体液平衡紊乱及其检查.docx
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体液平衡紊乱及其检查
体液平衡紊乱及其检查
体液是细胞与外界环境进行物质交换的媒介。
体液的组成：
①水
②溶解于水中的物质——电解质、小分子有机物和蛋白质等。
电解质：
指无机物与部分以离子形式存在的有机物。
具有维持体液渗透压、保持体内液体正常分布的作用，参与机体重要的生理和生化过程。
非电解质：
葡萄糖、尿素等不能解离的物质。
一、机体水及电解质平衡理论、重要电解质的检查方法、参考值及临床意义
（一）体液中水、电解质分布及平衡：
1.水的分布及平衡
人体内含水量与年龄、性别有关，还与组织结构有关。
（1）成人每日水的出入量
入量（ml/24h）
出量（ml/24h）
食物1000
肾脏排尿1500
饮水1200
自肺呼出400
代谢内生水300
皮肤蒸发500
肠道排出100
共计2500
共计2500
最低尿量：
500ml/日
生理需水量：
1500ml/日
（2）影响体液动态平衡的因素：
①血浆与细胞间液：
主要通过血管壁
血浆胶体渗透压（主要）、毛细血管通透性、毛细血管静水压。
②细胞间液与细胞内液：
主要通过细胞膜
晶体渗透压：
水从低渗透压一侧流向高渗透压一侧。
当细胞外液渗透压↑，细胞内水→细胞外。
当细胞外液渗透压↓，细胞外水→细胞内。
（3）水代谢平衡的调节：
调节中枢在下丘脑。
①口渴：
血浆晶体渗透压升高、血管紧张素Ⅱ增多、生活习惯等。
②抗利尿激素（ADH）：
ADH→增强远端肾小管对水的重吸收，减少尿量
→血容量上升，血渗透压下降，血压升高
③心房肽、肾素-醛固酮系统
2.电解质分布及平衡
（1）电解质含量和分布：
血浆、细胞间液和细胞内液中电解质的分布
血浆（mmol/L）
细胞间液（mmol/L）
细胞内液（mmol/L）
阳离子
Na＋
142
145
10
K＋
4
4.1
159
Ca2＋
2.5
2.4
＜1
Mg2＋
1
1
40
总计
149.5
152.5
209
阴离子
Cl-
104
117
3
HCO3-
24
27.1
7
蛋白质
14
＜0.1
45
其他
7.5
8.4
154
总计
149.5
152.5
209
1）各体液中主要的正、负离子不同
细胞内液
细胞外液
主要阳离子
K＋
Na＋
主要阴离子
HPO42-、Pr-
Cl-、HCO3-
细胞内外液中钠和钾浓度差别：
Na＋-K＋ATP酶（钠泵）的主动转动功能。
电解质作用：
维持细胞内外渗透压、体液的分布和转移、参与酸碱平衡调节及维持神经肌肉兴奋性。
钠泵将细胞内液的钠离子运转到细胞外液，将钾离子转移到细胞内液。
该过程耗能。
2）各体液中正、负离子总数相等（即阴阳离子平衡）
Na＋＝HCO3－＋Cl－＋12（10）mmol/L
3）各体液中蛋白质的含量不同：
细胞内液＞血浆＞组织间液
（对维持胶体渗透压有重要作用）
4）各体液渗透压相同：
摩尔渗量为294～296mOsm/L
理论渗透压为756～760kPa
（2）电解质与血浆晶体渗透压（mmol/L）：
血浆晶体渗透压＝2（Na＋＋K＋）＋葡萄糖＋尿素
（3）阴离子隙（AG）：
是指细胞外液中所测的阳离子总数和阴离子总数之差。
AG＝（Na＋＋K＋）－（Cl－＋HCO3－）
因为血清K＋较低且恒定，故公式可简化为：
AG＝Na＋－（Cl－＋HCO3－）
参考值：
8～16mmol/L，平均12mmol/L
AG升高，多见于代谢性酸中毒。
原因为：
1）氮质血症，磷酸盐和硫酸盐潴留（菌血症、烧伤等组织大量破坏，蛋白质分解）。
