体液平衡紊乱及其检查.docx

1、体液平衡紊乱及其检查体液平衡紊乱及其检查体液是细胞与外界环境进行物质交换的媒介。体液的组成：水溶解于水中的物质电解质、小分子有机物和蛋白质等。电解质：指无机物与部分以离子形式存在的有机物。具有维持体液渗透压、保持体内液体正常分布的作用，参与机体重要的生理和生化过程。非电解质：葡萄糖、尿素等不能解离的物质。一、机体水及电解质平衡理论、重要电解质的检查方法、参考值及临床意义（一）体液中水、电解质分布及平衡：1.水的分布及平衡人体内含水量与年龄、性别有关，还与组织结构有关。（1）成人每日水的出入量 入量（ml/24h）出量（ml/24h）食物1000肾脏排尿1500饮水1200自肺呼出400代谢内生

2、水300皮肤蒸发500肠道排出100共计2500共计2500最低尿量：500ml/日生理需水量：1500ml/日（2）影响体液动态平衡的因素：血浆与细胞间液：主要通过血管壁血浆胶体渗透压（主要）、毛细血管通透性、毛细血管静水压。细胞间液与细胞内液：主要通过细胞膜晶体渗透压：水从低渗透压一侧流向高渗透压一侧。当细胞外液渗透压，细胞内水细胞外。当细胞外液渗透压，细胞外水细胞内。（3）水代谢平衡的调节：调节中枢在下丘脑。口渴：血浆晶体渗透压升高、血管紧张素增多、生活习惯等。抗利尿激素（ADH）：ADH增强远端肾小管对水的重吸收，减少尿量血容量上升，血渗透压下降，血压升高心房肽、肾素-醛固酮系统2.电

3、解质分布及平衡（1）电解质含量和分布：血浆、细胞间液和细胞内液中电解质的分布 血浆（mmol/L）细胞间液（mmol/L）细胞内液（mmol/L）阳离子Na14214510K44.1159Ca22.52.41Mg21140总计149.5152.5209阴离子Cl-1041173HCO3-2427.17蛋白质140.145其他7.58.4154总计149.5152.52091）各体液中主要的正、负离子不同 细胞内液细胞外液主要阳离子KNa主要阴离子HPO42-、Pr-Cl-、HCO3-细胞内外液中钠和钾浓度差别：Na-KATP酶（钠泵）的主动转动功能。电解质作用：维持细胞内外渗透压、体液的分布和

4、转移、参与酸碱平衡调节及维持神经肌肉兴奋性。钠泵将细胞内液的钠离子运转到细胞外液，将钾离子转移到细胞内液。该过程耗能。2）各体液中正、负离子总数相等（即阴阳离子平衡）NaHCO3Cl12（10）mmol/L3）各体液中蛋白质的含量不同：细胞内液血浆组织间液（对维持胶体渗透压有重要作用）4）各体液渗透压相同：摩尔渗量为294296mOsm/L理论渗透压为756760kPa（2）电解质与血浆晶体渗透压（mmol/L）：血浆晶体渗透压2（NaK）葡萄糖尿素（3）阴离子隙（AG）：是指细胞外液中所测的阳离子总数和阴离子总数之差。AG（NaK）（ClHCO3）因为血清K较低且恒定，故公式可简化为：AGN

5、a（ClHCO3）参考值：816mmol/L，平均12mmol/LAG升高，多见于代谢性酸中毒。原因为：1）氮质血症，磷酸盐和硫酸盐潴留（菌血症、烧伤等组织大量破坏，蛋白质分解）。2）乳酸堆积（缺氧）。3）酮体堆积（饥饿、糖尿病）。（4）钠代谢的调节：主要通过肾脏。“多吃多排、少吃少排、不吃不排”。球-管平衡肾素-血管紧张素-醛固酮系统：是调控水盐代谢的主要因素。醛固酮作用于肾小管重吸收钠并排出钾和氢。“排钾保钠”其他激素：抗利尿激素、糖皮质激素、甲状腺素、甲状旁腺素和心钠素等。（5）钾代谢的调节：主要通过肾脏。“多入多出、少入少出、不入也出”。1）影响肾脏排钾：醛固酮（潴钠排钾）糖皮质激素2

