中医理疗科临床诊疗指南及操作规范Word文档格式.docx

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侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系：

如突出位于神经根的前方，躯干一般向患侧弯。

（三）、脊柱活动受限：

髓核突出，压迫神经根，使腰肌呈保护性紧张，可发生于单侧或双侧。

由于腰肌紧张，腰椎生理性前凸消失。

脊柱前屈后伸活动受限制，前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛。

（四）、专科检查

1、腰部压痛伴放射痛：

椎间盘突出部位的患侧棘突旁有局限的压痛点，并伴有向小腿或足部的放射痛；

沿坐骨神经通路有压痛。

2、直腿抬高试验阳性；

直腿抬高加压试验阳性。

3、挺腹闭气试验阳性。

4、神经系统检查：

可有膝反射减退或消失，小腿内侧感觉减退；

或小腿前外侧足背感觉减退，足拇指背伸力及第2趾肌力减退；

或小腿外后及足外侧感觉减退，第3、4、5趾肌力减退，跟腱反射减退或消失。

神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩。

5、突出较大，或为中央型突出，或纤维环破裂髓核碎片突出至椎管者，可出现较广泛的神经根或马尾神经损害症状，两下肢均有神经损伤症状，鞍区感觉减退，或有小便失控，湿裤尿床，大便秘结，性功能障碍，甚至两下肢部分或大部瘫痪。

