住院患者静脉血栓栓塞症预防护理与管理专家共识2021PPT资料.pptx

住院患者静脉血栓栓塞症预防护理与管理专家共识2021PPT资料.pptx

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,出血风险评估,评估工具内科患者出血风险评估推荐采用IMPROVE评分表，外科患者则参照相关出血危险因素进行评估，以帮助识别出血风险高或出血后果特别严重的患者。

出血风险评估,评估时机在决定是否使用抗凝药物进行血栓预防时，需评估患者出血风险。

由于疾病发展、干预措施的采取，患者出血风险和血栓风险可能会随着时间的推移而改变，因此，当患者重新更换抗凝药物或病情加重、手术、妊娠状态等情况时，及时进行出血风险再评估，并且在应用抗凝药物期间也应定期评估。

出血风险评估,临床表现评估患侧肢体肿胀和疼痛是DVT最常见的临床表现，如进一步发展可能会出现肢体皮肤颜色和温度改变，严重时会发生股青肿。

若血栓较小、仅仅局限于小腿腓肠肌静脉丛或局部侧支循环已建立，部分患者临床表现并不明显。

若患者出现经外周置入中心静脉导管（PICC）相关血栓形成，也可能存在双上肢臂围不等，患侧肢体酸胀、肿痛或肢体运动障碍，肢体红斑或麻木感等表现。

若患者出现呼吸困难、胸痛、咳嗽和（或）咳血、口唇发绀、烦躁不安等，听诊肺部闻及哮鸣音、细湿啰音或血管杂音，应警惕急性PTE发生，严重时可导致休克甚至猝死。

其他评估,影像学评估彩色多普勒超声是对疑似DVT患者进行影像学检查的首选方法，无创、简易，敏感性及准确性均较高，临床应用广泛。

需注意，因肠气干扰等影响，超声检查对近端髂静脉的评估并不敏感和准确。

初次超声检查结果阴性或不确定，但临床上仍怀疑DVT或症状不稳定患者，要及时汇报医生，再行超声扫描，必要时采取其他成像方法，如计算机断层扫描血管造影（CTA）、磁共振静脉成像等。

静脉造影是DVT诊断的“金标准”，CTA是确诊PTE的首选检查方法和“金标准”。

其他评估,检验评估d-二聚体是反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物，可用于筛查急性VTE。

