1、5与本技术相关的管理制度和质量保障措施6与本技术相关的知情同意书模板7开展本技术的风险评估与应急预案8相关的临床试验研究报告一、医疗机构基本情况名称性质综合性医院 专科医院 其它：医院等级 级 等 其它：单位地址邮政编码联系电话医疗机构负责人技术联系人电子邮箱传真总占地面积床位数在编人员相应诊疗科目登记情况室设置二、 主要技术人员情况1. 技术人员总体情况职称总计人数卫生技术人员其他医师护理人员技术人员正高级职称副高级职称中级职称初级职称合计高级职称学历学位博士硕士学士/本科专科主要人员姓名性别出生年月学历、学位职务、职称专 业从事本专业时间简历年 月至 年 月何地何单位技术职务职务职称晋升情
2、况时 间普升单位晋 何 职 称论文发表论 文 题 目杂志名称发表时间2. 技术负责人简况（1-3人；超过1人，可复印本表填写，插于本表后面并分别以A、B或A、B、C标记即可。）专业专长执业医师资格证书编号三、专用设备、设施及工作基础场所总面积 平方米；其中病原微生物分子实验室 平方米1称 试剂准备区 ； 平方米。名称 样本制备区 ；名称 扩增区 ；名称 产物分析区 ；名称 其他功能区域 ； 平方米（超出部分请以序号排列在后面）备必备设备名 称型号及产地台 数12应有设备54相关诊疗技术综合技术已开展技术（外送）开展时间工作量（例/年）四、相关辅助设施情况其它相关科室检验科工作用房面积 平方米卫生标准 类设备条件（主要相关设备）参与技术相关人员（人）姓 名出生 年月学历学位职务 职称 专 业从事专业年限参与本技术例数五、开展本技术的目的、意义和实施方案1 目的和意义2. 方案：六、真实性声明本人承诺所提供的资料真实，愿意承担全部法律责任。技术负责人： 科室负责人： 法定代表人： 单位公章 2020 年 月 日县（区）卫生健康行政部门初审意见负责人（签字）： 公 章 年 月 日市级卫生健康行政部门意见 年 月 日备注
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