2）乳酸堆积（缺氧）。
3）酮体堆积（饥饿、糖尿病）。
（4）钠代谢的调节：
主要通过肾脏。
“多吃多排、少吃少排、不吃不排”。
球-管平衡
肾素-血管紧张素-醛固酮系统：
是调控水盐代谢的主要因素。
醛固酮作用于肾小管重吸收钠并排出钾和氢。
“排钾保钠”
其他激素：
抗利尿激素、糖皮质激素、甲状腺素、甲状旁腺素和心钠素等。
（5）钾代谢的调节：
主要通过肾脏。
“多入多出、少入少出、不入也出”。
1）影响肾脏排钾：
醛固酮（潴钠排钾）
糖皮质激素
2）影响钾在细胞内外转移的因素：
①生理性：
Na＋-K＋ATP酶、儿茶酚胺、胰岛素、血糖浓度、剧烈运动等。
②病理性：
血pH、高渗状态、组织破坏、生长过快等。
（二）水、电解质平衡紊乱
1.水平衡紊乱：
表现为总体水过少或过多或总体水变化不大，但水分布有明显差异。
水平衡紊乱往往伴随有体液中电解质的改变及渗透压的变化。
（1）脱水：
人体体液丢失造成细胞外液的减少，称为脱水。
脱水因血浆钠浓度变化与否，又可将脱水分为高渗性、等渗性和低渗性脱水。
1）高渗性脱水：
失水＞失电解质
原因：
多见于饮水不足，如高温作业大量出汗，或非显性失水持续进行从而使水排出量增多。
特点：
①体液电解质浓度增加，渗透压升高：
血浆Na＋浓度大于150mmol/L或Cl-与HCO3-浓度之和大于140mmol/L；
②细胞外液量减少；
③细胞内水向细胞外液转移，造成细胞内液明显减少。
2）等渗性脱水：
失水＝失盐
原因：
常见于呕吐和腹泻等丧失消化液等情况
特点：
①体液电解质浓度改变不大，渗透压保持正常：
血浆Na＋浓度为130~150mmol/L或Cl-与HCO3-浓度之和为120~140mmol/L。
②细胞外液量减少，细胞内液量正常。
③细胞外液量减少可导致血容量不足，血压下降、外周血液循环障碍等。
3）低渗性脱水：
失盐＞失水
原因：
丢失体液时，只补充水而不补充电解质造成，如胃肠道消化液的丧失（腹泻、呕吐等）以及大量出汗情况下，仅补充水分而未补充丧失的电解质。
特点：
①细胞外液的渗透压低于正常。
血浆Na十浓度小于130mmol/L或Cl-与HCO3-浓度之和小于120mmol/L。
②细胞外液量减少，细胞内液量增多，体重稍有减轻。
（2）水过多：
根据体液的晶体渗透压分三种类型：
高渗性（盐中毒）、等渗性（水肿）及低渗性（水中毒）水过多。
临床上水肿较为常见。
水肿时细胞外液量（主要是组织液）增多，而渗透压仍在正常范围。
一般当增加的体液量超过体重的10%以上时，可出现水肿临床表现。
水肿常见的原因：
①ADH分泌过多；②充血性心力衰竭；③肾功能障碍；④肝硬化等。
2.钠平衡紊乱：
钠平衡紊乱常伴有水平衡紊乱。
（1）低钠血症（低钠性低渗综合征）：
血浆钠浓度小于135mmol/L称为低钠血症。
血浆钠浓度是血浆渗透浓度（Posm）的主要决定因素。
Posm降低导致水向细胞内转移，进而出现细胞水肿，严重者有可能出现脑水肿和消化道紊乱。
低钠血症见于摄入少（少见）、丢失多、水绝对或相对增多。
可分为肾性和非肾性原因两大类。
1）肾性原因：
可因渗透性利尿、肾上腺功能低下以及急、慢性肾功能衰竭等引起低钠血症。
2）非肾性原因：
见于呕吐、腹泻、肠瘘、大量出汗和烧伤等疾病过程。
3）假性低钠血症：
由于血浆中一些不溶性物质（高脂蛋白血症）和可溶性物质（静脉注射高张葡萄糖或静脉滴注甘露醇）的增多，引起低钠血症。
（2）高钠血症：
血清钠浓度＞145.0mmol/L，主要见于水的摄入减少（如下丘脑损害引起的原发性高钠血症）、排水过多（尿崩症）、钠的潴留（原发性醛固酮增多症、Cushing综合征）。
