急诊留观制度_精品文档Word文档下载推荐.doc

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3、保持病房整洁、舒适、肃静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。

4、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次。

5、医务人员必须穿戴工作服帽，着装整洁，必要时戴口罩。

病房内不准吸烟。

6、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，定期清点。

如有遗失，及时查明原因，按规定处理。

7、医师查房时不接私人电话，病人不得离开病房。

8、各级医护人员必须服从科主任和护士长管理，严格遵守留观室各项规章制度和管理要求。

9、各级医护人员必须积极参加科室业务学习及技能培训，达到各级职务人员岗位技术要求

1、不符合住院条件，但根据病情尚需急诊观察的患者，可留观察室进行观察。

留观时间三级医院一般不超过48小时，二级医院不超过72小时。

2、急诊值班医师和护士应当根据病情严密观察、治疗。

凡收入观察室的患者，必须开好医嘱，按格式规定及时书写病历，随时记录病情（包括、检验、影像）及时处理经过，必要时及时请相关专业会诊。

3、急诊值班医师早晚各查房一次，重病随时查房。

主治医师每日查房一次，及时修订诊疗计划，指出重点工作。

4、急诊室值班护士随时主动巡视患者，按时进行诊疗护理并及时记录、反映情况。

5、急诊值班医护人员对观察床患者，要按时详细认真地进行交接班工作，必要情况书写记录。

急诊留观流程

门（急）诊医师接诊

按病情需要留观者：

医师开具留观通知书

病人到收费处办理留观手续

病人持门（急）诊病历、检查报告单和留观通知书到门（急）诊护士站

护士接待并安排床位

护士按医嘱配制药品为患者治疗

护士遵医嘱让患者服药和告知注意事项

护士要注意每个留观病人的病情变化，随时告知医师处理

继续密切观察、记录

１、住院病员应遵守住院规则，听从医护人员的指导，与医护人员密切合作，服从治疗和护理，安心休养。

２、住院病员应遵守病房作息时间，经常保持病室内外环境整洁与安静，不随地吐痰，不在室内吸烟和喧哗。

3、住院病员不得自行邀请院外医师诊治，不得要求不必要的治疗或指名要药；

也不得随意到院外购药服用。

4、住院病员未经许可不得进入诊疗场所；

不得翻阅病案及其他有关医疗记录。

5、住院病员不得随意外出或在院外住宿，如有特殊情况经医师批准后，方可离开。

6、住院病员应爱护公共财物，如有损坏按价赔偿。

7、住院病员可以携带必需之生活用品，其他物品不得带入。

贵重财物自行保管，严防遗失。

8、为了避免交叉感染病员不得乱串病房或自行调换床位。

9、住院病员可随时对医院工作提供意见，帮助医院改进工作。

10、病员如有不遵守院规或违反纪律者，院方应给予劝阻教育，必要时应通知原工作单位或请有关部门处理

四、急诊留观室病人安全管理制度

1、护理人员应全面了解病人病情，及早发现潜在的不安全隐患并采取积极有效的防范措施。

2、严格执行各项查对制度，每日核对医嘱，发现疑问立即向有关人员反馈。

未经核对的医嘱不得执行，一旦医嘱执行有误，不得隐瞒，立即通知医师并采取补救措施。

原则上不执行口头医嘱，紧急情况执行抢救口头医嘱时，护士必须复述并保留药物空瓶，以便抢救完毕后核对。

3、加强对昏迷及意识不清病人的管理，24小时内必须有专人陪护，躁动不安者应使用床档或四肢约束带约束，以防坠床等意外事件的发生。

4、对有精神症状的患者应放在单人房间，房间内不得有锐器等危险物品，以防自杀或伤及他人。

5、有自杀倾向的患者应通知家属、值班医生、护士长并做好记录，加强心理护理、严格床头交接及巡视制度，实施24小时监护。

6、严格执行护理分级管理的相关制度，按时巡视病房。

7、严格遵守毒麻药物管理制度，杜绝不安全隐患。

8、加强消防安全管理及消防知识的宣传，责任落实到人，随时查除不安全隐患，所有工作有员必须掌握消防应急事件的处理。

9、保持地面清洁干燥，必要时放置“防滑警示”，以防病人摔伤。

10、加强急救物品、药品、器械、设备的管理，时时处于应急状态，以确保急救措施的顺利实施。

1、住院患者所患疾病，涉及其他专业科室范围，应当邀请有关科室会诊。

被邀科室前来会诊并同意转科后，主管医师应向医疗组长、科主任汇报，同意后方可办理转科手续。

2、主管医师应向转入科室联系床位及确定转出时间。

3、主管医师要仔细检查，完善患者在本科住院阶段中的所有诊疗工作，按规定书写转出记录，开具转科医嘱。

4、主管医师应向患者、家属交待病情，将本科的诊断以及治疗情况概要地说明，并着重说明转科的原因、目的和必要。

解除患者的顾虑，使其能安心地转入新的科室，接受治疗。

5、转出病区时，由本病区工作人员陪送到转入科室病区，并向转入科室病区值班医护人员交接，保证治疗的延续性。

6、转入科室病区医护人员应及时诊查患者、下达医嘱并书写转入记录。

1、住院患者在住院期间由有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。

2、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案,保证医疗质量和患者安全。

3、患者病情评估的范围是所有住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者。

4、应在规定的时限内完成对患者的评估。

5、执行患者病情评估人员的职责

（1）在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。

（2）随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。

（3）在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。

（4）评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，必要时取得其知情签字。

（5）积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量。

6、医师对患者病情评估

（1）医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。

（2）按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等书写。

新入院患者还应在入院24小时内填写《患者病情评估表》。

（3）手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照《手术风险评估制度》进行术前评估。

（4）患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科内应组织再次评估。

必要时申请全院会诊，进行集体评估。

（5）住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。

（6）患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。

（7）对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：

患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。

7、护理对患者的病情评估

（一）初次评估：

1、责任护士在患者入院后2小时内完成初次评估并记录，主要内容包括：

①生理状态；

②心理状态；

③费用支付及经济状况；

④营养状况；

⑤自理能力和活动耐受力；

⑥患者安全；

⑦家庭支持；

⑧教育需求；

⑨疼痛和症状管理；

⑩出院后照顾者和居住情况。

2、鼓励患者/家属参与治疗护理计划的制定和实施，并提供必要的教育及帮助。

（二）再次评估

1、护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术后三天内患者进行评估、记录，主要内容：

①按医嘱定期测量生命体征；

②生理状态；

③心理状态；

⑩治疗依从性。

2．在下列情况下，需对患者及时评估及记录；

评估重点内容按医嘱及病情需要决定。

①判断患者对药物、治疗及护理的反应；

②病情变化；

③创伤性检查；

④镇静/麻醉前后。

3．鼓励患者/家属参与治疗护理计划的制定和实施，并提供必要的教育及帮助。