但在肿瘤、手术、创伤和妊娠等状态下，d-二聚体也会升高，由于d-二聚体敏感性较高，特异性不强，因此不能用于确诊VTE。

但若患者d-二聚体进行性升高，则高度怀疑VTE，应进一步进行影像学检查；

若患者无VTE相应表现，d-二聚体检测呈阴性，可排除不稳定或活动期VTE。

其他评估,预防护理,在无禁忌情况下，所有住院患者均应采取VTE基础预防措施。

Caprini血栓风险评估为低危（12分）时，建议予机械预防；

评估为中危（34分）时，建议予药物预防和（或）机械预防；

评估为高危（5分）时，建议予药物预防联合机械预防；

在使用药物预防前需评估出血风险，如存在出血风险，应采取机械预防，血栓风险高危患者一旦出血风险降低或消失，立即加用药物预防。

预防策略,早期活动鼓励卧床患者早期活动和腿部锻炼，指导踝泵运动，以促进静脉回流。

患者卧床活动期间，应注意床栏的使用，防止坠床。

根据患者恢复情况建议尽早下床活动。

PICC置管患者置管侧上肢可行握拳、松拳运动。

避免脱水在患者病情允许下，予以患者适度补液，保证患者足够的水化，避免血液浓缩，建议患者饮水15002500ml/d。

其他措施做好患者的健康宣教，向患者讲解血栓预防相关知识，指导患者养成科学合理的饮食习惯，建议患者改善生活方式，如戒烟限酒、控制血糖及血脂等。

基础预防,抗血栓袜（AES）

（1）原理：

AES预防VTE的原理是在脚踝部位建立最高支撑压力，顺着腿部向上压力逐渐递减，以促进下肢静脉血液回流，减少血流淤滞。

（2）适应证与禁忌证：

AES适用人群包括长时间卧床或静坐者、孕妇、术后下肢制动者等。

穿着前，应先判断患者是否存在潜在禁忌，如严重的下肢水肿、严重的周围神经病变、肺水肿、腿部畸形或腿部皮炎致无法穿着AES，严重的下肢动脉疾病等。

机械预防,抗血栓袜（AES）（3）使用注意事项：

应用AES时，应根据医生判断和患者偏好选择合适的长度（大腿型或膝下型），并按说明书测量腿围。

膝下型AES测量部位分别为踝部最小周长处、小腿最大周长处，大腿型AES尺寸确定除需测量以上两个部位外，还应增加测量腹股沟中央部位向下5cm部位周长。

同时，在使用前由经过培训的医护人员演示方法，并评估患者是否有穿脱的能力或是否有家属/长期主要照顾者帮助，确保患者或家属/长期主要照顾者已掌握正确穿脱步骤和清洗方法。

在AES使用期间，建议患者白天、晚间和夜间均穿着，直到患者活动量不再明显减少或恢复到疾病前活动水平，但应每天至少脱下一次以评估患者下肢皮温、皮肤颜色、足背动脉搏动情况以及肢体有无疼痛、麻木等。

保持腿部清洁，确保AES平整，避免袜身下卷。

如出现皮肤损伤，及时评估损伤部位和严重程度，做好记录并告知医生，视情况停止使用。

若患者穿着后腿部肿胀，在排除VTE后，需重新测量腿部周长，以配置合适尺寸的AES。

不推荐缺血性卒中患者穿着AES预防VTE。

机械预防,间歇充气加压（IPC）装置

（1）原理：

IPC是目前临床常用的VTE机械预防措施，其工作原理是利用间歇式机械充气的外力压迫下肢静脉，促进血液回流，从而起到预防VTE的作用。

IPC主要应用于长时间卧床者、术后下肢制动者、脑卒中患者等。

使用前首先评估患者有无潜在的使用禁忌，如疑似或确诊为急性期VTE（未实施去栓治疗），对腿套严重过敏，下肢存在感染、丹毒、急性淋巴管炎或开放性伤口，合并严重的心力衰竭或下肢动脉缺血性疾病等。

机械预防,间歇充气加压（IPC）装置（3）使用注意事项：

在无使用禁忌的情况下，建议外科患者术后即刻使用IPC。

推荐采用便携式、可记录使用时间的机器，并尽可能在双腿实施。

腿套长度选择大腿型或膝下型均可，充气压力3540mmHg，约10s/min，建议每天使用18h（除非因其他操作需移除），一旦患者可以下地活动即可停止。

使用IPC时，应注意腿套上充气管保持在腿套外表面以避免器械相关性损伤，操作过程中注意患者保暖，防止体温过低。

协助患者正确使用设备并做好健康宣教。

如一侧肢体存在伤口等情况不宜应用，可在对侧肢体实施预防。

确保患者在行走前告知护士及时移除装置，以防绊倒或跌倒。

当多个患者使用同一设备时，必须采取适当的措施防止交叉感染。

如果是非一次性腿套，在使用后应采用75%乙醇或含氯消毒液擦拭腿套表面，是否浸泡消毒要依厂家说明书而定。

机械预防,足底静脉泵（VFP）VFP是一种模仿“生理性足泵”的、能有效预防DVT的空气脉冲物理治疗仪，其预防VTE的原理是通过脉冲气体在极短时间内快速冲击足底的方式，使肢体的静脉血获得类似行走状态下的脉冲性加速，从而大幅度提高血流速度。

