四川省临床基因扩增审核申请书Word文档格式.docx

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5．与本技术相关的管理制度和质量保障措施

6．与本技术相关的《知情同意书》模板

7．开展本技术的风险评估与应急预案

8．相关的临床试验研究报告

一、医疗机构基本情况

名称

性质

综合性医院专科医院其它：

医院等级

　　级　　等其它：

单位地址

邮政编码

联系电话

医疗机构负责人

技术联系人

电子邮箱

传真

总占地面积

床位数

在编人员

相

应

诊

疗

科

目

登

记

情

况

室

设

置

二、主要技术人员情况

1.技术人员总体情况

职称

总计人数

卫生技术人员

其他

医师

护理人员

技术人员

正高级职称

副高级职称

中级职称

初级职称

合计

高级职称

学历

学位

博士

硕士

学士/本科

专科

主

要

人

员

姓名

性别

出生年月

学历、学位

职务、职称

专业

从事本

专业时间

简历

年月至年月

何地何单位

技术职务

职务

职称晋升情况

时间

普升单位

晋何职称

论

文

发

表

论文题目

杂志名称

发表

时间

2.技术负责人简况（1-3人；

超过1人，可复印本表填写，插于本表后面并分别以A、B或A、B、C标记即可。

）

专业

专长

执业医师资格证书编号

三、专用设备、设施及工作基础

场

所

总面积平方米；

其中病原微生物分子实验室平方米

1称试剂准备区；

平方米。

②名称样本制备区；

③名称扩增区；

④名称产物分析区；

⑤名称其他功能区域；

平方米

（超出部分请以③④⑤序号排列在后面）

备

必备设备

名称

型号及产地

台数

1

2

应有设备

5

4

相关诊疗技术

综

合

技

术

已开展技术（外送）

开展时间

工作量（例/年）

四、相关辅助设施情况

其它相关科室

检验科

工作用房

面积平方米

卫生标准类

设备条件（主要相关设备）

参与技术相关人员（１—３人）

姓名

出生年月

学历学位

职务职称

专业

从事专业年限

参与本技术例数

五、开展本技术的目的、意义和实施方案

1．目的和意义

2.方案：

六、真实性声明

本人承诺所提供的资料真实，愿意承担全部法律责任。

技术负责人：

科室负责人：

法定代表人：

单位公章

2020年月日

县（区）卫生健康行政部门初审意见

负责人（签字）：

公章

年月日

市级卫生健康行政部门意见

年月日

备注