3.钾平衡紊乱
（1）钾代谢：
人体全身总钾量约为50mmol/kg。
来源：
食物。
每日摄入量50～75mmol，一般膳食每日可供钾50～100mmol。
90%的钾由肠道吸收。
钾代谢的调节：
肾排钾对维持钾平衡起主要作用。
影响肾脏排钾的主要因素：
1）醛固酮；
2）其次为糖皮质激素；
3）体液酸碱平衡的改变也影响肾脏对钾的排泌，酸中毒时，尿钾增多；碱中毒时，尿钾减少。
钾的浓度与细胞外液HCO3－的浓度直接有关。
（2）钾平衡紊乱：
钾主要分布在细胞内（约占总量的98%），因此血K＋浓度并不能准确地反映体内总钾量。
血K＋浓度是指血清K＋含量。
血浆钾浓度要比血清钾浓度低约0.5mmol/L左右，因为血液凝固成血块时，血小板及其他血细胞会释放少量钾入血清，临床以测血清钾为准。
影响血钾浓度的因素：
①钾总量过多或过少；
②钾在细胞内外的移动；
③血浆的浓缩与稀释；
④当细胞内钾向细胞外大量释放或血浆明显浓缩，钾总量即使正常甚至缺钾也可能出现高血钾；
⑤体液酸碱平衡紊乱，必定会影响到钾在细胞内、外液的分布以及肾排钾量的变化。
1）低钾血症：
血清钾低于3.5mmol/L以下
①钾摄入不足：
长期进食不足（如慢性消耗性疾病）或者禁食者（如术后较长时间禁食）。
②钾丢失或排出增多：
严重腹泻、呕吐、胃肠减压和肠瘘者；长期应用肾上腺皮质激素或利尿剂时，可引起低血钾。
③细胞外钾进入细胞内：
如静脉输入过多葡萄糖，尤其是加用胰岛素时、或代谢性碱中毒时。
2）高钾血症：
血清钾高于5.5mmol/L以上
①钾输入过多：
钾溶液输入速度过快或量过大，特别是有肾功能不全、尿量减少，又输入钾溶液时易于引起高血钾。
②钾排泄障碍：
如急性肾功能衰竭。
③细胞内的钾向细胞外转移：
如大面积烧伤，组织细胞大量破坏，细胞内钾大量释放入血；
代谢性酸中毒，细胞内钾向细胞外转移，同时肾小管上皮细胞泌H＋增加，泌K＋减少，使钾潴留于体内。
（三）钾钠氯测定及方法学评价
1.样品的采集和处理
血清、肝素锂抗凝血浆、汗、粪便、尿及胃肠液均可作为测定钠钾样品。
钾测定结果明显受溶血的干扰，因为红细胞中钾比血浆钾高二十几倍，故样品严格防止溶血。
血浆钾比血清低0.1～0.7mmol/L。
全血未及时分离或冷藏均可使血钾上升。
2.方法学：
钾、钠的测定方法：
火焰光度法、离子选择电极法、冠醚法和酶法。
氯的测定方法：
离子选择电极法、硫氰酸汞比色法、硝酸汞滴定法和电量分析法（库仑滴定法）。
（1）火焰光度法：
Na＋、K＋测定可采用火焰光度法。
原理：
是一种发射光谱分析法，利用火焰中激发态原子回降至基态时发射的光谱强度进行含量分析。
该法可检测血清、尿液、脑脊液及胸腹水的Na＋和K＋，该方法属于经典的标准参考法。
优点是结果准确可靠，广为临床采用。
通常采用的定量方法有标准曲线法、标准加入法和内标准法（锂内标）。
（2）化学测定法：
Na＋和K＋的化学测定主要利用复环王冠化合物如穴冠醚或球冠醚（冠醚），均为离子载体，由于大环结构内有空穴，可选择性结合不同直径的金属离子，从而可达到测出离子浓度的目的。
Cl-的化学测定法：
采用Fe存在下，Hg（SCN）2与Cl-反应生成与Cl-等当量的SCN-，再与铁结合成Fe（SCN）的红色化合物，进行比色，定量标本中Cl-的含量。
（3）离子选择电极法（ISE法）：
原理：
是一种电化学传感器，其结构中有一个对特定离子具有选择性响应的敏感膜，将离子活度转换成
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