改变体味后发生晕厥，防止跌倒2胸闷，心悸，气促时应给于吸氧3给与高热量，高蛋白，高维生素饮食，注意色，香，味烹调，促进食欲4观察贫血症状如面色，睑结膜，口唇，甲床苍白程度，注意有无头晕眼花，耳 鸣，困倦，推算等症状，注意有无心悸，气促，心前区疼痛等贫血性心脏病 的症状5输血时护士认真做好查对工作，严密观察输血反应，给重度贫血者输血时速度 宜缓

8、慢，以免诱发心力衰竭出血1做好心理护理，减轻紧张焦虑情绪，保持情绪稳定2血小板 2500 毫升 /天，正确记录尿量 / 进出量4定期检测血尿酸，肾功能5出现肾功能衰竭时，按肾衰处理疼痛高热教育指导患者学会自我观察，宣教自我防护，避免接触有毒物质坚持用药，定期强化治疗，巩固和维持疗效，定期复诊，病情变化应及时就诊根据气候变化及时增减衣服，防止感冒，避免去人群拥挤的公共场合注意劳逸结合，戒烟戒酒，饮食卫生教育树立战胜疾病的信心，保持乐观的心态，保持身心舒畅，建立良好的生活态度多发性骨髓瘤护理常规护理问题 / 关键点110高热 2 疼痛 3 压疮 4 营养不良 5 感染 6 出血 7 截瘫 8 化疗

9、 9 其他并发症教育需求初始评估1入院方式：不行，轮椅或平车3有无骨髓疼痛，骨折，肢体感觉和运动情况4全身营养情况5全身皮肤情况，有无压疮，带状孢疹病毒感染6有无组织淤血和缺氧症状如头晕，眼花，耳鸣，意识情况等7有无发热，咳嗽咳痰，胸闷气急，尿频，尿急，尿痛情况8出血情况，鼻出血和牙龈出血，皮肤紫癜等9水肿情况，尿量10检查：血常规，肾功能，免疫球蛋白， X 线检查等11心理状况及家庭支持情况，家族史12生活习惯，生活工作环境4全很古个情况，骨骼疼痛的部位性质，持续时间，程度及伴随症状，止痛措 施情况，有无骨折情况5髓外侵润，有无肝脾淋巴结及肾脏重大，神经压迫症状，肢体感觉，运动情 况6感染

10、评估呼吸频率，深浅度，咳嗽咳痰情况，有无尿频，尿急，尿痛，有 无带状孢疹病毒感染等7高粘滞综合征，有无血液粘滞性过高引起血流缓慢，组织与学和缺氧的症状 如头昏，眼花，耳鸣，意识障碍，手指麻木，有无心力衰竭，呼吸困难等情 况8出血倾向 有无鼻，牙龈出血，皮肤紫癜，及内脏出血情况9有无压疮及大小便情况10有无浮肿 24 小时尿量，进出量11实验室检查 血常规，尿常规，生化全套，血清蛋白电泳，免疫球蛋白测 定， 24hr 尿蛋白定量，肌酐清除率，本周氏蛋白，凝血功能，骨髓穿刺， 活检等12辅助检查， 全身骨髓X片，胸片，心电图，BUS, CT ,磁共振等13治疗效果预措施1保持病室的安静和整洁,避免

11、受凉,潮湿2适当运动,避免外伤及活动不当引起病理性骨折及神经损伤3四肢发生骨折时需抬高患肢,妥善固定4病灶累及脊柱是,卧硬板床,搬运及翻身时,需保持脊柱呈一直线,一 方进一步损伤1加强营养,增强机体抵抗力2进食高热量，高蛋白质，维生素丰富，清淡易消化饮食，如鸡，鱼，鸭 肉，牛奶、瘦肉、新鲜水果蔬菜等。3肾功能损害时根据肾功能情况给予低盐、优质低蛋白饮食。4注意饮食生1保持安静、精神愉悦2正确对待疾病、消除紧张、恐惧心理，树立战胜疾病信心3建立良好的家庭支持系统1化学治疗1.马法兰（苯丙氨酸氮芥）：主要副作用为骨髓抑制，大剂量一次用药会 引起恶心呕吐，呕吐后及时补足剂量。储存要求 2-8 度保持片剂干燥。2.地塞米松 :其作用在于激其肾上腺皮脂活性，出事它分泌肾上腺皮质激 素。通过使淋巴细胞解体而使其减少，药物副作用（满月脸、水牛背、 多毛、水钠潴留、高血压、高血糖、低钾、低钙、应激性溃疡、精神性 兴奋）同时要预防继发性真菌感染。3.反应停（沙利度胺）：通过抑制骨髓瘤细胞生长及一抑制血管内皮生长