6、）影响钾在细胞内外转移的因素：生理性：Na-KATP酶、儿茶酚胺、胰岛素、血糖浓度、剧烈运动等。病理性：血pH、高渗状态、组织破坏、生长过快等。（二）水、电解质平衡紊乱1.水平衡紊乱：表现为总体水过少或过多或总体水变化不大，但水分布有明显差异。水平衡紊乱往往伴随有体液中电解质的改变及渗透压的变化。（1）脱水：人体体液丢失造成细胞外液的减少，称为脱水。脱水因血浆钠浓度变化与否，又可将脱水分为高渗性、等渗性和低渗性脱水。1）高渗性脱水：失水失电解质原因：多见于饮水不足，如高温作业大量出汗，或非显性失水持续进行从而使水排出量增多。特点：体液电解质浓度增加，渗透压升高：血浆Na浓度大于150mmol/

7、L或Cl-与HCO3-浓度之和大于140mmol/L；细胞外液量减少；细胞内水向细胞外液转移，造成细胞内液明显减少。2）等渗性脱水：失水失盐原因：常见于呕吐和腹泻等丧失消化液等情况特点：体液电解质浓度改变不大，渗透压保持正常：血浆Na浓度为130150mmol/L或Cl-与HCO3-浓度之和为120140mmol/L。细胞外液量减少，细胞内液量正常。细胞外液量减少可导致血容量不足，血压下降、外周血液循环障碍等。3）低渗性脱水：失盐失水原因：丢失体液时，只补充水而不补充电解质造成，如胃肠道消化液的丧失（腹泻、呕吐等）以及大量出汗情况下，仅补充水分而未补充丧失的电解质。特点：细胞外液的渗透压低于正

8、常。血浆Na十浓度小于130mmol/L或Cl-与HCO3-浓度之和小于120mmol/L。细胞外液量减少，细胞内液量增多，体重稍有减轻。（2）水过多：根据体液的晶体渗透压分三种类型：高渗性（盐中毒）、等渗性（水肿）及低渗性（水中毒）水过多。临床上水肿较为常见。水肿时细胞外液量（主要是组织液）增多，而渗透压仍在正常范围。一般当增加的体液量超过体重的10%以上时，可出现水肿临床表现。水肿常见的原因：ADH分泌过多；充血性心力衰竭；肾功能障碍；肝硬化等。2.钠平衡紊乱：钠平衡紊乱常伴有水平衡紊乱。（1）低钠血症（低钠性低渗综合征）：血浆钠浓度小于135mmol/L称为低钠血症。血浆钠浓度是血浆渗透

9、浓度（Posm）的主要决定因素。Posm降低导致水向细胞内转移，进而出现细胞水肿，严重者有可能出现脑水肿和消化道紊乱。低钠血症见于摄入少（少见）、丢失多、水绝对或相对增多。可分为肾性和非肾性原因两大类。1）肾性原因：可因渗透性利尿、肾上腺功能低下以及急、慢性肾功能衰竭等引起低钠血症。2）非肾性原因：见于呕吐、腹泻、肠瘘、大量出汗和烧伤等疾病过程。3）假性低钠血症：由于血浆中一些不溶性物质（高脂蛋白血症）和可溶性物质（静脉注射高张葡萄糖或静脉滴注甘露醇）的增多，引起低钠血症。（2）高钠血症：血清钠浓度145.0mmol/L，主要见于水的摄入减少（如下丘脑损害引起的原发性高钠血症）、排水过多（尿崩