【实验室及其他检查】

X线片常可见有脊柱侧弯，有时可见椎间隙变窄，椎体边缘唇状增生，腰椎CT扫描和磁共振可明确诊断及突出部位，且具有重要临床意义。

【诊断】

一、诊断

符合上述临床表现和实验室及其他检查者。

中医证候诊断：

1、气滞血瘀型：

腰腿痛如刺，痛有定处，痛处拒按，舌暗紫或有瘀斑，脉弦紧或涩。

2、风寒湿型：

腰腿冷痛重着，受寒及阴雨加重，肢体发凉，舌淡苔白，脉沉紧或濡缓。

3、风湿热型：

腰痛腿软无力，痛处伴有热感，恶热口渴，小便短赤，苔黄腻，脉濡数或弦数。

4、肝肾亏虚型：

腰酸痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则减轻。

阳虚者舌淡脉沉细，阴虚者舌红少苔，脉细数。

二、鉴别诊断

西医鉴别诊断

1、梨状肌综合症：

症状与椎间盘突出症有诸多相似之处，但无腰痛和脊柱侧弯等表现，疼痛主要在臀部及下肢，检查梨状肌局部压痛明显，直腿抬高试验在60°

以前疼痛明显，超过60°

后疼痛反而减轻，梨状肌紧张试验阳性。

2、腰椎后关节紊乱：

此病疼痛多发生于棘突旁1.5厘米处，可有向同侧臀部或大腿后的放射痛。

但该病的放射痛一般不超过膝关节，且不伴有感觉、肌力减退及反射消失等神经根受损之体征。

3、增生性脊柱炎：

本病发病年龄大，病程缓慢，腰腿痛受寒湿、劳累后加重，疼痛点广泛，直腿抬高试验阳性，腱反射无异常。

X线检查可见椎间盘变窄，椎体前后缘有明显的骨质增生。

4、腰椎管狭窄症：

间歇性跛行是最突出的症状，患者主诉多而体征少。

少数患者有根性神经损伤的表现。

严重的中央型狭窄可出现大小便失禁，CT或MRI等特殊检查可进一步确诊。

5、腰椎结核：

早期局限性腰椎结核可刺激邻近的神经根，造成腰痛及下肢放射痛。

腰椎结核有结核病的全身反应，腰痛较剧，X线片上可见椎体或椎弓根的破坏。

CT扫描对X线片不能显示的椎体早期局限性结核病灶有独特作用。

6、椎体转移瘤：

疼痛进行性加剧，夜间加重，患者体质衰弱，可查到原发肿瘤。

X线平片可见椎体溶骨性破坏。

7、脊膜瘤及马尾神经瘤：

为慢性进行性疾患，无间歇好转或自愈现象，常有大小便失禁。

脑脊液蛋白增高，奎氏试验显示梗阻。

CT或MRI检查可明确诊断。

中医鉴别诊断

1、痿证：

肢体筋脉弛缓，痿软无力，不能随意活动，或伴有肢体麻木、肌肉萎缩，一般无疼痛。

2、腰痛：

以腰部疼痛为主症，一般无下肢痛。

【治疗】

（一）、一般治疗

1、休息：

卧硬板床休息可以减轻炎症、避免损伤加重，活动时可以佩戴腰围。

2、缓解期逐步开始腰腹肌训练，注意避免腰椎过度屈曲或过伸。

每日2～3组，每组10～15次，每次持续5～10秒。

（1）半桥训练：

仰卧位，以头和双足为支撑点，使得臀部抬离床面。

力量不足时，还可辅以双手支撑。

（2）背飞训练：

俯卧位，以腹部为支撑点，上肢背与身后，胸和双下肢同时抬起离床，形如飞燕，也称为“飞燕式”。

（3）后伸训练：

俯卧位，双下肢自然伸直，交替向上尽力抬起。

（二）、西医治疗：

1、牵引治疗：

根据病情选用持续或间断电动牵引或旋转复位性牵引（三维电动牵引）。

2、物理治疗：

可选用超短波、红外线、中频、低频电等。

3、可选用非甾体类消炎止痛药，如尼美舒利0.1g口服，一日二次、维生素B1100mg、B120.5mg各1支肌肉注射，一日一次，连续10天，辅助治疗。

4、局部封闭：

对局部压痛点以泼尼松龙25mg加VitB120.5mg注射治疗，每周1次，3次为一疗程。

5、经正规系统非手术治疗效果不好或中央型突出压迫脊髓引起大小便障碍、下肢瘫痪者，应作手术治疗。

（三）、中医治疗

1、针灸治疗：

治以通经止痛，以足太阳、足少阳经穴为主。

取穴肾俞、大肠俞、环跳、委中、承山、阳陵泉、昆仑等，针刺得气后加电，连续波，以病人能耐受为度，每次20-30分钟，每日1次，10次为一疗程，休息3日，再行下一疗程。