VFP适应证及禁忌证同IPC。

VFP应用时，一般压力为130mmHg左右，使用时间为3060min/次，23次/d，或根据医嘱执行。

应用期间注意事项与IPC装置相似。

机械预防,经皮电刺激装置（TENS）TENS是指将电流脉冲通过电极施压于皮肤，产生神经动作电位，引起肌肉收缩。

TENS可增加下肢静脉血液流速和流量，减轻静脉淤滞，另外，肌肉收缩释放肌肉生长因子引起的抗炎作用也有助于预防DVT的发生。

但TENS并不是各大指南首推的机械预防方法，主要与TENS对皮肤刺激带来患者不适感有关。

使用期间，注意观察患者应用部位皮肤，若出现过敏、皮肤损伤等，应及时调整部位或停止使用。

机械预防,针对机械预防的健康教育医护人员应告知患者及家属/长期主要照顾者VTE的发生风险和后果及采取机械预防措施的必要性，指导正确应用机械预防措施，告知应用方法、持续时间及应用期间注意事项、可能出现的不良反应和应对方案。

机械预防,药物选择目前，临床应用的抗凝药物根据作用机制的不同，主要分为五大类：

凝血酶间接抑制剂，主要包括普通肝素和低分子肝素（LMWH）；

凝血酶直接抑制剂，如阿加曲班；

维生素拮抗剂，主要为香豆素类，代表药物是华法林；

凝血因子Xa直接抑制剂，如直接口服抗凝药物（DOACs）；

凝血因子Xa间接抑制剂，常用药物为磺达肝素。

药物预防,用药评估患者出血风险降低而血栓风险持续存在时，建议采用药物预防替代机械预防。

用药前评估患者是否存在与药物预防相关的潜在禁忌，并对患者进行肾功能、凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间的基线评估。

药物预防,针对药物预防的健康教育护士应告知患者及家属/长期主要照顾者遵医嘱按时服药，不随意调整药物剂量或停药，及时复查相关实验室检查结果，按要求（门诊）随访。

指导观察有无局部或全身出血倾向，清楚讲解潜在药物不良反应和与其他药物、食物之间的相互作用。

嘱患者避免磕碰，刷牙宜使用软毛牙刷。

若因其他疾病就医时，需要主动告知医护人员正在服用的抗凝药物。

药物预防,VTE预防相关护理文书要求,护理文书记录应反映VTE预防内容，包括VTE风险因素（可通过血栓风险评估表体现）及采取的预防措施；

机械/药物预防期间出现的不良反应及采取措施；

机械预防措施的应用和移除时间；

实施机械预防时患者皮肤评估结果；

药物预防管理（如药物名称、剂量、时间、途径、并发症等）；

与VTE预防规范有任何差异的原因（如患者应采用机械/药物预防但实际未应用等情况）；

对患者实施健康教育的内容等。

护理文书记录,VTE预防相关护理质量评价,医院应落实完善VTE护理预防体系，设置VTE防治护理专管部门/学组，各病区VTE护理管理专人负责（即设置病区护理联络员），以进一步开展院内VTE预防护理相关质量管理工作，主要包括：

制定全年VTE预防护理质量管理计划；

布置全年VTE预防相关护理督查内容；

组织各病区护士进行VTE相关培训和考核；

制作/更新VTE健康教育资料并全院发放；

统筹多学科VTE护理会诊；

协助开展VTE护理相关科学研究；

将VTE预防护理管理标准化，根据院内临床护理实践现状与需求制定并形成相关文件：

VTE预防护理操作流程和考评标准，VTE预防护理质量考评标准，VTE预防护理文书记录规范，突发VTE护理应急预案，VTE高危患者护理会诊记录单，VTE出院随访记录表，VTE防治不良反应记录单等。

质量管理内容,定期进行病区VTE护理质量自查及各病区VTE护理质量互查，完成院VTE护理质量指标（包括风险评估率、预防措施实施率、健康教育实施率等）考评并整理反馈，明确改善重点，以促进院内VTE有效预防和质量持续改进。

质量管理评价,VTE可防可控规范的VTE预防护理与管理是VTE预防的重要保障对降低VTE的发生率具有重要意义希望本共识的制定能为护理人员VTE预防护理实践提供指导与帮助,小结,