10、症）、钠的潴留（原发性醛固酮增多症、Cushing综合征）。3.钾平衡紊乱（1）钾代谢：人体全身总钾量约为50mmol/kg。来源：食物。每日摄入量5075mmol，一般膳食每日可供钾50100mmol。90%的钾由肠道吸收。钾代谢的调节：肾排钾对维持钾平衡起主要作用。影响肾脏排钾的主要因素：1）醛固酮；2）其次为糖皮质激素；3）体液酸碱平衡的改变也影响肾脏对钾的排泌，酸中毒时，尿钾增多；碱中毒时，尿钾减少。钾的浓度与细胞外液HCO3的浓度直接有关。（2）钾平衡紊乱：钾主要分布在细胞内（约占总量的98%），因此血K浓度并不能准确地反映体内总钾量。血K浓度是指血清K含量。血浆钾浓度要比血清钾浓度

11、低约0.5mmol/L左右，因为血液凝固成血块时，血小板及其他血细胞会释放少量钾入血清，临床以测血清钾为准。影响血钾浓度的因素：钾总量过多或过少；钾在细胞内外的移动；血浆的浓缩与稀释；当细胞内钾向细胞外大量释放或血浆明显浓缩，钾总量即使正常甚至缺钾也可能出现高血钾；体液酸碱平衡紊乱，必定会影响到钾在细胞内、外液的分布以及肾排钾量的变化。1）低钾血症：血清钾低于3.5mmol/L以下钾摄入不足：长期进食不足（如慢性消耗性疾病）或者禁食者（如术后较长时间禁食）。钾丢失或排出增多：严重腹泻、呕吐、胃肠减压和肠瘘者；长期应用肾上腺皮质激素或利尿剂时，可引起低血钾。细胞外钾进入细胞内：如静脉输入过多葡萄

12、糖，尤其是加用胰岛素时、或代谢性碱中毒时。2）高钾血症：血清钾高于5.5mmol/L以上钾输入过多：钾溶液输入速度过快或量过大，特别是有肾功能不全、尿量减少，又输入钾溶液时易于引起高血钾。钾排泄障碍：如急性肾功能衰竭。细胞内的钾向细胞外转移：如大面积烧伤，组织细胞大量破坏，细胞内钾大量释放入血；代谢性酸中毒，细胞内钾向细胞外转移，同时肾小管上皮细胞泌H增加，泌K减少，使钾潴留于体内。（三）钾钠氯测定及方法学评价1.样品的采集和处理血清、肝素锂抗凝血浆、汗、粪便、尿及胃肠液均可作为测定钠钾样品。钾测定结果明显受溶血的干扰，因为红细胞中钾比血浆钾高二十几倍，故样品严格防止溶血。血浆钾比血清低0.1

13、0.7mmol/L。全血未及时分离或冷藏均可使血钾上升。2.方法学：钾、钠的测定方法：火焰光度法、离子选择电极法、冠醚法和酶法。氯的测定方法：离子选择电极法、硫氰酸汞比色法、硝酸汞滴定法和电量分析法（库仑滴定法）。（1）火焰光度法：Na、K测定可采用火焰光度法。原理：是一种发射光谱分析法，利用火焰中激发态原子回降至基态时发射的光谱强度进行含量分析。该法可检测血清、尿液、脑脊液及胸腹水的Na和K，该方法属于经典的标准参考法。优点是结果准确可靠，广为临床采用。通常采用的定量方法有标准曲线法、标准加入法和内标准法（锂内标）。（2）化学测定法：Na和K的化学测定主要利用复环王冠化合物如穴冠醚或球冠醚（冠醚），均为离子载体，由于大环结构内有空穴，可选择性结合不同直径的金属离子，从而可达到测出离子浓度的目的。Cl-的化学测定法：采用Fe存在下，Hg（SCN）2与Cl-反应生成与Cl-等当量的SCN-，再与铁结合成Fe（SCN）的红色化合物，进行比色，定量标本中Cl-的含量。（3）离子选择电极法（ISE法）：原理：是一种电化学传感器，其结构中有一个对特定离子具有选择性响应的敏感膜，将离子活度转换成