2、放血疗法：

适合局部肿胀及疼痛较甚的中青年及体型偏胖患者，取穴：

阿是穴、环跳、委中等，以局部刺络拔罐方式，予以反复消毒进行，隔日一次，3～5次以疗程，如效果不佳，考虑其他治疗。

3、一般推拿治疗：

治以舒经通络、活血化瘀、松解粘连、理经整复。

取穴及部位：

腰阳关、大肠俞、环跳、委中、承山、阳陵泉、绝骨、丘墟及腰臀和下肢后外侧。

操作手法：

患者俯卧位，医者用滚、按、揉手法在患者脊柱两侧膀胱经及臀部和下肢后侧施术3-5分钟，以腰部为重点。

然后医者用双手掌重叠用力，沿脊柱有上至下按压腰骶部，反复2-3遍。

再用拇指或肘尖点压腰阳关、肾俞、居髎、环跳、委中及阿是穴，以解痉止痛。

然后在助手配合拔伸牵引的情况下，用拇指顶推或肘尖按压患处（与突出物方向相反）。

患者侧卧位，医者用腰部斜扳法，左右各一次。

患者俯卧位，医者用滚、拿、揉、弹拨手法沿腰部及患侧坐骨神经分布区施术3-5分钟，然后擦热患处。

每日1次，10次为一疗程，休息3日，再行下一疗程。

4、对于针灸或一般推拿治疗效果不佳的青壮年患者，选用多方位牵引下手法复位治疗。

5、中药熏蒸治疗：

（药物为科内协定处方）每次30分钟，1日1次，10次为一疗程，休息3日，再行下一疗程。

6、中药治疗：

（1）气滞血瘀型

治法：

活血祛瘀，行气止痛

方药：

桃红四物汤加减：

桃仁10克红花15克当归10克川芎10克

赤芍15克生地10克独活12克玄胡20克

土鳖6克甘草6克

上方一剂加水500ml，文火煎至200ml，每服100ml，1日2次，1日1剂。

（2）风寒湿型

祛风除湿，散寒止痛

加味独活寄生汤加减（科内协定处方）

独活10克寄生15克当归10克川芎10克

赤芍15克生地10克牛膝15克杜仲12克

甘草6克细辛3克

（3）风湿热型

清热利湿，通络止痛

四妙散加减：

黄柏10克苍术10克当归10克川芎10克

赤芍15克茯苓15克牛膝10克杜仲15克

甘草6克苡仁20克

（4）肝肾亏虚型

补益肝肾

六味地黄汤加减：

生地12克杜仲15克牛膝10克山药15克

茯苓15克丹皮12克泽泻10克续断15克

枣皮10克巴戟12克

上方一剂加水500，文火煎至200ml，每服100ml，1日2次，1日1剂。

（四）疗效标准

1、治愈：

腰腿痛消失，直腿抬高70度以上，能恢复原工作

2、好转：

腰腿痛减轻，直腿抬高50-70度，腰部功能能病n，术者一人以手掌推患活动改善。

3、无效：

腰腿痛症状无改善或加重，直腿抬高50度以下。

（五）调护宜忌

1、针灸科二级护理。

2、卧硬板床休息，垫高下肢或侧卧位下肢屈曲位休息，以减轻椎管内压力，早期不宜行走及久坐，并注意局部保暖。

3、疼痛较甚者，可作局部热敷。

4、正常饮食，早期不宜饮酒，少食酸辣。

二、肩关节周围炎

【概述】

肩关节周围炎是指肩关节及其周围的肌腱、韧带、腱鞘、滑囊等软组织的急、慢性损伤，或退行性变，致局部产生无菌性炎症，从而引起肩部疼痛和功能障碍为主症的一种疾病。

多见于五十岁左右的中老年人，女性略多于男性。

中医称本病为“五十肩”、“冻结肩”、“漏肩风”、“肩痹”等，多因年老体衰，肝肾亏虚，气血不足；

复感风寒湿邪，致使经脉闭阻，或因跌仆外伤，损伤筋骨，气滞血瘀。

（一）、肩部疼痛与功能障碍为主要临床症状有肩部受凉、慢性劳损或外伤史，或无明显诱因，年龄在50岁`，多为慢性发病。

（二）、起初肩部呈阵发性疼痛，多数为慢性发作，以后疼痛逐渐加剧或顿痛，或刀割样痛，且呈持续性，患肩畏冷,气候变化或劳累后疼痛加重，肩痛昼轻夜重。

（三）、肩关节向各方向活动均可受限，以外展、上举、内外旋更为明显，出现典型的“扛肩”现象，特别是梳头、穿衣、洗脸、叉腰等动作均难完成。

（四）、发病早期可出现三角肌、冈上肌等肩周围肌肉痉挛，晚期可发生废用性肌萎缩，出现肩峰突起，上举不便，后弯不利等典型症状，此时疼痛症状反而减轻。

（五）、专科检查

1、患侧肩关节疼痛，活动受限，手臂伸直不能内收外展。

2、患侧肩胛后缘、前缘压痛明显。

X线片检查：

常规摄片大多正常，后期部分患者可见骨质疏松，但无骨质破坏，可在肩峰下见到钙化阴影。

1、风寒湿型：

肩部串痛，遇风寒痛增，得温痛缓，畏风恶寒，或肩部有沉重感。

舌质淡，苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧。

2、气滞血瘀型：

肩部肿胀，疼痛拒按，以夜间为甚。

舌质暗或有瘀斑，苔白或薄黄，脉弦或涩。

3、气血虚型：

肩部酸痛，劳累后疼痛加重，伴头晕目眩，气短懒言，心悸失眠，四肢乏力。

舌质淡，苔少或白，脉细弱或沉。

1、肩关节结核：

多伴有肺结核，常有低热、消瘦等全身症状，血沉快，可达50mm/h以上；

X线可见明显疏松、骨质破坏及坏死形成，甚至出现肩关节半脱位。

2、颈椎病：

多急性发病，以神经根性剧痛为主，即疼痛沿神经分布区放射至前臂及手部，并伴有感觉及肌力改变，颈部活动受限而肩关节活动正常。

3、骨肿瘤：

原发骨肿瘤多见于青少年；

年老患者多为转移癌，故全身症状明显；

血沉可明显增快，X线片可见骨破坏等。

4、肩袖损伤：

发于青壮年，有明显外伤史，肩关节被动活动正常。

2、骨折：

有明显外伤史，X线片可见骨折。

1、功能锻炼：

指导病人作肩外展、前屈、后伸、旋后